乳がんの根治手術は.現在でも乳腺腫瘍治療の中心的な手術ですが.その侵襲が大きく広範囲に及ぶため.フラップ壊死はこの手術の顕著な合併症の一つであり.壊死率は海外で10％～60％.中国で51％～57％と報告されており[1].一度発症すると.患者の創傷治癒期間や入院期間の延長.患者の心理的負担増.経済コスト増.術後の遅れにつながるため.その対策が求められています。 補助的な放射線治療や化学療法の効果は.包括的な治療の効果に影響します。 2000年5月から2006年11月まで.当院では合計337例の根治的乳房切除術が行われ.術中・術後の効果的な処置により.良好な臨床成績が得られています。 乳房のしこりが主な症状であった。 腫瘤の直径は5cm以上が91例.2〜5cmが207例.2cm以下が39例で.21例は皮膚浸潤または胸壁に固定されていたが.残りは良好な可動性を有していた。 縦パイク切開は303例.横パイク切開は34例であった。 国際TNM病期分類：T1N0M0 44例.T1N1M 0 25例.T2N0M0 17例.T2N1M 0 136例.T3N0M0 8例.T3N1M 0 83例.T3N2M 0 4例.T4N1M 0 9例.T4N2M 0 11例.うち乳管がん257例.小葉がん66例.パジェット病 12 例.炎症性乳がん 2 例。 このグループは.乳管癌257例.小葉癌66例.Paget病12例.炎症性乳癌2例であった。 このグループでは.前方リンパ節から184の生検が行われ.そのうち162が陽性であった。 1.2 方法 ①合理的な手術切開の設計：腫瘤の大きさと位置の象限によって.術前に縦切開か横切開を選択し.皮膚切除範囲を推定し.縫合時の張力の有無.皮膚移植の準備を行った。 (ii) 腫瘍の病期.前リンパ節や腋窩リンパ節への転移 [3,4] .術前の患者の全身状態.放射線治療や化学療法の有無によって.Patey式修正根治手術かHalsted式標準根治手術かを決定する。 (3) フリーフラップの保護と適度な厚み：手術縁は一般に腫瘍縁から3cm以上離れており[5].皮膚と皮下組織を切断後.血管鉗子や組織鉗子を用いて皮膚縁を挟んで牽引する代わりに.皮膚縁の血管や組織へのダメージを軽減するために皮膚内多点縫合の方法で牽引し.フラップ開放時にはメスを用いて縁から8cm以内の皮下の隙間に沿ってシャープに切断し開放し.保存される 皮下脂肪層は皮下血管網を保護するため.切開縁の手前側で約0.3cmとやや薄く.切開縁の奥側で約0.5～1.0cmとやや厚く.8cm遠位側のフラップは電気ナイフで切除し徐々に厚くすることが可能です。 術後のリンパ瘻や皮下貯液の形成を防ぐため.創部の止血と上肢から腋窩に走るリンパ管の結紮を定期的に行う。 ⑤ 妨げられないドレナージの確保：フラップ縫合前に.広背筋の外側術縁と胸骨縁の内側術縁に沿ってそれぞれ直径0.8cmと0.5cmの多側孔ゴムドレナージチューブを設置し.肋骨弓下端と切開部の最下端に突き刺し.中央陰圧吸引に接続し皮外固定を行います。 (6) フラップの張力を弱め.無理に閉じない：腫瘍が大きく.さらに皮膚を切除する場合は.フラップを縫合する際に張力がかからないように.できるだけ広背筋の後縁と対側胸壁までフリーとする。 フラップ縫合の張力がやや大きい場合は.皮膚縁から5cm以上離れた遠位フラップに.長さ1～2cm.フラップ周囲4～5cm間隔で.切断縁と平行にメッシュ状の千鳥状の張力緩和切開を行うことができます。 (vii) 傷の正しいドレッシング：胸壁手術部位の傷はガーゼパッドでドレッシングし.