体験1.治療は早ければ早いほど良い。 発症から1年以内.あるいは半年以内に受診し.3次医療機関のリウマチ科で定期的に治療を受ければ.効果的なコントロールが可能になります。 関節リウマチの患者さんの多くは.チャラ男を探して回り.頻繁に医師を変えて（患者さんの医師に対する信頼はとても大切です）.最適な治療の窓口を遅らせてしまう.とても残念なことなのです。 関節が全体的に変形している患者さんを多く見かけますが.その時点で治療が手遅れになることが多いのです。 レッスン2.複数の根治的な薬物治療を組み合わせることが重要である。 症状が重く.臨床検査の異常が顕著な場合は.複数の治療薬の併用が必要となります。 前者には.メトトレキサート.レフルノミド.エラモド.ロラゼパム.ヒドロキシクロロキン.ラルストン.シクロホスファミド.メマンチンなどが.後者には抗TNF薬（イクセプロ.プレドニゾロン.クラシカル.ズメル.エンザイム）や抗インターロイキン6薬（ヤミーロ）が販売されたことがありました。 前者は主に免疫抑制剤で.免疫抑制剤には強いものと弱いものがあり.そのうちメトトレキサート.レフルノミド.シクロホスファミドは強く.サラゾスルファピリジン.ヒドロキシクロロキン.メマンティンは弱い。 薬を選ぶ際には.患者の全身状態.肝・腎機能.血液・尿路のルーチン? 併発している感染症や腫瘍はありますか？ 風邪をひきやすい体質なのか？ 出産願望はありますか？ 薬を選ぶ際には.患者さんの全身状態.肝機能.腎機能.血液や尿のルーチンを考慮する必要があります。 例えば.関節リウマチの治療薬としては.国内外でメトトレキサートがアンカー薬として選択されていますが.この薬は.普段から風邪を引きやすい人.軽度から中等度の腎不全の人.血球が著しく減少している人.B型肝炎ウイルス感染者や間質性肺炎の人には考慮しなくなり.主に免疫抑制効果の弱いヒドロキシクロロキン.サラゾスルファピリジンが選択されるようになってきています。 生物学的製剤は高価な薬で.輸入品の定番である「エクスマイル」「エンザイム」「ヤミーロ」は国産品より少し高いですが.実は治療効果と対症療法効果があり.多くの患者さんが最初の2回の注射で大きな効果が出ています。 ジョンカーですが.副作用の頻度も若干高くなります。 したがって.使用する前に.一方では抗結核抗体.胸部X線.TB-SPOT.B型肝炎2対1.TORCH-IgMなどのスクリーニング検査を行い.他方では腫瘍や肝炎の既往があれば.免疫抑制が過度に行われた場合に.既往症の再発・悪化を防ぐために知っておく必要があります。 併用療法の多くは.レフルノミドまたはメトトレキサートのどちらかを中心に.他の薬剤と2剤併用または3剤併用で行われ.特に重症例では2剤併用よりも3剤併用が効果的とされています。 もちろん.特に軽症の場合は.関節リウマチの一種である再発性リウマチのように.エラモドという1剤の効能が優れていることも少なくない。 経験3.関節の腫れが大きい初期の関節リウマチには.少量のホルモン剤の投与が効果的である。 実は.ホルモンは「諸刃の剣」なのですが.適切に使用すれば.病気のコントロールに有効なのです。 関節症状のコントロールを主な目的とする場合.ホルモン剤は少量（1日15mgまで）を使用し.1日2～3回.数ヶ月間使用することが可能です。 ホルモン剤を長期間使用してはいけない主な理由は.主薬の副作用がモニタリング可能であるのに対し.長期使用による副作用はより広範囲で重大であり.肝機能や腎機能.血液や尿のルーチンを定期的にチェックすることで把握することができるからである。 もちろん.従来の治療薬の中には.ヒドロキシクロロキンの使用で年1回の心電図と眼底検査.レフルノマイドの長期使用で血圧検査が必要など.他の副作用の監視も必要なものもあります。 副作用を防ぐために.特定の薬剤を予防的に使用することも可能です。例えば.メトトレキサートは週に1回使用し.葉酸もメトトレキサートと1日だけずらして週に1回使用するようにすればよいでしょう。 教訓4：すべての治療薬を急に止めてはいけない。 これは.関節リウマチの人が陥りやすい失敗で.薬の副作用を恐れて.症状が治まったとたんに薬を全部飲むのをやめてしまうのです。 ここで一言.薬の量を減らし.徐々に薬を減らしていくことは可能ですが.一度に飲むのをやめてはいけないということです。 ホルモン剤.NSAIDsから始まり.生物学的製剤を減らし.最後に従来の治療薬を減らすというように.薬の種類を減らす術があるのです。 Lesson 5: クリニックで定期的に見直し.いつでもレジメンを調整することが重要です。 関節リウマチの治療に使われる薬の多くは.ある程度の毒性をもっています。 一方では薬の毒性を.他方では治療の効果を理解するために.定期的な臨床検査と経過観察が必要です。 医師は症状.徴候.臨床検査に応じて.いつでも治療計画を調整します。 経験6.漢方薬と西洋医学の併用治療が効果的な場合が多い。 漢方薬と西洋医学は互いに補い合うべきものであり.併用治療がより良い場合もあります。 西洋医学の副作用の多くは.漢方薬による調整で緩和されます。例えば.ホルモンによる過度の発汗や脱毛は.劉備地黄丸を使用することで効果的に緩和されます。 西洋医学の医師として.いくつかの独自の漢方薬を適切に使用することは可能ですが.これは患者が最も強く経験することなので.暑さか寒さの症状を正確に区別することはできません。 寒さに対する恐れが顕著で白い舌のイメージのある患者には.骨粗しょう症など他の問題が重なりやすいことを考慮し.效果的に.例えば.弊琪カプセルや東直和.ニワトコ叩房消費蘭蝦暴经七など.いくつかの独自の漢方薬を使ってはいかがですか？ 骨粗鬆症.骨軟化症.ドライ症候群.更年期障害.線維筋痛症候群など。 関節リウマチの患者さんは全身性で.肺線維症などの内臓の病変を示すこともあり.また.他の疾患との併存もしやすい病気です。 これらの病気がある場合は.それに応じた管理を行う必要があります。 進行した関節リウマチの患者さんの多くは.必ずしもリウマチの活動性が原因ではなく.おそらく変形性関節症や骨粗鬆症による関節痛を呈しており.血沈やCRPなどの臨床検査は正常であることが多く.慎重に鑑別する必要があるのです。