I. ケース選択基準
1995年の第4回全国脳血管障害学術集会[3]で採択された各種脳血管障害の診断項目により診断され.頭部CTまたはMRIで確認された原発性脳梗塞または脳出血の患者。 39～78歳.バイタルサイン安定後1週間以内.嚥下機能障害を有し.指示を理解でき.注意力がある程度保持され.インフォームドコンセントにサインする意思のある患者さん。 運動ニューロン疾患.重度の認知症.重度の精神遅滞.外傷性脳損傷後の重度の行動障害.せん妄は除外された[4]。
II.一般情報
2004年5月から2008年7月までに山東交通病院神経科リハビリテーションセンターに入院した上記の選択基準を満たす急性脳卒中患者60名を抽出した． 39〜78歳の男性36名.女性24名で.平均年齢は65±11歳であった。 患者を脳梗塞（ICA）と脳出血（HCA）で層別し.各層を地域グループ無作為化によりリハビリテーション群と対照群に無作為に割り付けた。 2群各30例であった。 リハビリテーション群には3次嚥下リハビリテーション治療を.対照群には一般嚥下リハビリテーション治療を施した。
治療方法
(i) 3段階の嚥下リハビリテーション
リハビリテーション科医.医師.言語聴覚士（ST）.理学療法士（PT）.作業療法士（OT）.臨床栄養士.看護スタッフで共同治療チームを結成した。
リハビリテーション群の第1期治療である発症（V0）から発症後2週目終了（V1）までは.主に神経内科病棟で.バイタルサイン安定後1週間以内に病状が安定した時点で.通常の神経内科治療と並行してベッドサイドでの早期リハビリテーションを実施し.発症後2週目終了から1カ月目終了まで（V2）はリハビリテーション群で実施した。 1ヶ月目の終わりから2ヶ月目の終わりまでの第3段階（V3）は.セラピストの監督のもと患者の自宅や地域の保健センターで行われます。 急性期病院や神経内科での従来の治療や早期リハビリテーション.リハビリテーション病棟・センターでのリハビリテーションを「一次リハビリテーション」.地域や自宅でのリハビリテーションを継続することを「三次リハビリテーション」と呼んでいます [5,6 ]。
(ii) リハビリテーション治療法
一次的な嚥下リハビリテーションとしては.唇や舌の運動などの間接療法に加え.鍼灸治療や.適齢期には1日2回.1回20分程度の摂食訓練が行われることもあるそうです。 レベル2の嚥下リハビリテーションでは.間接療法.摂食訓練.代償法などに加えて.認知訓練やバイオフィードバック.t-嚥下発声診断療法.鍼灸治療などが併用されます。 三次嚥下リハビリテーションでは.自宅でのリハビリ体操の実践と様々な中咽頭予防法を中心に.1日2回.1回30分程度を目安に実施します。
(iii) コントロール群
対照群の患者さんには.リハビリテーション群と同じ日常的な医療行為が行われ.体系的な三次嚥下リハビリテーションは施されませんでした。 臨床医からの口頭での医学的アドバイスのもとに自己作動を行う患者もいれば.自分の知識に従って動くように支援する患者もおり.嚥下機能訓練を含む他のリハビリテーション病棟に退院する患者も排除されていない。 患者さんのご家族には事情を説明し.インフォームドコンセントにサインをしていただきました。
IV.主な観測指標と評価方法
臨床観察後.日本の学者である佐江戸評定法[7]に従って嚥下機能を評定しました；7級：正常範囲.6級：軽度問題.5級：口腔問題.4級：機会性誤嚥.3級：水誤嚥.2級：食物誤嚥.1級：唾液誤嚥です。
また.対応する嚥下障害スコアも上記のグレーディングに従って1〜7のスケールで示され.7がグレード7に相当し.正常な嚥下を示し.1がJaitoグレーディングのグレード1に相当し.最も重度の嚥下障害を示す。
評価はすべて同じリハビリテーション医が行い.評価者は治療に関与せず.評価がリハビリテーション群か対照群かを知らず.盲検化されていた。
