白人女性の乳がんの年齢分布は中国人女性とは大きく異なり.前者では発症年齢が50歳未満が約25％.40歳未満が約6％となっています。 一方.2005年の中国瀋陽の統計では.患者の約51％が50歳未満.11％が40歳未満であった。 また.中国では欧米に比べて若年・中年層の乳がん患者の割合が著しく多いという情報も多くあります。 この20年間.文化的.教育的.職業的な要因から.30歳以上の女性の妊娠・出産が世界的に増加する傾向にあります。 米国では.30歳以上の初産婦の割合は.1990年代前半の4％から現在では21％に増加しています。 海外のデータによると.40歳未満の乳がん患者の50％が診断時に将来の妊孕性に不安を感じ.化学療法などの治療による不妊を心配し.乳がん治療後に妊孕性の回復を希望する患者がかなりの割合で存在することが分かっています。 そこで.米国臨床腫瘍学会は2006年から.このような患者さんに対しては.乳がん専門医が患者さんの希望を取り入れ.関連する知識や考え方を紹介し.産婦人科や生殖を専門とする医師を紹介して.生殖機能を最大限に温存し.乳がん治療後の患者さんの子どもを持ちたいという希望やQOLの向上・改善を可能な限りかなえるための方策・方法を共同で設計・採用すべきことを推奨しています。 1.乳がん治療後の妊娠が再発転移の生存率に影響を与えるというエビデンスはありますか？ これまで.乳がん後の妊娠は病気の回復に不利に働くと考えられていました。 当時は.妊娠すると卵巣のエストロゲンやプロゲステロンの刺激に組織がさらされるため.乳がん患者には妊娠しないようにとの見解があった。 しかし.現代のエビデンスに基づく医学では.乳がん後の妊娠は再発のリスクを高めず.むしろ予防的な効果をもたらす可能性があることが示されています。 いくつかの症例対照レトロスペクティブ研究において.同じ年齢.病期で比較した場合.妊娠しているグループの方が.妊娠していないグループよりも全生存期間が長いことが示された。 そのような14の研究をプールしたメタアナリシスでは.乳がん後に妊娠した1244人の患者さんは.妊娠しなかった18,145人の患者さんと比較して.妊娠したグループの死亡リスクが41%低いことがわかりました。 その理由のひとつは.試験の対象となる患者さんの選定に「バイアス」がかかっていた可能性があると考えられています。 これは.乳がん後に妊娠した女性は「比較的健康な母体」であるため.予後が良いからです。 試験管内で.妊娠状態の高濃度のエストロゲンとプロゲステロンが内分泌反応性の乳がん細胞の死滅を誘導することが.いくつかの実験的研究で明らかにされています。 また.胎児性抗原仮説では.妊娠中に母体の免疫系が活性化され.乳がん細胞と戦うように刺激されると考えられています。 妊娠が乳癌に与える真の影響は.厳密にデザインされた前向き研究のデータによって説明される必要があります。 最近では.乳がん後の妊娠は再発のリスクを高めないというエビデンスも増えてきましたが.実際に乳がん後に妊娠・出産する女性は3～15％と多くはないことが研究により分かっています。 その理由としては.治療による不妊.再発への不安.カウンセリングの不足.子供を作らないという患者自身の選択などが考えられます。 そのため.子どもを持つことを希望する乳がん患者に対して.健全な医療カウンセリングと心理社会的支援を提供することが不可欠です。 乳がんの術後補助療法は.卵巣機能を低下させるか？ 卵巣の機能は35歳前後から加速度的に低下し始めます。 思春期には30万個あった卵胞が.35歳にはわずか2万5千個にまで減少してしまう。 化学療法は.卵巣機能および生殖機能に明らかに悪影響を及ぼします。 これは主に.化学療法が一過性または永久的な無月経を引き起こす可能性があることに起因します。 卵巣に対して最も毒性の強い化学療法剤はシクロホスファミドであり.無月経と患者の年齢には高い相関があり.30歳以下ではほとんど無月経は見られず.30-35歳では10％以下である。 40歳以上の患者さんでは.30〜80％.あるいは90％の患者さんで無月経が起こります。 若い乳がん患者は.化学療法終了後6-12ヶ月で月経を再開する傾向があります。 これは.発育中の卵胞が化学療法剤によって破壊され.基底の卵胞プールから新しい卵胞が成長するのに時間がかかるからです。 タモキシフェンの卵巣機能への影響については.結論が出ていません。 放射線治療は卵巣への毒性が少なく.放射線治療中に骨盤内に到達する放射線はごくわずかです。 3.アジュバント療法は胎児に影響を及ぼしますか？ 乳がんの化学療法薬に催奇形性があるかどうかは.患者さんにとって大きな関心事です。 乳がん治療後の妊娠中に生まれた赤ちゃんの健康状態に関する研究はほとんどありません。 全体として.次世代の健康状態は.一般的な人々と比べてもリスクは高くありません。 