I. はじめに
上咽頭癌は中国でよく見られる悪性腫瘍の一つで.初発症状は主に頸部腫瘤.耳血.耳症状.腫瘍による他の隣接構造物への局所浸潤による症状などであります。 左耳下腺の腫脹を初発症状とする上咽頭癌の症例は報告されていないが.左耳下腺部の腫脹を認め.最終的に全身に広範な転移を伴う上咽頭癌と診断された症例に遭遇した。 この事例を以下に報告します。
II.事例の紹介
1.概況：××××.男性.79歳.既婚.山東省出身.漢民族.現在北京市豊台区に居住.2006年11月10日に入院した。
2.主訴：左頬の無痛性腫脹が1ヶ月以上続いている。
3.既往歴：1ヶ月前に左頬に小指大の腫れがあり.無意識に気づいたが.痛みなどの違和感はない。 発症以来.発熱や寝汗の既往はなく.排便も正常であった。 体重の減少もなかった。 特に病歴はなかった。
体温36.7℃，脈拍78回/分，呼吸19回/分，血圧139/65mmHgで入院，正常発育，栄養状態良好，意識明瞭，姿勢自動，身体検査協力，言語明瞭，問答明瞭であった． 皮膚の色は正常で.黄変や蒼白はない。 全身に表在リンパ節は触知されなかった。 眼球が突出しておらず.まぶたが腫れておらず.結膜が充血しておらず.強膜が黄色みを帯びていないこと。 瞳孔は両側とも同じ大きさで丸みを帯びており.光に対して敏感な反射を示し.肉眼視力は正常である。 耳介の変形はなく.外耳道からの膿汁もなく.両側の乳様突起の圧迫痛もない。 鼻腔内は透明で.膿性の分泌物は見られず.副鼻腔部の圧迫痛はありません。 口腔内や顎顔面の詳細は専門医に記載されています。 頸部は柔らかく.頸静脈の刺激や動脈の脈動はない。 気管は中程度で.甲状腺は大きくない。 胸郭の変形はなく.呼吸運動は両側対称で.細動は両側で一致し.両肺の打診は明瞭である。 呼吸音は両肺とも明瞭で.乾性・湿性ラ音や胸膜摩擦音は聞こえない。 心房部の隆起はなく.心尖脈は明らかでなく.振戦は触知できない。 心臓の境目は大きくありません。 心拍数は78回/分でリズムがあり.どの弁膜聴診部位にも雑音や心膜摩擦音は聞こえない。 腹部は平らで柔らかく.腫瘤は検出されず.腹部全体の圧迫感や反動痛はない。 肝臓と脾臓は肋骨の下に触知できない。 両腎部の打診痛はない。 移動性濁音は陰性です。 腸の音は正常です。 背骨や四肢の変形がなく.関節の発赤.腫脹.圧迫痛がなく.動きが正常であること。 肛門と外性器は調べていない。 生理反射は正常で.病的な反射は誘発されなかった。 表面の皮膚に異常はなく.2.5cm×2.0cm×2.0cmの大きさの腫れが深部に触知され.やや硬く.明瞭で可動性があり.陰圧痛.変動や脈動はない。 顔をしかめたり.目を閉じたり.頬を膨らませたりするのは普通のことです。 関節部分の圧迫痛はありません。 開口異常.口腔衛生不良.舌の自由運動.咽頭の発赤や腫脹がなく.両側の扁桃腺の肥大がなく.口蓋垂は中央にあります。 両側の耳下腺と顎下腺の管腔に発赤や腫脹はなく.異常な分泌物も認めない。 両側の耳前部.耳後部.全頸部にリンパ節の腫大は触知されなかった。
5.付帯検査：入院時ルーチン検査では異常なし。CTでは左上顔面リンパ節腫大を認め.生検による診断確定を示唆。左鼻咽頭はやや隆起し.粘膜は肥厚し.鼻腔窩は浅いので.他の臨床検査と合わせて検討すること。 第3頸椎が破壊され.転移が考えられた。
