下垂体腫瘍の発生率は決して低くはありませんが.ほとんどの人は明らかな臨床症状を示しません。
下垂体腫瘍は.下垂体に発生する腫瘍で.しばしば下垂体腺腫とも呼ばれ.中枢神経系腫瘍の約10～15％を占める一般的な神経内分泌腫瘍の1つであります。下垂体腺腫の大部分は良性腫瘍です。
下垂体腫瘍の検出レベルの向上に伴い.近年.下垂体腫瘍の発生率は年々増加傾向にある。中国では下垂体腫瘍の疫学調査データが不足しています。アメリカの疫学調査によると.下垂体腺腫の発生率は7.5～15/10万人となっています。正常な死亡患者の剖検時の下垂体腺腫の発生率はさまざまで.9％～65％である。海外の研究では.健常者100名を無作為に抽出し.鞍部のMRI検査を行ったところ.下垂体腺腫の検出率は16％であり.下垂体腺腫の検出率は非常に高いが.ほとんどの患者は臨床症状を示さないことが示されている。
下垂体腫瘍は通常.若年成人期に発生し.しばしば患者さんの成長.生殖機能.学習能力.労働能力に影響を及ぼします。下垂体腫瘍の臨床症状は多岐にわたり.患者さんが最初に受診する診療科は比較的細分化されていることがあります。一部の一次病院や専門病院では.下垂体腫瘍を総合的に治療するセンターがないため.患者さんが複数の診療科に転院し.適切な診断や治療が受けられないまま長期に渡ることが多く.その結果.病気の進行を遅らせ.患者さんに不必要な精神的・肉体的ストレスを与えています。
下垂体腫瘍の分類
下垂体腫瘍は.腫瘍の大きさとホルモン分泌の機能の違いによって分類することができます。腫瘍の大きさによって.下垂体腫瘍は下垂体微小腺腫（直径1cm未満の腫瘍）と下垂体腺腫（直径1cm以上の腫瘍）に分類されます。ホルモンの分泌の違いにより.さらにホルモン分泌性下垂体腫瘍と非機能性下垂体腺腫に分類されます。
下垂体腫瘍の大きさは.治療の予後と密接に関係しています。非機能性下垂体腫瘍の約70％以上は治療の必要がなく.対応する下垂体機能低下がなければ臨床的に長期にわたって経過を観察することができます。経過観察中に対応する臨床症状が出現し.腫瘍の成長が早くなり周辺組織を圧迫する場合（視野欠損など）は.手術を検討することもあります。
ホルモン分泌性下垂体腫瘍の4つのタイプ
ホルモン分泌性下垂体腫瘍は.臨床症状.多様な治療選択肢.異なる臨床予後回帰の点で.下垂体腫瘍の中で最も複雑なタイプである。
ホルモン分泌性下垂体腫瘍は.ホルモン分泌のタイプにより.以下のカテゴリーに分類される。
1）プロラクチン分泌性下垂体腫瘍。女性患者の多くは.主に無月経.授乳.不妊を呈する。男性では.性欲減退.インポテンス.不妊などの男性性腺機能低下症が主な症状です。
2）成長ホルモン分泌性下垂体腫瘍。主な症状は.巨人症（思春期の患者に発生し.骨端が閉鎖していない）.顔面の変化.手足の肥大（靴のサイズの増加）.発汗過多.骨・関節病変.手根管症候群.手足の指（足指）の軟組織・関節の腫脹.血圧上昇.血糖上昇.冠動脈疾患.甲状腺・結腸腫瘍などがあります。
（3）副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）分泌性下垂体腫瘍。主な症状は求心性肥満.満月様顔貌.にきび.多毛.パープルライン（体にできる赤紫色の皮膚線）です。
（4）チロトロピンホルモン（TSH）分泌性下垂体腫瘍。代謝亢進症の主な症状は.発熱.発汗過多.体重減少.心房細動などです。
（5）FSH.LH下垂体腫瘍もあり.主に女性では月経障害や不妊症.男性では性腺機能低下症や不妊症が臨床症状として現れる。ホルモン分泌性腫瘍には.単独で発生するものと.2種類以上のホルモンの分泌が亢進する混合腫瘍があり.臨床症状もそれに対応した混合症状を示します。
