プレゼンテーション
前立腺がんは.男性のがん死亡者数の9％を占める.男性にとって深刻な健康被害となっています。 前立腺がんの罹患率および死亡率は.年齢とともに年々増加します。 年齢以外では.遺伝が最大の要因です。 また.臨床データによると.人種.動物性脂肪の多い食事.環境中の重金属曝露など.多くの外的要因が前立腺がんの発生に関連している可能性が示唆されています。
血清前立腺特異抗原PSAの発見により.より早期診断が可能となり.効果的な治療を早期に受けられるようになりました。 しかし.余命の短い高齢者におけるこの非選択的な診断手段は.過剰診断や過剰治療といった問題を引き起こす可能性があります。 同じステージの前立腺がんでも.患者さんの希望に応じて個別に治療する必要があります。
前立腺癌の病期分類
UICC 2002 TNMステージング
原発巣(T)
クリニカル
Tx:原発腫瘍の評価ができない
T0：原発巣を認めない。
T1：触診ができず.画像診断でも検出されない臨床的に潜伏性の腫瘍。
T1a：摘出した組織体積の5％を付随的な腫瘍体積とする。
T1c:穿刺生検で発見された腫瘍（PSA上昇によるものなど）
T2：前立腺に限局した腫瘍。
T2a：腫瘍が単葉の1/2に限局している（≦1/2）。
T2b：腫瘍が単葉の1/2を超えるが.その単葉に限局している（1/2-1）。
T2c:腫瘍は両葉に浸潤している。
T3:腫瘍が前立腺包皮を突破する。
T3a：腫瘍が心膜に浸潤している（片側または両側）。
T3b:腫瘍が精嚢に浸潤している。
T4：精嚢以外の隣接組織構造（膀胱頚部.外尿道括約筋.直腸.肛門挙筋.骨盤壁など）への腫瘍の固定化または浸潤。
所属リンパ節(N)
クリニカル
Nx：所属リンパ節が評価できない。
N0：所属リンパ節転移なし。
N1：所属リンパ節転移（1個以上）。
遠隔転移（M）
Mx：遠隔転移の評価不可
M0：遠隔転移がない。
M1：遠隔転移を伴うもの。
M1a：所属リンパ節以外のリンパ節転移を有するもの。
M1b：骨転移（単発または多発）。
M1c：他の臓器組織への転移（骨転移の有無は問わない）。
1. 穿刺生検で検出されたが.臨床的に触知できず.画像診断でも検出できない単葉または二葉の腫瘍は.T1cに分類される。
2. 前立腺の先端または前立腺包皮に浸潤しているが包皮を破っていないものをT2とし.T3とはしない。
3. 0.2cmを超えない転移巣はpN1miとする。
4.転移が1個以上ある場合は.最も進行した段階となります。
グリソングレードシステム
グリソンスコアリングシステムは.前立腺癌の病理学的な等級付けに最もよく用いられるシステムである。 癌組織は.高分化から低分化までの分化度に応じて1～5のスケールで採点され.大分類と小分類領域の点数を合計して癌組織の等級定数（2～10点）と表現される。 例えば.3＋4＝7となり.前者が主要なグレーディングゾーンになります。 グリソンスコアリングは.針生検体または手術検体の5％以上のがんがある場合のみ実施可能で.細胞診検体はスコアリングできない。
診断とステージング
患者さんの年齢.受けられる治療.他の併発疾患などを考慮して.検査の流れを決める必要があります。 治療に関して結論の出ない検査は避けるようにしましょう。 以下は.診断と病期分類の簡単なガイドラインです。
前立腺癌の診断と病期分類のためのガイドライン
1.DRE検査の異常やPSAの上昇は.前立腺がんを予兆します。 PSA値をどう定義するかはまだ明確な答えがないが.若い患者には2.5-3ng/mLを正常値の基準としている（グレードC推奨）。
2.前立腺癌の診断は.主に病理組織学的診断に依存して決定される（推奨度B）。 さらなる生検と病期分類の調査は.その結果が患者の治療法に影響を与える可能性がある場合にのみ推奨される；（グレードCの推奨）。
3.経直腸的超音波ガイド下全身穿刺生検は.前立腺がんが疑われる患者さんに対して行われる最も一般的な診断方法です。 全身穿刺は最低6～10針行うべきであり.前立腺の体積が大きい場合は針数を適切に増やす；（グレードB推奨）
シフティングバンドは.穿刺陽性率が低いため.初回生検時には推奨されません。 (Cランク推奨)
再穿刺は.DREの異常.PSAの持続的な上昇.最初の穿刺結果で悪性腫瘍が疑われる組織など.疑いが強い場合に除外のために実施されるべきである。 (Bランク推奨)
3回以上の穿刺生検の必要性は.個々の患者さんごとに判断されます。 (Cランク推奨)
4.副鼻腔局所麻酔薬の注射は.手術中の患者の痛みを軽減するのに役立つ；（グレードAの推奨事項）
5.T-ステージは.主にDREとMRIによって決定される原発腫瘍の局在状態を示し.前立腺穿刺生検の陽性数と部位.腫瘍の病理学的グレード.PSAが病期決定の補助となる。
6.N-stageはリンパ節の状態を示し.リンパ節郭清を行わないと正確に把握できない。N-stageは根治療法が可能な患者.T2以下の病期.10年間のPSA.治療関連合併症を持つ患者に対して標準治療を受けられるかどうかが重要である。
