エンテカビル（ETV）は現在，B型慢性活動性肝炎の治療薬として選択される薬剤の1つである。多くの患者さんが様々なルートからこの薬剤のことを知り，外来診療ではこの薬剤の治療効果や安全性について相談に来る患者さんにしばしば遭遇する。 ここでは，参考のためにこの薬剤に関する基本的な情報と患者さんが気になる点について簡単に説明する。中国寧波第二病院肝臓病科の袁剛氏 1. B型慢性活動性肝炎の治療におけるETVのメカニズムについて教えてください。 回答：周知のように.B型慢性活動性肝炎は.B型慢性肝炎患者の体内に多数の複製可能なB型肝炎ウイルスが存在することによって引き起こされます。 B型慢性肝炎の自然経過には.免疫寛容期.免疫活性化期.不活性期の3つの段階があります。 簡単に言えば.免疫寛容期は外来診療の若い患者の一般的なカテゴリーで.彼らはしばしばB型肝炎ウイルスの数が多いが.彼らの肝機能は常に正常であり.このタイプの患者は.体の免疫寛容のために比較的バランスのとれた状態にあり.自動的に体内に既に存在するウイルスを排除しないので.この時点で抗ウイルス治療を行うべきではありません（肝臓超音波検査または肝臓穿刺は.肝臓がG2以上の炎症.または重度の肝線維症.さらには肝硬変を持っていることを示唆しない限り）。 肝線維症や肝硬変である可能性もある）。 私の臨床では.何らかの事情でこの時期にヌクレオシド・アナログ（ETVを含む）療法を行った患者さんに出くわしますが.治療効果は薬剤の使用という観点からは満足できるものではありませんが.ウイルスのリバウンドによる薬剤の自己停止が重症肝炎の発症につながるため.まさにスズメバチの巣をかき回すようなもので.損をすることはありません。 免疫活性化期は.様々な要因によるB型肝炎ウイルスの身体自身のクリアランスを指します（主に20〜45歳の患者に発生する）.患者は.単に身体が一定の抗B型肝炎ウイルス能力を産生したと理解することができ.体内のB型肝炎ウイルスの存在をクリアするためにイニシアチブを取り始めたが.B型肝炎ウイルスのこの積極的なクリアランスのために不完全であり.患者自身の免疫系に依存して.完全にB型肝炎ウイルスの身体をクリアすることはできません。 体内からB型肝炎ウイルスを完全に除去する！ 今がB型肝炎ウイルスをコントロールする最良の時です。つまり.強力な抗ウイルス薬であるETVを使って.B型肝炎ウイルスの複製に必要な原料に「なりすまし」.B型肝炎ウイルスの複製連鎖に埋め込み.背後の原料が結合し続けられないようにして.B型肝炎ウイルスの複製を終了させることができます。 最終的に.患者の体内のB型肝炎ウイルスの数は急激に減少し.体の免疫がB型肝炎ウイルスを完全に抑制し.臨床的治癒の目標を達成するチャンスを得ることができます（その多くは約5年かかります）。 もしかしたら患者さんは.非活動期はどうなのかと聞かれるかもしれません。 HBe抗原陰性.抗HBe抗体陽性.HBVDNA検出不能（PCR法）または検出下限値以下.ALT/AST正常.肝組織学的に明らかな炎症なし.といった状態です。 つまり.本物の「小三重陽性」になっているのである（「小三重陽性」の中にはB型肝炎ウイルス数が多い患者もいるが.これは実際にはB型肝炎ウイルスの変異によるもので.偽の「小三重陽性」である）！ 以上のように.非活動期はB型慢性肝炎の自然経過の第3期ですが.残念ながらB型慢性肝炎患者のほとんどが第3期に到達できるわけではなく.抗B型肝炎ウイルス薬の助けを必要とすることが多いのです。 ほとんどの患者は第1期.第2期を何度も繰り返し.肝臓の炎症を繰り返し.最終的には肝線維化.肝硬変となり.重症の場合は肝不全.原発性肝細胞がんとなります。 2.B型慢性肝炎に対するETVの安全性は？ A: ETVは現在CHB治療の第一選択薬であり.臨床応用における安全性は良好です。 ETVは2005年に上市されましたが.動物実験でヒト投与量の40倍を投与したところ.雌雄マウスの肺腫瘍の発生率が増加したため.慎重派の私は初期段階ではあえて使用しませんでした。 マウスでは.まず肺細胞の過形成が観察され.次いで肺腫瘍が観察されたが.ラット.イヌ.サルに投与した場合には肺細胞の過形成は観察されなかったことから.マウスに発生した肺腫瘍はマウスにのみ発生する種特異的なものである可能性が示唆された。 また.ヒトの体重に対する投与量は約48,000倍である。 ETVはCHBの初期治療に理想的な薬剤ですか？ A: ETVはCHBの初期治療薬として理想的な薬剤の一つで.特にウイルス量が多く.肝疾患が進行している場合に有効です。3.アデホビルとラミブジンによる治療が無効なB型慢性肝炎にETVは使用できますか？ A: ETVは現在の難治性B型慢性肝炎治療の中心的薬剤のひとつです。ETVとADVの併用は難治性CHBに対する選択肢のひとつです。4.ETVは原発性肝癌を予防し.重篤な肝疾患の死亡率を下げることができますか？ A：最近のエビデンスに基づく医療によれば.原発性肝癌の予防効果や重篤な肝疾患の死亡率の低下効果については.さらに観察する必要がある。5.HBVDNAを抑制する効果があるので.ETVを中止することは適切か？ 限定的なレジメンが治療成績に与える影響は？ A:現在.ヨーロッパのB型慢性肝炎の予防と治療のガイドラインは非常に徹底しており.血清B型肝炎HBVDNAの消失だけでなく.B型肝炎表面抗原が陰性であることが薬剤中止の条件となっていますので.血清B型肝炎HBVDNAの消失は薬剤中止の指標ではなく.B型肝炎E抗原とB型肝炎ウイルス表面抗原の定期的な検出が必要です。 個人的な経験では.もし「三重陽性」の慢性B型肝炎患者であれば.E抗原が陰性に転じ.E抗体が陽性に転じ.表面抗原価が100以下であれば.薬剤の中止を検討することができ.もし「偽三重陽性」の慢性B型肝炎患者であれば.表面抗原価が10以下であれば.薬剤の中止を検討することができ.これはあくまでも薬剤の目的のためです。 偽小三重陽性」慢性B型肝炎患者の場合.表面抗原価が10未満であり.薬剤の中止を検討することができます。 限定された治療経過が転帰に及ぼす影響はまだ十分に解明されていませんが.私自身は少なくともETVを5年以上内服し.最終的にはE抗原が陰性に転じたかどうか.E抗体が陽性に転じたかどうか（トリプルトリプルの場合のみ.「偽小トリプル」自体はすでにそうなっているため）と表面抗原価を参考に.薬剤を中止するかどうかを検討することを勧めています。現在.さまざまな大規模臨床研究によって.長期間の治療経過が患者にとって有益であり.患者の転帰も良くなることが示唆されているからです。 6.ETVはすべてのB型肝炎患者に有効ですか？ A: ETVは万能の抗ウイルス薬ではなく.治療にはやはり個別化（病態.集団）が必要です。 もしラミブジン耐性の患者がエンテカビルを使用するのに適さない場合.ETVの長期投与には費用がかかること.現在の国情ではすべての患者に服用させることは不可能であること.国内の専門家はヌクレオシド類似体併用療法の最適化を提唱しているが.まだ一定の価値があること.などである。 7.ETV耐性が発生した場合.どうすべきでしょうか？ A：生物圏の法則によれば.抑圧のあるところには耐性があり.どのような抗生物質でも長期間の使用は最終的に病原菌の耐性をもたらすとされていますが.これは自然淘汰の法則であり.疑う余地はありません！ エンテカビルにも耐性があるわけだが.現在ではヌクレオシド類似体の中で耐性率が最も低い薬剤であり.4年間の耐性率はわずか0.4％である。 耐性が生じた場合は.長期抗ウイルス療法や抗ウイルス薬の併用療法が必要となる。 耐性になりやすい他のヌクレオシドアナログ（例えば.ラミブジン.テルビブジン）を最初に選択し.その後にETVを使用した場合.耐性率が大幅に上昇するため.最初はETV抗ウイルス療法を選択し.耐性率を最小限に抑えることが最善である！ 現時点では.ETVを使用することは推奨されず.元の治療の上にアデフォビルを追加することが推奨されます。8.5年以上治療を受けていて.言われたように薬剤を中止する基準を満たすことができない場合はどうすればよいですか？ A：治療レジメンは完璧ではなく.常に「トリプル陽性」であったり.表面抗原価が高いなど.治療目標に達しない患者が少なからずいることは事実であり.現在.長時間作用型インターフェロン療法を併用したり.順番に行うことが解決策として提案されていますが.ETVとIFN/PEGIFNを併用することの有効性と安全性を評価する必要があります。 有効性と安全性はさらに評価される必要がありますが.将来的に利用可能な選択肢の1つになることが期待されます。 結局のところ.医師としては.B型慢性肝炎が大規模に完治することはあり得ませんので.大多数の患者さんには.この病気を克服する自信を確立していただき.医学の進歩とともに.B型慢性肝炎はいずれ歴史の塵になると信じています！ あなたは信じますか？ 私は信じます。