6.治療：入院時.左耳下腺の腫脹で初診となった。 術後ルーチン検査後，全身麻酔下で左耳下腺腫瘤の拡大切除を行い，顔面神経郭清を施行した． 術後の病理検査で低分化扁平上皮癌（左耳下腺）と診断された。 免疫組織化学的染色により.腫瘍細胞：AE1(+), AE3(+), CEA(-), CK17(-), TTF-1(++) が検出された。 病巣の由来や全身転移を把握するため.全身検査を実施した。 鼻煙草の生検が行われ.報告された：低分化型上咽頭癌。 頸部のMRIでは.1.頸椎1.3.6.7番に異常信号があり.病歴から見て転移の可能性が高い.2.頸椎4〜7番に椎間板の膨隆を伴う頸椎の退行変性がある.とのこと。 腹部の直接強調CTスキャンでは.肝臓に縁が不鮮明な複数の小さな結節性低密度病巣を認め.有意に強調され.依然として比較的低密度な病巣であった。 肝右葉に大きさの異なる多発性の嚢胞性水様病巣を有し.境界が明瞭で.増強後に有意な増強はない。 胆嚢.膵臓.脾臓.両腎臓に大きな異常はなかった。 後腹膜に著明なリンパ節腫大は認められませんでした。 表示されている骨には.目立った骨破壊は見られません。 感想：1.肝臓右葉に多発性嚢胞.2.肝転移の可能性。 頭部CT検査：頭部強化CT検査で有意な転移を認めず。 老人の脳の変化 肺の直接強調CTスキャンでは.右肺門と両側下肺に転移.右肺下葉に不完全な拡張を伴う閉塞性炎症.両側胸水.両肺上葉の肺気腫が確認されました。 顔面と頸部の超音波検査では.頸部に両側とも低エコーの結節が多数認められ.右側の大きいものは0.8×0.4cm.左側の大きいものは0.7×0.5cmで真皮髄質の境界が乏しいものであった。 印象：1.リンパ節腫脹を伴う頸部の両側多発性低エコー結節。 全身骨スキャンが示すもの：静的トレーサー注入後2時間後の全身骨可視化。 骨の可視化もクリア。 頭蓋骨はアクセス可能で.肩甲骨は左右対称である。 胸骨.両肋骨.脊椎.左仙骨.右大腿骨にX線異常が集中しているのがわかる。 両方の腎臓が見える。 両肺.肝臓.胸骨.両肋骨.脊椎.大腿骨.腸仙骨に転移があったため.整形外科と腫瘍科の診察で.患者の麻痺を遅らせるために脊椎の一部のセグメントへの放射線治療を勧めるよう要請されました。
7.診断名：全身に広範な転移を有する上咽頭癌（Nasopharyngeal Cancer
8.治療成績：改善
III. 診断と治療の思考プロセス
患者は1ヶ月以上前から左耳たぶの前に無痛で進行性の腫脹を認め.腫脹が耳下腺の位置にあることから耳下腺由来の腫瘍と診断され.その急速な増大から悪性腫瘍か良性腫瘍かが検討され.最初は再発腫瘍.現在は昼に転移性悪性変化と診断された。 入院後.定期的に行われる胸部X線検査では異常がなかった。 顎顔面領域のCTでは.左顎顔面リンパ節が腫大しており.生検による診断確定が推奨された。左鼻咽頭はやや隆起し.粘膜が肥厚し.鼻窩が浅いため.他の臨床検査と合わせてお願いします。 第3頸椎が破壊され.転移が考えられる。 手術が比較的簡単であることから.手術で腫れを切除することで.耳下腺の腫れが一次的であるとの病態を否定することができると考えられます。 術後の病理検査では.耳下腺由来の扁平上皮癌は稀であり.CTで左副咽頭の変化が認められたため.鼻咽頭生検を行い.報告：低分化扁平上皮癌とした。 すでに第3頸椎に転移が疑われたことを考慮し.全身検査を行ったところ.最終的に肺門.両肺.肝臓.胸骨.両肋骨.脊椎.大腿骨.腸仙骨に広範囲な転移が確認されました。 術前の胸部X線写真では，肺門に高密度の陰影を認めた以外は，肺や肋骨横隔膜の角度に異常はなかった。 約1週間後の胸部CTでは，右肺門と両下肺に転移，右肺下葉に不完全な拡張を伴う閉塞性炎症，両側の胸水，両肺上葉に肺気腫が認められた。 顔面にできた腫瘤は比較的容易に発見できるはずで.顎顔面領域の病歴は1〜2ヶ月である可能性が高く.したがって.この患者の腫瘍はまだ成長し.転移が非常に速いことを示しています。 治療面では.全身に広範な転移があることと.患者さんが高齢であることから.骨折の発症を遅らせ.患者さんのQOLを向上させるために脊椎放射線治療が施されました。
