死は臨床医にとって共通の問題であり.一見シンプルでありながら複雑な概念です。 これらの概念の違いは何なのか.また死をどのように理解すればよいのか。 様々な観点から説を紹介します。
I. 医学的な死の概念
1.基本コンセプト
現在.死に関する概念は.以下のように数多く存在します。
社会的な死（植物的な死）。
法律上の死。
臨床死
生物学的な死。
大脳半球の新皮質の不可逆的な損傷として.自発的な呼吸と脳波の活動を伴う⑤皮質死。
(vi) 脳死.自発呼吸なし.脳幹反射消失.意識消失.30分以上の固定瞳孔散大.脳波が直線的である。
(vii) 脈拍や心拍がなく.1時間の継続的な蘇生を行い.心電図に電気的活動が見られない心臓病死。
突然死と心停止の違いは何ですか？
一般に.突然死は転帰を重視した回顧的診断であり.心停止は原因を重視したエピソード的診断であると言われています。 短時間の心停止で心肺蘇生を行った場合.蘇生に成功すれば心停止.蘇生に失敗すれば突然死と診断される。 したがって.「数例の突然死が蘇生に成功した」という表現は.「数例の心停止が蘇生に成功した」と変えるのが一般的であるが.「数例の突然死が蘇生に失敗した」とも言えるのである。
2.虚偽の死
擬死（suspendedanimation）とは.生物はまだ生きているが.その細胞活動が極端に低下している状態.あるいは細胞内の顕微鏡的に見える活動が完全に停止している状態のことで.可逆性があり.適切な条件下では生物はまだ生命力を回復することが可能である。 身近なところでは.静止状態.停滞状態.冬眠状態などがあるが.これらはすべて擬似的な死である。 擬死状態では.生物はエネルギー生産とエネルギー消費が劇的に減少し.極端な温度.酸素不足.いくつかの物理的損傷などの環境ストレスに対する特別な抵抗力を持つことさえある。
擬死状態では.呼吸や心拍などのバイタルサインが弱く.死人とほとんど変わらないように見えるため.よく調べないと簡単に死亡と勘違いしてしまい.「死体」は処分されたり埋められたりするため.「火葬の幽霊」とさえ呼ばれるようになった。 これは「火葬場の幽霊」とも呼ばれるもので.ただし呼吸.心拍.脈拍.血圧などは通常の方法では検出できないほど微弱である。 虚死は.首吊り.絞殺.溺死などの機械的損傷.ガス（CO）中毒.睡眠薬.麻薬.アヘン.モルヒネなどの中毒.感電.脳震盪.過度の寒冷.糖尿病などが一般的である。 このような場面で死について判断する場合.冗談で済ますと大きな間違いとなるため.注意が必要である。
例えば.救急隊員が重度の外傷や出血性心停止の患者を擬死状態にして手術の時間を稼ぎ.患者の組織の劣化を防ぐことや.心臓や脳の複雑な手術を行う外科医がこの技術を使って重要な臓器の機能を保護し.損傷を減らすことができるなど.人体をも擬死状態に誘導できれば.医療への影響は極めて大きいと思われます。 もし.人間の生命を可逆的な擬死状態で保存し.覚醒後の経過時間に影響されないとしたら.これも航空宇宙医学の非常に興味深い研究である。
3.死と蘇生に関する理解の進展
死に対する意識と蘇生法の進歩は密接に関係している。 一世紀近く前の人々の死に対する認識は.体温の低下など睡眠に似た表面的な現象の段階であり.古代の心肺蘇生法は.保温・加温の方法と.覚醒・刺激の方法.人体への針治療.エーテルなどが主であり.まだ単なる唯物論や形而上学の域を出ないものであった。
現代の心肺蘇生法は.死は心停止.呼吸停止.心室細動の結果であるとの認識から始まり.1958年にサファーが人工呼吸の口移し法を考案し.簡単で容易に行え.大きな潮量が得られることが実験的に証明され.呼吸蘇生法の望ましい方法として確認されるようになりました。 心肺蘇生法の金字塔。 この二つは.1956年にZollが提唱した体外式電気除細動とともに.現代の蘇生術の三大要素を構成している。 CPRの基本的な方法が弁証法的唯物論の段階に入るのは.この後である。
4.終末期体験
早くも20世紀初頭.ドイツのベルントという医師が.「人は死後どう感じるか」ということにこだわり.臨床死を経験した人.あるいは生と死の境界をさまよっている人を多数対象に調査を行った。 この医師の取材によると.生き返った人が死者の世界に入ってまず体験するのは.強烈な多幸感であるという。 そんな臨死状態の人たちにとって.時間のスピードはどんどん変わっていく。 人は死の直前の瞬間に.人生で最高の思い出を楽しむことができる。それは.すべての注意を集中させ.死を横に押しやった.特別に美しい感覚である。 死に対する抵抗がなくなると.暗い運河を飛んだり.生きている（比較的まれな）親族や長く死んだ親族に会ったり.すばらしい教養のある人たち（聖人か）と一緒に美しい場所にいたりする。 心ゆくまで語り合い.自分の人生を見つめ直し.死後の世界に留まるか.人間界に戻るかを決めるのです。 死から目覚めた人たちは皆.死ぬ前の瞬間は極度の喜びを感じたが.人間界に戻ると強い嫌悪感を覚えたと報告している。
