近年.中国における乳がんの発生率は増加傾向にあります。 中国抗癌協会が発表したデータによると.上海.北京.広州.天津などの都市では.乳癌が女性にとって最も脅威となる悪性腫瘍になっている。 乳がんの発生率は.上海が人口10万人あたり56.2人.北京が45人で.年平均3％の増加率となっています。 発症率は41-45歳が最も高く.次いで56-60歳となっています。 乳がん患者の低年齢化と早期患者の増加の主な原因は.都市部のライフスタイルの変化.環境汚染.食生活の乱れ.心理的ストレス.内外の要因によるホルモンレベルの変化などにあると考えられます。 例えば.都市部の女性の多くは.高齢になるまでに結婚も出産も母乳育児もしていない。
乳がんの外科的治療の動向
1.乳房全摘術が減少し.乳房温存療法が増加している。
2.局所リンパ節郭清は.転移性リンパ節がある患者さんに限ります。
乳房温存療法は.ステージI.II乳がんの主な治療法となっています。 根治的乳房切除術や拡大根治的乳房切除術は過去のものとなり.修正根治的乳房切除術や腋窩リンパ節郭清は依然として重要な手術法であり.乳がん手術は根治的乳房温存手術の時代に突入しているのです。
乳がんの治療戦略
早期乳がん（I/II期）の治療は.がんを治すことが目標です。 腫瘍と病変リンパ節を切除する手術が優先され.転移したがん細胞をできるだけ殺し.手術後の再発を抑える目的で.TNMステージとホルモン受容体の状態に応じて放射線治療.化学療法.内分泌などの補助治療が選択されます。
2.局所進行がん（ステージIII）の治療は.ステージを下げることを目的としています。
3.進行乳がん（ステージIV）は難病であり.病状をコントロールし.症状を和らげる治療を行い.患者さんのQOLを確保し.少しでも長く生存できるようにするための緩和治療が目的です。 進行乳癌の治療には.化学療法や内分泌療法などの全身療法が必要です。 局所外科的切除は重視されず.局所治療で症状の緩和を図る。
乳房温存療法は.欧米では乳がん患者の半数（約50％の国）.中国では約5％が乳房温存療法を受けており.早期乳がんに対する治療法として広く受け入れられつつあり.選択されるべき治療法である。 一部の病院では40％以上にも達しています。
2005年に中国で行われた乳房温存に関する前向き多施設共同研究によると.同時期に手術で治療した乳がん症例のうち.乳房温存手術が占める割合は9%.乳房温存の対象となる早期乳がん症例の割合は19.5%と.欧米に比べてはるかに低いことが明らかになりました。 その主な理由としては
1.従来の美的概念では乳房保存の要望は強くない。
2.乳房温存に対する医師の認識は.まだ根本的に変わっていない。
3.初期の事例が少なく.国勢調査がうまくいっていない。
4.放射線治療装置と前リンパ節検出装置がないこと。
5.病理学的.経済的コストの強度不足。
また.医師や患者さんの認識を変えるという問題にも鍵があります。 早期乳がんの患者さんやそのご家族の中には.病気を治すには乳房を切除するしかないと考えている方もいますが.一方で乳房を温存するときれいに切れないこともあるので.乳房温存よりも大きく切ることを希望されている方もいます。
乳房温存手術の考え方
1990年に国際癌学会で開催された早期乳癌治療に関するシンポジウムにおいて.Breastconservation therapy（BCT）がステージIおよびII乳癌の治療法として適切かつ望ましい方法であると公式に認められました。 BCTは.文字通り乳房温存療法や乳房温存手術と解釈すべきではなく.その真の意味は.I期およびII期乳癌の女性において.しこりの拡大局所切除と腋窩リンパ節郭清.それに放射線療法と化学療法を行うことである。
乳房温存手術の目的
乳房温存手術は.手術を主軸に.放射線療法を基本に.化学療法を補助的に組み合わせて行うものです。
乳房温存手術の目的は2つあります。
1.腫瘍の効果的な局所制御を達成すること。
2.保存される乳房は.美容的・機能的価値があること。
乳房温存手術の適応
早期乳癌に対する乳房温存療法の標準化に関する臨床研究」では.乳癌の原発巣が直径3cm以下で.腋窩にリンパ節がなく.遠隔転移のないことが条件とされています。 欧米では乳房が大きく.乳房温存の必要性が高いため.直径5cm以下の腫瘍に対しても乳房温存手術が行われるため.中国よりも腫瘍サイズの選択が広くなっています。 また.中国では.腫瘍径が3cm以上-5cm以下の場合.ネオアジュバント化学療法を3-4サイクル行い.腫瘍径を3cm以下にした上で.乳房温存手術が可能であることが報告されています。
乳房温存手術を選択する際に考慮すべき問題点
1.腫瘍と乳頭の距離は通常2cm以上.腫瘍の大きさ.に設定されています。
2.バストとの適切なプロポーション。
3.年齢20〜60歳。
4.患者さんが乳房温存を強く希望し.完全な治療と生涯にわたるフォローアップが可能であること。
5.臨床的に腋窩リンパ節が陰性である。
6.術後.形態の美容的な結果の評価。
欧米の研究により.浸潤性乳管癌と浸潤性小葉癌のいずれにおいても乳房温存手術が可能であること.腋窩リンパ節の状態は乳房温存手術の成績に影響を与えないことが示されています。 中国では.乳房温存手術は慎重に扱われ.ほとんどの病院が直径2～4cmの孤立性末梢乳がん患者を選択しています（ほとんどが2～3cmです）。
乳房温存手術後の放射線治療について
術後放射線治療は.乳房温存手術後の乳がんの局所再発を防ぐための重要なステップであり.乳房温存療法において欠くことのできない治療法です。 術後の放射線治療のタイミングは.できるだけ早く.遅くとも術後6週間以内に開始しなければ.局所制御や長期生存率に影響を与えることになります。
乳房温存手術後の化学療法と内分泌療法
ただし.35歳以下.リンパ節転移4個以上.血管性腫瘍栓.核グレードIII.ER・PR陰性.Her-2/neu陽性.ヒストンD陽性.S期細胞数の著しい増加.骨髄に微小転移を認めたものなどでは.まず全身化学療法を行い.乳房温存後化学療法に続いて.次の治療を行います。 乳房温存手術後.最初に放射線治療.次に化学療法を行います。 ほとんどの化学療法レジメンはCAFまたはパクリタキセルレジメンを使用しています。 受容体が陽性であれば.閉経前の患者さんにはTAM.閉経後の患者さんにはアロマターゼ阻害剤などの内分泌療法が行われます。
乳房温存療法後の経過観察
乳房温存治療の原則は.長期生存率を下げないこと.局所再発率を上げないことなので.治療後の経過観察が特に重要です。 ルーチンに検査する項目に加え.温存乳房の局所再発に特別な注意を払う必要があります。 定期的な健康診断に加え.マンモグラフィーや乳房超音波検査を定期的に行う必要があります。 乳がんの外科治療の一般的な流れは.合理的な外科的切除と集学的な全身治療が重視されていることは.乳がんの外科治療の4大コースを見れば容易に理解できるだろう。