しかし.乳がん共同研究グループが乳がん後の妊娠5,752例を対象に行った調査では.中絶率が20％から44％と高く.乳がん後の妊娠の安全性に対する患者や医師の懸念が反映されていると考えられる。 卵巣癌の補助化学療法後の妊娠・出産について.中国で報告された最近の2つの臨床研究をレビューします。40人以上の患者さんが健康な赤ちゃんを産み.異常が見つかって妊娠中期に誘発されたのは1例だけでした。 4.生殖能力を守るためには.どのような方法が考えられますか？ 最も効果的で実現可能な方法は.胚の凍結保存です。 これは.化学療法を2-3週間遅らせるというものです。 通常.全身化学療法は乳がんの手術後2～3週間で開始することができます。 しかし.薬で卵巣を刺激し.卵子を得るまでには通常2～3週間かかります。 そのため.化学療法の遅れを避けるために.乳がん手術前または手術直後に不妊治療専門医に紹介することが重要です。 これは事実上.「体外受精」技術の利用である。 体外受精により.世界で400万人の赤ちゃんが誕生しています。 乳がんの全身治療が終了したら.胚を子宮に移植して妊娠を成立させます。 わが国では.すでにパートナーがいる30歳以上の患者さんに適していると思います。 パートナーのいない方は.精子バンクから精子を借りて体外受精を行い.その後胚を凍結する方法が海外では推奨されています。 また.卵子や卵巣組織の凍結だけを検討することも可能です。 しかし.これらはまだ実験的な技術であり.前者は500件以上.後者は100件以上の出産成功例が報告されている。 また.国内でもいくつかの大規模な不妊治療センターで.この分野の試みが行われています。 化学療法による卵巣機能障害は.GnRHのアナログ製剤で軽減できますか？ GnRHはゴナドトロピン放出ホルモンの一種で.視床下部から分泌され.下垂体に作用する。 このホルモンの類似体で.臨床的に使用されているものは3つあります。 乳がん患者に使用すると.無月経を引き起こし.中止後に月経が再開するため.薬で「卵巣を摘出した」ような状態になります。 化学療法中にこれらの薬剤を使用することで.卵巣を保護することができるかどうかについては.以前から研究が進められていました。 最近では.イタリアの学会がJAMA（Journal of American Medical Association）2011年7月号で.GnRHアナログの使用により乳がん化学療法による無月経の割合が有意に減少することを示す多施設共同臨床試験を発表しています。 したがって.この回答の最新の知見は.肯定的な方向に進んでいます。 また.中国の乳がんセンターでは.卵巣機能を守るために.若い乳がん患者にGnRHアナログを化学療法に併用するところが増えてきています。 6.乳がん後の妊娠はいつまで待てばよいのでしょうか？ 再発リスクの低い患者さんについては.2年以内に妊娠・出産しても予後には影響がないようです。 しかし.乳がん治療後2年を経過すると.再発の高いリスクは過ぎているため.妊娠しても安全であるという考え方の方が広く浸透しています。 化学療法終了後6ヶ月.内分泌療法終了後3〜6ヶ月は妊娠した方が安全です。 7.乳がん後.母乳育児はできますか？ 母乳育児は.今日.好まれ.推奨されている授乳方法です。 しかし.乳がん後の患者における母乳育児と非母乳育児に関する比較研究は不足しています。 乳がん後の患者さんの30％は.予後に影響を与えずにうまく授乳できる.というデータもあります。 また.乳がん後の患者さんにとって.母乳育児の実用性は課題となっています。 例えば.片乳での授乳の妥当性ですが.ほとんどの調査で母親の母乳育児へのモチベーションが高いことが分かっています。 乳房温存後に乳房放射線治療を受けた患者さんは.ご自身の母乳育児の成功率が高いと報告されていることが分かっています。 医師は.この段階で患者さんの授乳を思いとどまらせるのではなく.むしろ母乳を介して赤ちゃんに影響を与える可能性があるため.薬を無差別に使用しないように警告する必要があります。 若年乳がん患者の治療において.患者.家族.疾患の複合的なニーズや配慮を個別に対応させることは.乳がん専門医の課題である。 また.多職種連携もますます重要になってきています。 上記に示した考え方は.過去のレトロスペクティブな研究から導き出されたものであり.データが完全でない可能性があります。 また.本試験ではホルモン受容体陽性と陰性の患者を分けてコホートしていません。 乳がん後の妊娠の安全性については.明確な答えがないのが現状です。 この疑問に答えるべく.国際乳癌共同研究グループは前向き臨床研究を行っています。 中国では若年乳がん患者の割合が高く.近い将来.若年乳がん患者の多くが女子のみになる可能性があるため.乳がん後の妊孕性の問題は早期に研究し.より注意を払うべきだと考えています。