III. 病期分類
(A）南京医科大学第一付属病院腫瘍科 Lu Kaihua氏
NSCLCのTNM病期分類は.国際肺癌学会（IASLC）2009年第7版病期分類基準（IASLC2009）を採用する。
(ii) SCLC
手術以外の治療を受ける患者には.米国肺癌学会の限定期と拡大期の病期分類法を採用し.手術を受ける限定期SCLCの患者には.IASLC2009第7版の病期分類基準を採用した。
IV. 治療法
(I) 治療の原則
すなわち.患者の身体状態.腫瘍の病理組織型と分子型.浸潤の程度と発育傾向に応じて.集学的包括的治療モデルを採用することである。手術.化学療法.放射線療法.分子標的治療などを計画的かつ合理的に行うことにより.患者の生存期間を最大化し.生存率を向上させ.腫瘍を制御することである。
(B) 外科的治療
1）外科的治療の原則 解剖学的肺切除術は早期肺癌の主な治療法であり.肺癌の臨床的治癒のための重要な方法でもある。肺癌の手術は完全切除.不完全切除.不定形切除に分けられる。腫瘍を完全に切除し.転移や再発を抑えるために完全切除に努め.正確な病理学的TNM病期分類と分子病理学的病期分類を行い.術後の総合的な治療の指針とする必要があります。外科的に切除可能な肺癌に対しては.以下の手術原則を遵守すること。
(1) 外科治療に先立ち，包括的な治療計画と必要な画像診断（臨床病期，特に正確なN-staging）を終了しておく。また.外科的切除の可能性を十分に評価し.手術計画を立案すること。
(2) 可能な限り腫瘍および所属リンパ節の完全切除を行い，機能的正常肺組織を可能な限り温存する。
(3) Video-assisted thoracic surgery（VATS）は.近年確立された低侵襲胸部手術法であり.手術の禁忌がない場合はVATSや他の低侵襲法が推奨される。
(4）解剖学的肺切除術（肺葉切除術.気管支・血管スリーブ肺切除術.肺全摘術）は.患者の身体状態により可能である。身体的条件が許さない場合は.肺葉下切除術を行い.その中でも解剖学的肺分節切除術が望ましく.楔状切除術も可能である。
(5) 解剖学的肺分節切除術又は楔状肺切除術の適応は以下のとおりである。
(i) 高齢あるいは肺機能が低下し，肺葉切除術に大きなリスクがある患者。
(2) CT で肺内末梢型病変（肺実質の外側 1/3 に位置することを意味する）が示唆され.病変径が 50 px 以下で.以下のいずれかの特徴を有する：病理的に腺癌が確認されている；1 年以上の CT 追跡で癌の疑いが強い；グラウンドグラス状の影に固形成分 50％以下を示唆する；②CT で肺内奥部病変が示唆される。
(iii) 術中迅速病理検査で切断端が陰性で.切断端が病変縁から 50px 以上の肺組織の切除.または切断端距離≧病変径の肺組織の切除。
(iv）肺門リンパ節および縦隔リンパ節の系統的なサンプリングを行った上で.肺葉下切除を決定すること。現在，早期肺癌に対する肺葉下切除術はまだ臨床研究段階であり，臨床研究への参加が奨励されており，標準術式として普及させることはできない。
(6) 原発病変の完全切除に加え，肺門リンパ節，縦隔リンパ節（N1，N2リンパ節）の各群を系統的に切除して完全切除（R0手術）とし，その位置をマーキングして病理検査に回すことをルーチンとする。
最低限.3縦隔ドレナージ領域（N2局所）のリンパ節は.可能な限り全リンパ節切除ができるように.クリアーまたはサンプリングする必要がある。右胸部リンパ節は2R.3a.3p.4R.7～9群のリンパ節とその周辺軟部組織まで.左胸部リンパ節は4L.5～9群のリンパ節とその周辺軟部組織まで切除することが推奨される。
(7) 通常.術中に肺静脈と肺動脈を順次治療し.気管支は最後に治療するか.実際の術中の状況に応じて治療の順序を決定する。
