概要
肝小静脈閉塞症（HVOD）は洞隙閉塞症候群とも呼ばれ、肝中心洞隙線維化と総肝小静脈の線維性狭窄または閉塞を伴う非血栓性肝循環閉塞症である。 臨床症状として肝腫大、疼痛、腹水などがみられ、半数以上の患者は回復可能であるが、20％の患者は肝不全で死亡し、少数の患者は肝硬変門脈圧亢進症を発症する。
病因
ピロリジジンアルカロイドを含む植物、ハーブまたは茶製品の摂取が最も一般的な原因である。 その他の要因としては、(1)ヒ素や水銀などの有害物質、(2)幹細胞移植患者における術前の大量化学療法や放射線療法、(3)エストロゲンなどが考えられる。
症状
主な症状は、肝臓の肥大、体液貯留による体重増加、高ビリルビン血症などである。 急性期は急速に始まり、心窩部の激痛、腹部膨満、急激な肝腫大、圧痛、食欲不振、悪心、嘔吐などを伴う腹水、黄疸、頻度は少ないが下肢浮腫がみられ、肝機能異常を伴うことが多い。 亜急性期は肝腫大の持続と腹水の再発を特徴とし、慢性期は他の肝硬変と同様に門脈圧亢進症を特徴とする。
検査
重要な臨床検査であるCTやMRIは小さな病変を検出する特徴があるが、疾患の早期診断には強調検査や画像後処理技術がより有用である。 肝小静脈閉塞性疾患では、この特徴が十分に生かされている。
スパイラルCTと磁気共鳴画像では、肝臓の容積増加の程度が異なり、腹水などが多量に認められる。また、画像信号の濃度が不均一であるため、不均一現象が明らかである。磁気共鳴画像では、T2WIで高信号が薄片状に現れ、画像では「曇り」の影が認められる。 スパイラルCTと磁気共鳴画像のダイナミックエンハンスメントスキャンでは、動脈相と静脈相で不均一なエンハンスメントが認められ、”patchy “な変化を伴う；エンハンスメントは遅延相でより明らかである。
診断
HVODの診断は困難であり、上記の典型的な症状を呈する患者は、関連する原因または誘因を注意深く検索する必要がある。 肝組織病理の特徴的な症状のため、HVODの診断は主に肝組織生検に依存する。
超音波検査やその他の画像検査により、肝腫大、腹水、胆管拡張の除外、肝臓の肝空間占拠性変化が認められることがある。 早期には肝静脈流の低下が、後期には門脈流の低下や流れの方向の変化が認められることがあるが、これだけで本疾患の診断を下すことはできない。
肝静脈内圧勾配が10mmHg以上であれば診断特異的と考えられる。
鑑別診断
HOVDと最も混同されやすいのはBuerger症候群（B-CS）であり、鑑別には以下の点が有用である：①HOVDは野生のヒバリ科アルカロイドを含む植物（ハーブティーや草茶など）の摂取や放射線療法、化学療法、免疫抑制剤の投与と関連するが、B-CSでは対応する既往歴はない。 (ii)B-CSの急性期は、発熱、嘔吐、下痢を伴うことは稀であるが、腹部膨満感や肝臓領域の疼痛を伴うこともある。 急性期の半数以上は下大静脈圧亢進症候群を伴い、胸腹壁静脈怒張、下肢浮腫、会陰部および表在性下肢静脈瘤、足関節潰瘍形成などがみられるが、HOVDではみられない。 (iii) 下大静脈と肝静脈の血管造影は、B-CSでは肝静脈と下大静脈の閉塞部位、程度、範囲、側副循環の形成を明らかにできるが、HOVDでは陽性所見はない。 超音波検査では、B-CSでは下大静脈の狭窄、閉塞の有無、閉塞の程度、血栓症、肝内側枝の形成がわかるが、HOVDではほとんどが肝腫大のみである。 肝生検はB-CSとHOVDの鑑別に最も重要であり、B-CSでは肝静脈に血栓を認めることがあるが、HOVDでは肝静脈血栓はなく、病変は中心静脈と小葉下静脈が主で、浮腫性狭窄や線維性狭窄である。 また、急性HOVDは急性肝炎や急性重症肝炎との鑑別が必要である。
予後
予後は重症度に関係し、軽症の場合は特別な治療を行わなくても自然治癒することが多く、中等症の場合は全身的、対症的な支持療法が必要で、ほとんどの場合は順調に回復するが、重症の場合は死亡率が非常に高く、腎臓や心肺機能などの多臓器不全で死亡することが多い。 予後不良因子は、750U/L以上のアミノトランスフェラーゼ値、高い肝静脈圧較差、門脈血栓症、正常値の2倍以上の血中クレアチニン、酸素飽和度の低下などである。
治療
1.急性期
急性期における包括的治療計画：早期に疑われる症例では、肝毒性物質の暴露、摂取、適用を時間内に中止すべきである。 急性期には以下の包括的治療計画を採用する：
(1)支持療法 急性期には極性液の点滴と支持療法を行う；
(2)特異的治療 主に抗凝固療法と解重合療法：フィブリノゲン活性化剤とヘパリン療法の併用は約30％の患者に有効であるが、すでに出血している患者や腎不全、肺不全のある患者には無効である。 脳や肺に出血のある患者はこの治療には適さない。 また、肝臓、肺、腎臓の微小循環を改善するためにブドウ糖40（低分子ブドウ糖）を静脈内投与する必要がある。
(3)その他の対症療法 腹水の量が多く頑固な場合には腹腔中隔コンパートメント症候群を含むことがあるので、血液浄化センターの協力を得て腹水を限外濾過で浄化し、静脈内に再灌流する。 腹水が貯留している場合は利尿剤を使用し、腹痛がある場合は鎮痛剤を投与する。
(4)感染症の予防と管理：複合感染症患者には広域抗生物質を投与する。
(5)間欠的酸素吸入 高気圧酸素療法は、そのような状態にある患者に行われ、重症患者にはより有益である。 循環系の低酸素血症の除去を促進し、肝水腫を軽減し、全身のエネルギー代謝過程、特に肝細胞ミトコンドリアの再生過程を改善することができる。
2.慢性期
慢性期では、肝臓が硬化し、門脈圧亢進症候群が発生するため、適切な門脈-体幹部シャントまたは門脈-肺シャントを選択することができる。 著明な脾腫に対しては脾臓部分切除術が行われ、軽度または中等度の脾腫に対しては脾動脈結紮術のみが行われる。 しかし、脾臓を温存する手術が追加的に行われるのは、シャントと離床を併用した減圧止血が必要な消化管出血がある場合のみである。 肝不全の場合は、必要に応じてその場で肝移植を行うこともある。