同じような体験をされた患者さんに2人お会いしました。 一つは.修士課程で指導した女性の患者さんで.ねじれ型心室頻拍によるアシンデトン症候群を頻回に起こしていた。痙攣が終わるたびに.どんな感じか聞いてみると.痙攣が始まった後は.赤い光で飛んでいくようで素晴らしい.飛んで帰ってきた時（ほとんど目が覚めた時）はとても不快で大きな痛みを感じるとのことである。 これは.仏教の「西方至福説」やキリスト教の「人間は苦しみ.罪を償うために生まれてきたのだから.生まれて最初の音は必ず泣いている」という説と一致しているように思います。 また.肺塞栓症の患者さんは.死の初期には体が丸く小さくなっていくのを感じ.寛解期には体が丸く大きくなっていくのを感じたそうです。
死の瞬間に比べれば.人間の一生は長いし.人間の一生に比べれば.死後の無の世界は永遠である。 そして.死後の時間がどうなろうとも.遅くなろうとも.速くなろうとも.まったく存在しなくなろうとも.すべての人がそれを知る機会を得ることができるのです。 その答えが.長い未来にしかわかりませんように。
II.法医学的な死の概念
首の切断.頭部の圧死.高所からの落下による大部分の内臓の破裂.身体の断片化などのように.突然死する場合もあるが.このようなケースはやはり少数派であろう。 一般に.死は身体の重要な機能が徐々に失われることにより.様々な段階での変化を見せます。 死の進行を理解することは.患者.負傷者.犠牲者の蘇生.生前および死後の傷害の特定.そして実務で遭遇する特定の問題の解決に重要である。 法医学では.典型的な死の進行を.臨死期.臨床死期.生物学的死期の3段階に分けている。 死因が多岐にわたるため.死因別の死亡過程の特徴や違いが決められているが.基本的なルールは同じである。
1.臨死期
臨死期は.死闘期.臨死闘争期とも呼ばれ.人が死ぬ前の最終段階の闘いである。 この時期.身体や重要な臓器に深刻な障害や故障が発生します。 初期には.ほとんどの場合.患者または被害者は.苦痛に満ちた顔.時折いびき.血圧の上昇を示します。 その後.呼吸困難.心拍の弱まり.体温・血圧の低下.錯乱.失禁.反射神経の弱まり.鈍化.消失.昏睡.けいれんなどが起こります。 最後に.死の臨床段階へと徐々に移行していく。
2.臨床死期間
瀕死の状態にある人の救助が間に合わなかったり.救助されなかったりすると.臨床死の段階に進んでしまうのです。 生物学的な死の前の短い段階である。 この間.心拍が止まり.呼吸が止まり.あらゆる反射神経が完全に消失する。 この3つのサインをもとに.医師は死を診断するのである。 臨床的に死んでいる人は.外からの生命活動は止まっているが.体内組織の中の弱い代謝活動はまだ続いている。 心拍と呼吸が停止してから4～5分程度は（通常.心拍と呼吸の停止に先行して神経反射が消失する）.体内に少量の酸素が蓄えられ.最低限の生命状態を維持できるため.人工呼吸器.心臓マッサージ.ペースメーカーなどの応急処置を行えば.まだ生命を蘇らせることができる可能性があります。 これは.臨床死の持続時間.すなわち血液循環停止後に大脳皮質が低酸素に耐える時間が通常5〜6分であるためである。 例えば.低体温や低酸素の場合.臨床死期間は1時間以上に延長されることもある。 また.臨死期が長ければ.一般的に臨床期は短くなる。
3.死亡の生物学的期間
生物学的死とは.生物全体の重要な生理的機能が停止し.回復不能な状態を指します。 その外見的徴候は.遺体が徐々に冷却され.死後硬直の発生と剖検の形成である。 また.生物学的な死は.大脳皮質や脳細胞の壊死から始まり.中枢神経系の機能が長時間停止し.最後に臓器や組織が次々と崩壊していく緩やかなプロセスである。 生物学的死は死の最終段階であり.この段階に達した患者はもはや蘇生することができず.現代の医学やテクノロジーはこれに対して無力である。
III.死の法的概念
法律上の死には3つの形態があります。
1.自然死
出生.病死.事故死.傷害死などの自然死や.法的執行による死は.医学的な判断基準に基づいています。 医学の世界では.呼吸と心拍の停止が唯一の死の基準であり.心肺機能は生命維持に最も必要な機能であると考えられてきました。
2.死亡宣告
国民の所在が4年間不明の場合.または事故により2年間不明の場合.または事故により所在が不明の場合で.関係当局が国民の生存の見込みがないと証明した場合.利害関係者は所在不明の者が居住する草の根レベルの人民裁判所に死亡宣言を申請しなければならない。 人民法院は.失踪宣告または死亡宣告の事件を受理した後.失踪宣告の場合は3ヶ月.死亡宣告の場合は1年を期限として.所在不明の者を捜索するための通知を発出する。 事故により国民の所在が不明となり.生存の見込みがないことが関係当局により証明された場合.死亡宣告の告知期間は3カ月とする。 告知期間の満了後.人民法院は.失踪宣告または死亡宣告の事実が確認されたか否かにより.失踪または死亡を宣告する評決を下し.または申請を却下するものとする。