その後適度な圧迫ドレッシングを行い.主にフラップが胸壁に比較的固定されるようにする役割を担います。 (viii) フラップへの血液供給が悪いと判断された場合は.術中および術後に血管拡張剤を使用する。 2 結果 284例に一段階治癒が認められ.フラップ壊死は53例（15.7%）に発生した。 壊死の幅は2.0cm未満が29例.2.0〜5.0cmが21例.5.0cm超が3例であった。 幅5cm以下の切開縁の壊死については.局所的な創傷被覆とトリミング.組織修復と上皮再生を促すモイストバーンクリームとビーフィーターの外用により.術後3～4週間でほぼ治癒した。 幅5cmを超えるフラップ壊死に対しては.肉芽組織が新鮮な時に皮膚移植で治癒させる。 3 考察 3.1 フラップ壊死の原因 乳癌根治術後のフラップ壊死の原因は様々であり.臨床の現場と合わせて.以下の要因が関与していると考えている。 (1) 過剰な皮膚切除とフラップ縫合の過剰な緊張：腫瘍が大きいか皮膚に浸潤しているため.過剰な皮膚切除となり.両側の皮膚を組織鉗子で無理に合わせなければならず.切開部に過剰な緊張が生じ.フラップの血流障害や.壊死を引き起こすことがあります。 電気メスの不適切な使用：メスの出力が大きすぎ.組織との接触時間が長すぎるため.局所に高温を生じ.皮膚を火傷させ.皮下脂肪の液化や壊死.皮下血管の血栓形成が起こり.最終的にはフラップの虚血.さらには壊死を引き起こします。 このような状況は.使い捨て電動ナイフの繰り返し使用による切れ味の低下.機械の老朽化.接続部の接触不良などが主な原因で.電動ナイフの出力を上げても切れ味は向上せず.フラップの焼き付きが大きくなることもあります。 (3) 皮下液の蓄積：血栓によるドレナージチューブの閉塞.排液不良.早期の抜去.排液が行き届かないなどが抜去後に起こりやすく.その後液が蓄積することでフラップが浮き.虚血.壊死が起こります。 不適切なフラップフリー化レベル.不均一なフラップ厚.過度のフラップ剥離：厚すぎるフラップフリー化は.脂肪液化壊死や皮下液形成を引き起こし.フラップ血流に影響を与える可能性があります。 フラップが薄すぎると.真皮の緻密な血管網を傷つけやすく.フラップの血流にも影響を及ぼします。 Halsted手術によると.切開は腫瘤から5cm以上.皮下脂肪は4～5cm以上離す必要があり.時に離しすぎるとフラップの虚血壊死を引き起こすことがあります。 (5) 術後の早すぎる過度の活動：早すぎる過度の肩関節の活動は.フラップと外傷の間に相対的な動きを生じさせ.フラップと胸壁の間の血管担保循環が迅速かつ効果的に形成・確立されにくく.フラップの血流および胸壁の治癒・固定に影響を及ぼします。 (6) 術中の皮膚縁のクランプ.フラップを引っ張ることによる挫滅.手術時間の延長や切開部の長時間の露出もフラップ壊死の原因である。 (vii) 不適切な胸壁包帯：術後の皮下液の形成を防ぐため.従来の方法では.胸壁包帯を圧迫して腋窩ガーゼ球を充填し.フラップを胸壁に密着させて治癒を促進させる方法をとっています。 しかし.患者さんの体型.脂肪や痩せ具合.胸壁の状態などが異なるため.術後の圧迫包帯がきつすぎると.患者さんの呼吸に影響するだけでなく.フラップの血流にも影響し.ドレナージチューブが膨らんで皮下液の分離や排出が悪くなり.皮下液の形成やフラップのネクロージョンを引き起こす可能性があります。3.2 フラップ壊死の予防 上記のフラップ壊死の原因を考慮し.