V. 統計解析
統計解析にはSAS 9.0統計ソフトを使用し.測定データの比較にはt検定を.カウントデータの比較にはカイ二乗検定を使用した。
結果
I. 治療の各段階における2群間の嚥下機能の比較
リハビリテーション群の嚥下機能スコアは.すべてのステージでコントロール群より有意に高く（P<0.05またはP<0.01）.有意差が認められた。 治療前（V0）.治療2終了時（V1）.対照群41.0%.55.9%.60.4%.63%に対し.リハビリテーション群では治療前.治療2終了時.1月末.2月末でそれぞれ対照群と同等の嚥下機能を獲得した。
2群間のトレーニング時間および効果の比較
リハビリテーション群の有効率は.治療開始2週間で53.3％.治療継続2週間で20.0％増加し.治療継続1ヶ月以上では10.0％の増加にとどまりました。 リハビリテーション群では.治療開始2週間で86.7%.治療継続2週間で6.6%.治療継続1ヶ月以上ではわずか3.4%の有効率であった。 このことから.リハビリテーション治療の効果は2週間以内に現れ.その後緩やかな増加期に入ることが示唆されます。 表5参照。
ディスカッション
脳血管障害による嚥下障害は.脳の神経伝導路の機能障害により.咽頭.喉頭.舌を支配する筋肉の運動機能障害が生じ.食物を口から胃に運ぶことができなくなることで起こります。 本研究では，嚥下機能評価尺度を用いて患者の嚥下機能の変化を測定した．その結果，リハビリテーション治療後，患者の嚥下機能スコアおよびすべての段階でのスコア差は対照群より有意に高く，治療前，2週間後，1月末，2月末にそれぞれ対照群の102.1，126.6，134.8，140.8％と同等であることがわかった． つまり.患者さんの嚥下機能は.対照群に比べ.リハビリテーション後に有意に改善されたのです。 これらのことから.三次嚥下リハビリテーション療法は.患者さんの嚥下機能を大幅に改善することができることがわかります。
その結果.各ステージで正常と同等の機能を有する対照群の割合の変化から.患者さんの自然回復過程が顕著であることがわかりました。
同期間におけるリハビリテーション群の嚥下機能得点の差は.対照群に比べ0.98点.0.43点.0.33点と高く.嚥下機能回復の効果は発症から2週間が早く.後期は遅くなり.対照群と比べても後期はより顕著な回復が見られた。 治療期間と効果の関係では.治療開始後2週間で回復が見られ.1ヶ月以降に緩やかな上昇に入りました。
嚥下障害のリハビリテーション治療では.食べ物が食道に入るまでの認知期を初期段階として対象としています。 唇や舌の運動などの間接的な治療は.嚥下に必要な神経や筋肉の動きを改善することを目的としています。 間接療法は.神経可塑性のメカニズムによって機能します。 摂食訓練は.性質の異なる食品を使用し.嚥下運動をさせることで実際の嚥下能力を向上させることを目的としています。 嚥下発声療法は.麻痺した神経線維や筋肉をパルスで刺激し.嚥下筋の運動障害を取り除き.運動・感覚系の脳細胞を再生・再編成し.長期間の廃用による筋肉の萎縮を防ぐメンテナンスを目的としています。 また.鍼灸治療は局所の血液循環を高め.上流の脳幹網様体を活性化して中枢神経系を刺激・促進するため.嚥下反射弧の再建・回復を促すことができます。
結論として.リハビリテーション群は.嚥下リハビリテーションの3段階に応じた厳格な評価と治療により.脳側副血行の確立を促進し.病巣周辺組織の修復・再建を促進し.対側脳組織の対応部位の補償を行い.脳の可塑性を大きく発揮させたと考えられる[8-10]。 対照群の患者さんは.ある機能を自発的に学習・訓練することがありますが.多くの場合.タイムリーで正しい方法ではなく.活動量も不十分です。 これらは.対照群の患者さんの神経回復の過程に重大な影響を与えることになります。