下垂体腫瘍の臨床症状には.大きく分けて次の4つのタイプがあります。
1）ホルモンの分泌が亢進することによって起こる臨床症状。
（2）下垂体腫瘍が周囲の細胞や組織を圧迫することにより.対応するホルモンの分泌が低下することによる臨床症状：例えば.副腎皮質機能低下症は食欲低下.衰弱.衰弱.低血圧.低血糖.風邪をひきやすいなどの症状が現れることがあります。 甲状腺機能低下症は.寒さを怖がる.食欲不振.肌荒れ.脱毛.便秘など.小児では認知症.成長障害など.性腺機能低下症は.男女の不妊.性欲減退.女性の月経障害.あるいは無月経.男性のインポテンツなどとして現れることがある。子供では低身長.大人では腹部への体脂肪の集中.筋肉の弛緩と萎縮.老化.自己認識の低下.骨粗鬆症.抵抗力の低下.性機能の低下などとして現れます。
(3)周辺構造の圧迫症状：腫瘍が鞍部まで上方に成長し.視交を圧迫すると.視力低下.視野欠損などの症状が現れます。臨床的には.通常.患者は頻繁に打撲などを訴える。腫瘍が下垂体周囲の神経血管叢の海綿静脈洞に浸潤した場合は.眼瞼下垂や瞳孔散大などの神経圧迫の症状が現れます。
（4）下垂体卒中：成長過程での血管供給不良や腫瘍血管の異常増殖により.一定の誘因のもとで腫瘍の出血や腫瘍組織の壊死が起こります。腫瘍が完全に出血・壊死した場合.腫瘍外包が破裂し.激しい頭痛.吐き気.嘔吐.あるいは失明や昏睡が起こり.緊急外科的治療が必要となります。下垂体腫瘍の脳卒中の多くは不完全脳卒中または部分脳卒中として現れ.軽度の頭痛.吐き気.嘔吐に全身の不快感が伴う程度で.特別な治療は必要ありません。患者の症状は数週間以内に自然に治まり.特定のホルモン分泌性腫瘍の臨床症状は軽減されます。
下垂体腫瘍の診断について
下垂体腫瘍の診断は.対応する臨床症状.身体所見.下垂体ホルモン検査.画像検査に基づいて行われます。
下垂体ホルモンは多くの検査機関で.また一次病院でも検出することができます。しかし.臨床診断や治療の過程で.実験室検査に頼りすぎて.下垂体ホルモンの分泌リズムの採血時の特殊な条件を無視し.多くの患者さんのホルモン測定結果を判断できないことが多いようです。
下垂体から分泌されるホルモンのうち.GH.ACTH.PRLは明らかな概日リズムを持ち.すべてストレスホルモンである。GHとACTHの臨床時間は午前8時（絶食）とし.採血前に30分以上静かな状態で安静にしてから採血することが望ましい。血中PRLの測定は午前10時から午後2時の間に行い.測定したPRLの結果は谷値であるべきで.測定値はストレスのない状態での患者の血清PRL値を反映することができる。
下垂体腫瘍の診断において.画像診断は非常に重要なツールである。中でも鞍部の磁気共鳴画像（MRI）は下垂体腫瘍の検出率が最も高い。鞍部のMRIは.薄い層（1mmに1層）の強調画像とダイナミックコントラストMRIを併用することで.直径2～3mm程度の下垂体微小腺腫も発見することができます。鞍部の強調CT画像は.下垂体巨大腺腫の一部に有効で.鞍部基部骨の破壊の程度や翼状片洞の気腫化の程度を知ることができる。
下垂体腫瘍の診断は.詳細な臨床問診.身体診察.下垂体ホルモン測定.画像診断により困難なものではありません。
下垂体腫瘍治療センターは.単一の専門医よりも集学的な治療を行う方が圧倒的に効果的である。
下垂体腫瘍の治療については.腫瘍の大きさ.ホルモン分泌の有無.患者さんの合併症などによって治療方針が決定されます。下垂体腫瘍の治療は.多職種連携による包括的な治療プロセスです。下垂体腫瘍の治療に携わる診療科は.主に内分泌内科.脳神経外科.放射線治療科.眼科.画像診断科です。中国および海外のレトロスペクティブな臨床データから.下垂体腫瘍治療センターの多職種連携は.純粋な専門治療センターとは下垂体腫瘍患者の治療改善効果が大きく異なることがわかる。したがって.下垂体腫瘍の患者さんは.下垂体腫瘍の総合的な治療を行っている医療機関で受診することが推奨されます。