3.死亡の推定
相続法の規定によると.相続関係のある複数の人が同じ出来事で死亡した場合.死亡時刻が確定できないときは.相続人のいない人が先に死亡したと推定されることになっています。 被相続人にそれぞれ相続人がいる場合.被相続人の世代が異なるときは.長男が先に死亡したものと推定する。 複数の被相続人が同順位である場合.同時に死亡したものと推定され.互いに代襲相続は発生せず.それぞれの相続人が別々に相続する。
死の社会学的概念
植物状態の人を「社会的な死」という。 また.国際的な医学界では.「持続的植物状態」と定義されている。 この状態にある患者の大半は.脳外傷や溺死.脳卒中.窒息などの原因により慢性的に意識がない状態であり.自発的な呼吸と心拍はあるが.自分自身や周囲の状況を認識することができなくなっている。
大脳皮質は思考や運動など脳の高次機能を.視床は人間の意識を.脳幹は呼吸や心拍など生命の基本機能を制御しています。 その結果.大脳皮質や視床に強い外傷があっても.目を覚ましたり.笑ったりすることができる患者さんがいます。
植物状態と脳死は全く別の概念である。 脳死者は自発呼吸の停止と脳幹反射の消失が主な特徴で.決して生存できない。一方.植物人間は呼吸.脈拍.血圧.体温は正常だが.言語.意識.思考能力はなく.特殊な昏睡状態にある。 脳死者の脳は完全に機能を停止しているが.植物状態の人の脳は脳幹など一部がまだ完全に機能を停止していない。 持続的植物状態の患者は.栄養供給を確保するための挿管を含む適切な医療支援と臨床治療があれば.何十年も生き延びることができます。 しかし.肺炎や床ずれなど.さまざまな感染症にかかりやすいのも事実です。
植物状態の判定方法については.国際的な学会でもまだ十分な合意が得られておらず.主に昏睡状態の持続時間について意見が分かれている。 昏睡状態が3ヶ月以上続くべきという意見もあれば.6ヶ月以上続くべきという意見もあるが.植物人間と定義するには12ヶ月以上続くべきというのが大方の意見である。
V. 死の法学
一般に「死」とは.人間や動物などの自然界の生物であれば「生命の喪失」.人間社会であれば「組織構造.制度原理.慣習.思想.学問的文化」などを指す。 人間や動物などの死。人間社会における組織.制度.慣習.イデオロギー.学術文化の場合は.「生存価値を失う」ことで.歴史の舞台から退き.機能を停止することを意味する。 学問文化の一種である法律学の死は.もちろん自然界における生物の死とは異なるものである。 書物.文書や記念碑.鋳物などのキャリアが残っているため.外観上完全に消滅することはなく.また.その見解.概念.アイデアなどがしばらく人々の心に残るため.人類の歴史の舞台からすぐに撤退することはない。 しかし.自然界の生物の死とも共通するところがある。つまり.死はある意味で絶対的なものではなく.どんな生物や社会組織.また学術・文化の形態も.その形態が死ぬ前にその遺伝子が受け継がれる。例えば.人間や動物が死ぬ前に.子孫繁栄によってその遺伝子が受け継がれてきた。古い組織や学術文化なども.ある成分が受け継がれることで 古い組織や学術文化が消滅する前に.いくつかの要素は.それに代わって出現する新しい組織や学術文化に受け継がれるのである。 そうすることで.自然が生き残り.人間社会が発展し続けることができるのです。
VI. 死の哲学的概念
死の哲学概念の内部構造として.死の哲学の生命または価値の次元と.その世界観または存在論の次元は.それぞれ異なるものでありながら.相互に関連し合っています。 前者が死の哲学の表面的な意味を表現しているとすれば.後者はその深い意味を表現しているのである。 しかし.死の哲学の具体的な形態においては.この二つの次元が相互に浸透し.つながっているのである。 例えば.ヘラクレイトスの哲学では.「有（存在.生）-無（非存在.死）-変化」という論理式で結ばれ.ハイデガーの哲学では.「死 -ハイデガーの哲学では.それは「時間-この-存在」という論理式を通じて有機的に織り込まれている。
死の哲学は「発展途上のシステム」である。 死の哲学とその意味を理解する上で重要なことは.死の「静的」概念.その構造のレベル.死の哲学と.死を研究する他のすべての具体的な科学の理論レベルとの差異だけを見るのではなく.その歴史的発展と前進の文脈で検討することである。 死は「不動の石像」ではなく.激流のように常に流れ.前進し.運動.変化.発展が人間の死に対する意識と死の哲学の本質的な特徴である。