IV.レビュー
最初の症状は.首の腫瘤.引血.耳の症状（耳鳴り.難聴）.鼻づまりです。
その中でも.頸部腫瘤は最も一般的なものです。 口腔顎顔面外科では.上咽頭癌の初発症状は通常.頸部リンパ節への転移である。 したがって.顎顔面腫瘤がある場合には.通常.鼻咽頭癌は考慮されません。 また.耳下腺の腫れは悪性であることが多く.この患者さんは他に全身症状がなく.当初は耳下腺の悪性腫瘍による頸部崩壊と考えられていました。 左の上咽頭腫瘍はCTでは典型的な腫瘍に見えなかったので.上咽頭癌の可能性は考慮されなかった。 CTで腫瘍の全身への転移と上咽頭の症状が認められ.データを確認したところ.粘膜下層の上咽頭がんは画像上異型であることが多く.肝臓.肺.骨に転移しやすいことがわかったため.上咽頭がんの可能性が高いと判断し.その後上咽頭生検で確認されました。 治療面では.全身に広範囲な転移があり.高齢であったため.緩和ケアのみの治療となりました。
V. 疾患プロファイル
耳下腺は.一部のヒトにのみ存在し.先端が耳下腺の表層葉に付着し.耳下腺前縁と咬筋前縁の間.耳下腺管の上にあることが多く.大きさは様々で.1つ以上の小さな枝管を介して耳下腺管に合流します[1]。 耳下腺腫瘍は臨床的にははるかに少なく.耳下腺腫瘍全体の1％～7.7％を占めるに過ぎない [3]。 Johnsonら[4]が報告した23の耳下腺腫瘍のうち.11が良性.12が悪性であった。 手術方法としては.一般的に従来の耳下腺へのアプローチが適切とされていますが.そうでなければ顔面神経頬側枝や耳下腺管を損傷する危険性があります。
上咽頭癌は中国南部でよく見られる悪性腫瘍で.上咽頭の悪性腫瘍の90％を占めています。 CTスキャンは.上咽頭腔と隣接組織の形態を示し.腫瘍の位置と病変の深部への広がりの程度を特定し.周囲の骨の変化を示すことができます[5]。 上咽頭がんは.濃度分解能がよく.組織の影が重ならないため.咽頭窩の浅化.咽頭壁や副咽頭組織の肥厚.局所隆起など.早期によく描出される場合があります。 さらに病変が進行すると.咽頭窩や耳管開放部の消失.上咽頭粘膜の肥厚.軟組織塊の形成など.上咽頭腔の形状が変化し.隣接組織構造への波及が懸念されます。
粘膜の異常は通常.腫瘍の範囲のほんの一部しか反映しておらず.時には粘膜の異常がない場合もあり.その場合.腫瘍は粘膜下層であったり.鼻咽頭以外の領域に浸潤していることがあります[6]。 上咽頭の頭頂壁と咽頭窩は頭蓋底に直接隣接しており.上咽頭癌の多くは低分化型あるいは未分化型であるため.強い浸潤.急速な広がり.広範囲な浸潤.早期転移が特徴である。 転移の経路は大きく分けて.第一に直接浸潤.第二にリンパ行性転移.第三に血行性転移の三つがある。 がん細胞が血流にのって全身のさまざまな組織や臓器に転移すると.高い確率で遠隔転移を起こします[7]。 上咽頭癌の転移率は骨38.7％.肺19.7％.肝17.5％と高く.一度転移すると予後不良で.生存期間中央値はわずか4カ月である[8]。 また.海外の報告では.上咽頭癌の遠隔転移は不治の病であり.生存期間が短いという報告もあります[9]。