下垂体腫瘍の治療には.主に手術.薬物療法.放射線療法の3つがあります。すべての下垂体腫瘍を完全に治癒させる方法はないため.各治療法にはそれぞれ長所と短所があり.患者さんの下垂体腫瘍の大きさ.ホルモン分泌量.合併症や併発症.患者さんの年齢.妊孕性の有無.患者さんの経済状況などに基づいて.個別に治療計画を作成することが必要です。
下垂体腫瘍の外科的治療は.従来の治療方法です。20年前に下垂体腫瘍に対する経口翼状片洞アプローチが普及して以来.下垂体腫瘍患者の術後損傷や感染症例が大幅に減少し.治癒率も大幅に向上しました。近年では.高度な脳外科手術用ナビゲーション技術の応用により.下垂体腫瘍の脳外科的切除率が大きく向上しています。しかし.浸潤性下垂体腫瘍.特にホルモン分泌性下垂体腫瘍では.しかし手術後の再発率は50％以上と高いため.薬物療法や放射線療法で補う必要があります。
放射線治療については.下垂体腫瘍は腺腫であり.もともと放射線治療に対する感受性が低いため.放射線治療後に70～80％近くの患者が下垂体機能低下を起こし.患者のQOLが低下するため.放射線治療は手術残渣や手術に耐えられない患者.薬剤に鈍感な患者.手術や薬剤で治療できない合併症の患者のみに適応があります。
下垂体腫瘍の薬物治療方針と治療成績
ホルモン分泌性下垂体腫瘍の薬物療法は.近年.薬剤の開発レベルが向上し続けているため.大きな進歩を遂げています。
下垂体プロラクチン分泌性腫瘍の場合.現在の見解では.90％以上の患者（微小腺腫.巨大腺腫とも）に対して.ドーパミン作動薬（短時間作用型薬剤ブロモクリプチン.長時間作用型薬剤カベルゴリン）でPRL値の制御と腫瘍サイズの縮小が可能であるとされています。手術は.このクラスの薬剤にアレルギーまたは薬剤不耐性を示すプロラクチノーマ患者.緊急手術による減圧を必要とする腫瘍圧迫による急性症状を有する患者.または外科的治療を希望しない患者にのみ選択される。ブロモクリプチンによる治療中は.血清PRL値が正常値に低下するまでブロモクリプチンの用量を徐々に増やし.その後.長期維持療法として用量を調節する必要がある。生殖能力を必要とする患者に対しては.妊娠後はブロモクリプチンの投与を中止すること。妊娠中は.出産後にブロモクリプチン治療を再開するまで.定期的に視力を確認すること。妊娠後にブロモクリプチンを中止した際に流産又は死産を経験した患者に対しては.出産後にブロモクリプチンの投与量を調整するまで本剤の投与を継続すること。ブロモクリプチン服用中の妊婦から出生した児に重大な奇形や精神遅滞が認められないことは臨床的に証明されている。
成長ホルモンを分泌する下垂体腫瘍に対して.過去20年間の大きな進歩は成長抑制アナログの使用であった。この薬剤の臨床応用により.GH分泌腫瘍の治癒率は大幅に上昇した。近年.長時間作用型オクトレオチドやソマチュリンなどの成長阻害アナログの長時間作用型製剤の使用により.患者のコンプライアンスが著しく向上している。これらの薬剤の術前適用により.患者の血清GH値を速やかに低下させ.患者の症状を緩和し.腫瘍を縮小させ.腫瘍を完全に摘出するための良好な術前条件を整えることができる。GH分泌腫瘍における成長ホルモンアナログのその他の適応としては.術後残存患者.および放射線治療後にGHが正常値まで低下しなかった患者の経過的治療がある。心不全.呼吸性睡眠時無呼吸症候群.コントロール不良の高血糖.高血圧などを併発し.麻酔に耐えられない患者に対して.成長ホルモンアナログの適用により.