以下の予防策および治療策を採用する： (1) 手術切開の優れた設計とフラップ張力の軽減：手術中の皮膚切開の選択は.治療の原則に基づき.腫瘤の位置する異なる象限に従って異なる方向のシャトルまたは半月切りを使用し.腫瘍縁から3cm以上.フラップを広背筋後縁と対側の胸壁に向けてできる限り切り込みを入れるようにする必要があります。 縫合する際は.フラップに張力がかからないようにする。 フラップが緊張して閉じにくい場合は.一段階皮膚移植を行い.フラップがやや緊張している場合は.皮膚縁から5cm以上離れた遠位フラップにメッシュタイプの千鳥切開を行い.緊張を緩和することが可能です。 (2) 皮下液の形成を防ぐための重要なリンパ管の結紮：皮下液はフラップを浮かす原因となり.フラップは胸壁に密着できず.両者の間の血管側副血行は容易に形成されず.迅速かつ効果的に確立できず.ひいてはフラップの血流に影響するので.腋窩の整理の際には腋窩につながるすべてのリンパ管.胸骨横の胸部内側貫通リンパ管.肋弓と腹直筋の前鞘のリンパ管は慎重にかつ十分に結紮しなければなりません。 乳腺深部と上腹部のリンパ管.特に主リンパ管は慎重かつ徹底的に結紮すること。 これにより.リンパ瘻の形成を防ぐか.少なくともリンパ液の漏れ出す量を減らすことができ.また.腋窩.鎖骨下.胸骨傍.肋骨弓にメディカルバイオプロテインジェルを噴霧することでリンパ管の閉鎖を促進させることができます。 (3) 手術中のフラップの保護に注意を払うこと：切開縁から3cmを超えたフラップは.周囲の血管網からの血流供給に頼っており[6].通常良好で壊死の心配はありませんが.切開縁から3cm以内のフラップは主に胸壁との密着に頼り.新しい血流を確立して生存力を得ており.この部分の血液供給は悪く.壊死の可能性は高くなります。 そのため.フラップをフリーにする際には.皮膚縁から8cm以内のフラップは皮膚と表層筋膜層の間に刃物を入れてフリーにし.縁に近いフラップはやや薄く.縁から遠いフラップはやや厚く.8cm以上のフラップは電気ナイフで分離するので.小さな皮下の血管網はあまり損傷せずフラップの血液供給に大きな影響がないため.フラップの脂肪液化やネクロージスを有効に防ぐことができるのだそうです。 同時に.皮膚縁を皮内多点縫合で牽引し.皮膚縁の血管や組織へのダメージを軽減しています。 (4) 電気刀の正しい熟練した使用：手術前に刀の性能と接続を確認し.電力は30W以下.切断は迅速かつ効果的に行い.組織との接触時間はできるだけ短くすること。 使い方を誤ると.皮膚の火傷や皮下脂肪の液状化・壊死.皮下血管の血栓症.さらにはフラップの虚血や壊死を引き起こす可能性があるため.注意が必要です。 (5) 胸壁創は.主にフラップを胸壁に相対的に固定し.デッドスペースの形成を抑えるために.適切にドレッシングし.固定すること。 (6) ドレーンの選定と配置のポイント[7]：ドレーンチューブの直径は十分に大きく.ある程度の靭性と剛性を持つことが必要である。 (7) 適切なフラップ縫合 (7) 適正なフラップ縫合：フラップ縫合の際.縫合は2cm間隔.皮膚縁から0.5cm.空気漏れのないようにできるだけ薄く.皮膚縁が密着するように緩急をつけて縫合すること。 縫合時にフラップが豊富な場合は.皮膚縁を0.5cm程度切り取ることで.壊死の可能性を低くすることができます。 手術中はフラップ下に溜まった空気や液体を完全に排除する必要があり.ガーゼパッドでフラップを傍胸骨側から押さえ.残留する空気や液体を確実に腋窩に追いやりドレナージチューブで吸引し.陰圧確保を前提に陰圧ドレナージ装置を接続します。 (8) 遮断されない効果的な連続陰圧ドレナージの確立 [8]: 筆者は.2本のドレナージチューブと中央吸引装置をY字型ティーチューブで接続し.中央吸引装置のカットオフ調整ノブをマイクロオープンしてサイズを調整し.ドレナージライン全体で形成する「巡回・積極・連続低陰圧・中央吸引ドレナージ」を使用しています。 低陰圧の吸引ドレナージを積極的に継続的に行う周回型のもの。 この方法は.ドレナージチューブの開放性と有効性を確保しつつ.創部の継続的かつ十分なドレナージと.フラップと胸壁の間の毛細血管網の確立.創空部の閉塞を可能にするものです。 接続するすべてのカテーテルの内径は.ドレナージチューブの崩壊や閉塞を防ぎ.ドレナージ効果を損なわない程度の大きさであることが唯一の条件である。 また.術後にドレーンを交換する際には.まず血管クランプでドレーンを閉じて空気の侵入を防ぎ.フラップ下の下腔を常に陰圧にしてフラップを胸壁に密着させ.フラップ壊死の予防に役立てます。 この方法は.後期グループの232例のドレナージに使用され.満足のいく結果が得られました。 (9) 患肢の制動と機能運動：術後3～5日目に患肢を内側に制動し.上腕を胸壁に密着させ.フラップが外傷面に比較的固定されるようにし.フラップと胸壁の間の血流を確立し.フラップの遊離を防止し外傷腔の閉鎖を促進させること。 したがって.初期の患肢の機能訓練は外転運動と一緒に行ってはならない。 術後初日の機能訓練は.こぶしの握り込みと指の屈曲にとどめ.上腕が胸壁にしっかりと固定されているときのみ手関節と肘関節を適切に屈曲させるべきである。 (10) 皮下浸出液の適時発見と管理：ドレナージチューブを抜く前に浸出液が生じた場合は.ドレナージチューブに押し出すことができる。ドレナージチューブを抜いた後に浸出液が生じた場合.少量の限られた浸出液であれば.粗針穿刺で吸引し.圧迫して包帯することが可能である。 (11)ドレナージチューブ抜去時期・抜糸時期：24時間のドレナージ流量が10ml以下で2日間連続し.フラップ下に液体が溜まる兆候がないことをもって.ドレナージチューブ抜去時期とする。 通常.まず傍胸骨ドレーンを抜去し.その後基準に従って腋窩ドレーンを抜去する。 ドレーン抜去後も.トンネル内に液体が発生しないように適切な局所圧迫包帯が必要である。糖尿病.肝・腎不全による低蛋白血症の患者や縫合時の切開部の張力が大きい場合は.創部剥離を防ぐために抜去時間を長くすることが必要である。 (12) 術中または術後にフラップの色が紫色で血行不良を示唆する場合は.サルビア注射.低分子デキストラン.パルサティラ注射などの血管拡張剤を静脈内投与[9]し.小血管を拡張して微細循環を改善し.フラップ壊死を予防できる場合がある。 3.3 フラップ壊死の治療 切刃での壊死幅が 5.0 cm 以下の症例では.薬剤交換治療後に.その壊死の縁取りが 壊死の境界がはっきりしたら.壊死したフラップをトリミングして皮膚縁に出血があるまで切り.創面を湿潤熱傷クリームで処置し.組織修復や上皮再生を促進するベフレックスなどをスプレーし.通常はインプラントせずに.3～4週間でほとんどが痂皮化して治癒することができる。 壊死した皮膚片の外観が黒っぽく.触るとモコモコしているような大きな例では.感染の兆候がない限り.早期の痂皮形成と移植が可能です。 感染を併発している場合は.外傷にゲンタマイシンやメトロニダゾールなどの抗生物質ガーゼを当て.定期的なドレッシング交換と全身抗感染治療で外傷を乾燥させることが可能です。