上咽頭癌に対する認識と警戒心の欠如は.誤診の大きな原因となっています。 この病気は地理的.民族的分布がはっきりしており.広東省が最も多く.次いで広西省.湖南省.福建省が多く.中部や西部では比較的少ないため.医師は思想的に優先順位を高くしていないのです。 上咽頭癌は.診断の論理的思考から除外される。 上咽頭は.頭蓋骨と脳の上.咽頭の下.鼻腔の前.耳に隣接しているため.初期症状が少なく.特徴がないため無視されやすく.症状の順序は.がんの原発部位や発生と密接に関係しています。 例えば.頭蓋底の破裂孔に上咽頭がんが浸潤すると.片頭痛.目のかすみ.複視.眼球運動制限などの脳神経障害の症状・徴候が現れる。 患者は神経内科.眼科.内科.外科などに紹介されることが多いが.医師の中には.これらの症状や徴候が実は上咽頭癌の脳神経障害の症状であることを考慮せず.専門家の視点で診察・分析し.自分の専門に沿った治療しかしない傾向があり.長期にわたる誤診や誤治療が生じることがある[10]。
間接的な鼻咽頭鏡検査は.簡便かつ迅速で効果的なEBVのスクリーニング方法であり.鼻咽頭腔が小さい患者や作業困難な患者に対しては鼻咽頭ファイバー検査が可能である。 上咽頭CT検査とM R I検査により.上咽頭病変.副咽頭間隙浸潤.頭蓋底破壊を明確に示すことができ.治療の指針とすることができます。 上咽頭癌の診断確定は病理診断が基本であり.早期上咽頭癌の疑いが強い患者.特に粘膜下層型は.誤診を減らし適時治療を行うために.必要に応じて上咽頭穿刺や生検を複数回行う必要があります [11]．
上咽頭癌の5年生存率は主に放射線治療によるもので.失敗の主な理由は遠隔転移（45.5％）と局所再発（34.3％）である[12]。 上咽頭癌の遠隔転移17例の解析では.14例が骨.肝.肺転移で.3例が脾臓転移であった[13]。 上咽頭癌は放射線治療が主体ですが.上咽頭の解剖学的特徴による放射線治療の限界から.放射線治療後に再発・転移があり.再放射線治療が困難なため.いかに適切な治療手段を選択して生存期間を延長するかが治療のポイントになります。 He Manら[13]は.パクリタキセルとイソシクロホスファミドの化学療法で治療した上咽頭癌の遠隔転移患者17人を分析し.有効率は82％であった。 Zhang Liら[14]は.パクリタキセル単剤化学療法を行った進行性上咽頭癌22例を報告し.有効率は31.82%であったという。
効率は31.82%であった。 したがって.上咽頭癌に対する放射線治療後は.定期的に患者を見直し.目に見えない病変が見つかった場合は.さらに検査を行う必要があります。 遠隔転移のある患者さんには化学療法を主軸とし.局所転移のある患者さんには放射線療法を併用することも検討します。 転移のリスクが高い患者さんには.放射線治療後に補助化学療法を行い.遠隔転移を制御することで.病変を効果的に制御し.患者さんの苦痛を軽減し.生存期間を延長することができます。
上咽頭癌の転移の治療は積極的に行うべきであり.治療方法は患者や転移の違いによって異なる。 腹部リンパ節.肝臓.脾臓への転移には.B超音波と模擬位置決め装置を組み合わせて転移の位置を特定することができる。 全肝の多発性転移に対しては.まずムービングストリップ法で照射し.その後局所照射を行う。転移部位に応じて放射線を選択し.体腔内深部にある場合はリニアックや60Co.表在部には電子線または深部X線を用い.DT50～60Gy/5～6週間.骨転移には高線量加速短期放射線治療（1回6Gy.5～6回コース）.同時に（健康状態が良い人は）または放射線治療後に化学療法を実施する。
化学療法（DDPベースのレジメン）は.放射線治療と同時（適者生存）または放射線治療後に実施する。 広範な転移や原発巣の再発に対しては.まず化学療法を行い.その後.残存部位に対して放射線治療を行う必要があります。 放射線治療と化学療法は.完全寛解を達成し.患者の生存期間を延長するために.いずれも適切な量を投与する必要があります。 上咽頭癌に対する放射線治療と化学療法のほとんどの報告[15,16]は.遠隔転移の制御に一定の効果を示しているが.生存率や予後を改善することはできなかった。