(推奨グレードA)
放射線治療
平均余命10年以上.治療関連合併症のある患者には許容範囲内 手術の有無
禁忌：余命5～10年の患者.腫瘍の分化度が低い患者（併用が望ましい
治療）（グレードB推奨）
内分泌療法
薬物療法が適さない症状の緩和を必要とする患者さん。 (Cランク推奨)
抗アンドロゲン療法は.経過観察に比べ予後が悪いため.推奨されない。
(推奨グレードA)
併用療法
NHT＋RP：これによるメリットはない。 (グレード A 推奨） NHT + 放射線治療：より良い
局所制御はできるが.延命効果はない。 (グレード B 推奨） 内分泌療法
(2-3年) + 放射線治療：低分化腫瘍の患者さんには.より良い。
放射線治療単独 (推奨グレードA)
T3-T4
見守る治療
高分化型または中分化型の腫瘍を有する無症状の患者さんで.余命が10年未満の方。
(Cランク推奨)
前立腺がんの根治手術
余命10年以上.ステージT3aの患者さんにはオプションで提供。 (Cランク推奨)
放射線治療
ステージT3で余命5～10年の患者さん。 70Gy以上への線量増加が有効である。
効果がない場合は.内分泌療法を併用することが推奨されます。 (推奨グレードA)
内分泌療法
T3,T4ステージの症候性患者においてPSA>25ng/mL。 見守ることに優る。
(推奨グレードA)
併用療法
放射線治療＋内分泌療法は.放射線治療単独よりも有効である。 (推奨グレードA)
NHT＋RP：これによるメリットはない。 (Bランク推奨)
N+ M0
見守る治療
無症候性の患者さん 患者さんの希望に基づく場合があります。
患者の生存時間に影響を与えない可能性がある。 (Cランク推奨)
前立腺がんの根治手術
通常.考慮しない。 (Cランク推奨)
放射線治療
一般的に考慮されない。 (Cランク推奨)
内分泌療法
標準的な治療法です。 (推奨グレードA)
併用療法
一般的に考慮されない。 患者さんの希望に沿う場合もあります。 (Bランク推奨)
M+
見守る治療
一般的に考慮されない。 内分泌療法と比較し.生存期間を短縮する可能性がある。
より複雑になる。 (Bランク推奨)
前立腺がんの根治手術
一般的に考慮されない。 (Cランク推奨)
放射線治療
一般的に考慮されない。 (Cランク推奨)
内分泌療法
標準的な治療法です。 症状のある患者さん (推奨グレードA)
併用療法
一般的に考慮されない。 (Cランク推奨)
前立腺癌のフォローアップ
主に血清PSAの測定.特定の病歴およびDREに基づく。例外的な場合を除き.病勢が安定している患者にはルーチンの画像診断は推奨されない。
治癒的治療後の患者さんのフォローアップのためのガイドライン
前立腺癌の治癒的治療は.根治的前立腺切除術および外照射やブラキセラピーを含む放射線治療.またはこれらの併用と定義されています。
1. 無症状患者における血清PSA測定とDREによるアジュバントが通常のフォローアップであり.治療後3.6.12ヶ月に行い.その後3年までは6ヶ月ごとに行い.年1回とする必要がある。
2. 根治的前立腺癌患者において.血清PSAが0.2ng/mL以上であれば.腫瘍の残存または再発があると考えられる；（グレードBの推奨）。
放射線治療後の患者において.持続的なPSA上昇は腫瘍再発の信頼できる証拠と考えられる；（グレードBの推奨）。
4.DREによる新たな結節の触知や血清PSAの上昇は.腫瘍の再発の兆候である。
5.局所再発を証明するためにTRUSまたは生検を考慮するのは.その結果が治療方法に影響を与える可能性が高い場合のみとする。 ほとんどの場合.二次治療前のTRUSと生検は必要ない；（グレードB推奨）
6.骨盤CT/MRIや骨スキャンで転移を発見することができる。 無症候性患者に対しては.治療効果を確認するために血清PSA 5ng/mLの場合；（グレードB推奨）
7.患者さんは.化学療法を決定する前に.長所と短所だけでなく.起こりうる副作用について十分に説明を受けるべきである；（グレードC推奨）
8.転移を起こした HRPCa 患者に対して.ポリエンパクリタキセル 75mg/m2 を 3 週に 1 回投与することは生存率の向上に有効である；（グレード A の推奨）。
9.症状のある骨転移を有する HRPCa 患者には.polyene paclitaxel または mitoxantrone とプレドニゾンまたはヒドロコルチゾンの併用が推奨される。 (推奨グレードA)
HRPCa患者に対する鎮痛剤治療
1.ビスフォスフォネートは骨転移のある患者に推奨され.ゾレドロン酸は骨痛のある患者に有効で.骨関連イベントの発生を抑制する；（グレードAの推奨事項）
2.骨転移による骨痛の初期には.放射性核種や外部照射.適切な鎮痛剤治療が考慮されます。 (Bランク推奨)