手術前に治療を準備する機会を提供することができる。海外では.手術療法を望まない多くの患者さんも.医療費の心配がないため.腫瘍制御のための成長阻害剤治療の長期適用により.満足のいく治療効果を得ています。チロトロピン分泌性腫瘍に対する成長阻害剤アナログも十分な治療効果が得られています。GH分泌下垂体腫瘍に対する薬物療法の適用後.GH分泌腫瘍の患者さんではGH値を1ng/dl（ブドウ糖投与後のGH値）未満に.インスリン様成長因子（IGF-1）を年齢的にマッチした正常者のレベルまで下げることが.生化学的治癒の目標であると認められるようになりました。成長ホルモン分泌腫瘍の患者は.どのような治療を受けたとしても.腫瘍の除去.腫瘍の再発の抑制.GHの達成.臨床症状の緩和.下垂体機能の可能な限りの保存.患者のQOLの改善.および患者の生存期間の延長といういくつかの治療目標を達成すべきです。
すべての下垂体腫瘍患者を生涯にわたって追跡調査する必要がある。
下垂体腫瘍の治療を受けたすべての患者さんは.生涯にわたってフォローアップする必要があります。下垂体前葉の機能は術前術後に定期的（3～6カ月ごと）に確認し.鞍部のMRIは腫瘍の再発や増殖を監視するために必要に応じて確認する。
下垂体前葉ホルモンの分泌量は年齢によって異なるため.術後1年経過したら.患者さん特有の状況に応じて下垂体ホルモン測定を毎年行い.すでに低下した下垂体ホルモンを状況に応じて補充していく必要があります。特に副腎皮質機能低下症の患者では.ストレスのかかる状況（発熱.労作.病気など）ではプレドニゾン（補充療法では通常2.5～7.5mg/日）を補充療法量の3～5倍に増量し.下垂体クリーゼを防ぐ必要がある。その他のホルモンの補充量は.通常甲状腺ホルモン（L-T4）50～150ug/日であり.副腎皮質機能が正常な状態で補充療法を開始する方が安全である。性ホルモン補充療法については.プロラクチン値を内科的にコントロールしながら.腫瘍が性ホルモン依存性であることから.プロラクチノーマの患者には勧められない。その他の原因による下垂体機能低下症の患者さんでは.男性ホルモンを補充する場合.血中の前立腺抗原（PSA）の値を観察し.低値に維持する方が安全です。下垂体腫瘍の手術または放射線療法後の成長ホルモン欠乏は.小児では成長遅延として現れ.成人ではGH欠乏により対応する臨床症状が現れる（下垂体腫瘍の臨床症状参照）。小児患者には.腫瘍が再発していないことが確認されれば.GH成長促進療法を行うことができる。成人のGH欠乏症患者では.経済的に余裕があり.既存の腫瘍や他の腫瘍の明らかな家族歴がなければ.GH補充療法も可能である。海外では成人のGH補充療法は10年以上前から臨床経験がありますが.中国では成人のGH欠乏症の治療はまだ始まったばかりです。GH製剤の価格が下がれば.より多くの成人GH欠乏症の患者さんがその恩恵を受けることになるでしょう。
まとめると.下垂体腫瘍は良性の神経内分泌腫瘍性疾患群であり.手術.薬物療法.放射線療法など様々な治療法によって効果的にコントロールすることができる。その増殖部位の特異性に鑑み.診断と治療を行う一方で.下垂体腫瘍の性質の異なる特徴について.複数の診療科（内分泌内科.脳神経外科.放射線治療科.眼科.放射線科.画像診断科）と密接に連携して対応する必要があります。さらに.患者さんの異なるニーズに応じて個別の治療計画を立案する必要があります。最終的には.患者さんの腫瘍を切除し.生涯の経過観察中に腫瘍の再発を回避し.下垂体機能を可能な限り維持し.分泌ホルモンの上昇を正常範囲に抑え.低下した下垂体ホルモンを年齢相応の正常範囲に補充し.患者さんのQOLを改善し.患者さんの余命を延長させることです。