視神経損傷の基礎知識
I.
概念
臨床的には.視神経損傷は外傷性視神経症（traumatic
optic
neuropathy）と呼ばれ.頭蓋脳損傷の約2％～5％を占める.一般的で重篤な合併症の一つである。
負傷の原因によって.交通事故傷害.転倒傷害.打撃傷害に分類されますが.その中で最も多いのが交通事故傷害です。
解剖学的な構造と生理的な理由により.視神経損傷の90％以上は視神経管セグメントの間接的な損傷である。
鋭利なものが視神経に刺さることによる直接傷害や.視神経以外の部分の直接傷害は.臨床の場では比較的まれなケースです。
間接的視神経損傷とは.眼窩の外側.通常は眉弓の上側頭部が衝撃を受け.その外力が頭蓋骨を介して視神経管に伝わり.視神経管の変形や骨折が起こり.視神経を損傷して視力や視野が損なわれることをいいます。 視神経損傷の診断の主な臨床的根拠は.外傷後の視力低下.視野欠損.光に対する求心性瞳孔反射の異常です。
包括的診断基準：①頭部外傷の既往.②視力障害.③受傷側の瞳孔散大.直接光反応消失.間接光反応あり.④眼底検査は早期は正常だが.後期は視神経萎縮が見られる.⑤視野欠損は不完全視力の者に見られ.視野欠損の下半分が多い.⑥CTまたはMRスキャンで視神経管骨折.視神経周囲血腫圧迫または視神経水腫が認められる.電気生理学的に診断する
(f)
フラッシュビジュア誘発電位（FVEP）のP100振幅の消失または潜伏時間の延長。
患側の瞳孔が拡張し.直接光反射と間接光反射が鈍化または消失することが.視神経損傷の唯一の徴候となる場合があります。
患眼の瞳孔を健常眼の瞳孔より先に観察しないと.両者の瞳孔の大きさが長時間同じになり.視神経損傷の診断に支障をきたすことがあります。
眼底は.初期には正常である場合があります。
錯乱状態の患者では.患眼の瞳孔が拡張し.光に対する直接反応が消失または鈍化し.光に対する間接反応が正常になることが視神経損傷の典型的な兆候であるが.脳ヘルニアや関節神経損傷と区別する必要がある。前頭蓋底骨折を合併し.両瞼に著しい打撲や浮腫がある患者や包帯眼をした患者では軽視しやすく.必要なら眼瞼牽引具をかけて開眼検査に臨ませる。 治療法
病気と診断されたら.外傷性脳障害とともに.直ちに蘇生療法を行う必要があります。
高用量の副腎皮質ホルモン.エネルギー相乗剤.高張性脱水剤.シタラビン.ビタミンB類縁体.血管拡張剤はいずれも組織水腫を軽減し.視神経の圧迫を軽減し.受傷後の血管収縮と痙攣を予防・治療し.血液循環と視神経伝導機能の回復を促進させることができる。
CTやX線で視神経管の骨折圧迫や視神経管内血腫が明らかな場合は.できるだけ早く視神経管の減圧・開放を行う必要があります。
脳外傷は救命処置であるため.状態が安定し視覚障害が発見されるまで.視神経の損傷が発見されなかったり.見落とされたり.あるいは考慮されないことがあります。
視神経損傷の迅速な減圧（48時間以内）は.遅い減圧（14日）よりも有意に良好であることが示唆されています。また.外傷後4日から60日までは神経機能低下の程度にほとんど差がないことが報告されています。
したがって.視神経衝突・粉砕損傷後に副腎皮質ホルモンを大量投与し.血管拡張薬や神経栄養剤を積極的に投与した後.48時間以内に視力が回復しないか.徐々に低下する場合は.直ちに手術を行い.高気圧酸素療法を伴うことが望ましいとされています。 予後1.受傷後の視覚障害の程度：受傷後.光の知覚があり.視神経がまだ生きていることを示し.積極的な治療後.予後はより良い。
損傷後に光を感じないということは.生き残っている神経細胞が少ないか.あるいはすべてがアポトーシスしていることを意味し.予後は悪いと言えます。 2.受傷から治療開始までの期間：受傷後7日以内であれば.7日以降に治療を開始した人に比べて.治療効果が有意に高い。 3.視神経電気生理学的検査結果：一般的に.VEP消滅の人の大部分は.受傷後に光を知覚できない人であり.特に受傷後2週間経ってもVEPが消滅している人は.基本的に視力を回復することができない。