(8) 気管支袖葉切除術は，術中迅速病理検査で陰性縁を確保した上で，肺組織と肺機能をできるだけ温存するために行う切除範囲であり（気管支，肺動脈，静脈の切除を含む），術後のQOLは肺全摘術を受けた患者より良好となる。
(9) 肺がん完全切除後6カ月で再発または孤立性肺転移がある患者に対しては.肺外遠隔転移と心肺機能などの器質的条件が許せば.再発側残存肺または肺転移の切除は可能である。
(10）心肺機能が手術不能と評価されたI期及びII期のNSCLC患者には.根治的放射線療法.ラジオ波焼灼療法.薬物療法を選択することができる。
2. 手術適応： (1) I期.II期.IIIA期の一部（T1-2N2M0; T3N1-2M0; T4N0-1M0完全切除可能）NSCLCとI期SCLC（T1-2N0M0）。(2) 単発の対側肺転移と単発の脳または副腎転移を有するIV期のNSCLCもある。(3) 肺癌の臨床的疑いが強く.各種検査で質的な診断がつかない肺内結節は.外科的に探査することが可能である。
(3) 手術の禁忌：(1) 全身状態が悪く.心臓.肺.肝臓.腎臓などの重要な臓器の機能が手術に耐えられない場合。(2) IV期.IIIB期.IIIA期のNSCLCと診断されたものが多い。
(3) 放射線治療
肺がんに対する放射線治療には.根治的放射線治療.緩和的放射線治療.術後補助放射線治療.予防的放射線治療などがあります。
1. 放射線治療の原則
(1) 根治的放射線治療は.早期 NSCLC.切除不能局所進行 NSCLC 及び限局期 SCLC のうち.医学的又は（及び）個人的要因で手術不能な.カルノフスキー機能状態スコア 70 以上の患者に適用される。
(2) 緩和的放射線治療は.進行性肺癌の原発巣と転移巣の両方に対する症状軽減のために適応される。NSCLCの単発脳転移を外科的に切除した患者には術後全脳放射線療法を.広範な病期のSCLCには胸部放射線療法を行うことができる。
(3) 術前放射線治療，術後放射線治療カットマージン陽性（R1，R2），外科的切除が不十分な患者，外科的切除マージンが近い患者，術後pN2陽性の患者には，術後放射線治療の臨床試験への参加を推奨している。
(4) 術後放射線治療の方針は，患者の手術病理報告書や手術記録を参考にする。
(5) 予防的放射線治療は，全身療法が有効な SCLC 患者の全脳放射線治療に適用する。
(6) 同時照射の範囲：手術不能の IIIA 期と IIIB 期の患者には.EP レジメン（ペグ化グリコシド＋シスプラチン）.NP レジメン（ビンクリスチン＋シスプラチン）.パクリタキセル含有レジメンなどの同時照射を推奨する。患者が耐えられない場合は.放射線治療を順次行うことができる。
(7) 放射線治療を受ける患者は.潜在的な副作用が増加するため.治療前に説明する必要がある。放射線治療は.肺.心臓.食道.脊髄の保護に留意して設計し.実施する必要がある。治療中は.毒性副作用の不適切な管理による放射線治療の計画外中断をできるだけ避けるべきである。
(8) 3次元コンフォーマル・ラジオセラピー，強度変調放射線治療，画像誘導放射線治療などの高度な放射線治療技術を用いるべきであり，定位放射線治療（SBRT）は優れた放射線物理的条件の下で実施することが推奨される。
(9) 放射線治療標的領域の描出には，強調 CT 局在やPET-CT 局在が推奨される。PET-CT の腫瘍生体画像を参照することで.強調 CT 局在画像に腫瘍標的部位を描出することができる。
(10) 放射線治療や放射線化学療法を受ける患者には，治療中断中も十分なモニタリングと支持療法を行うこと。
2. NSCLCに対する放射線治療の適応。放射線治療は.医学的理由により外科的治療ができない早期NSCLC患者の根治療法.手術可能な患者に対する術前・術後補助療法.切除不能な局所進行病変の患者に対する局所治療.進行した難病患者に対する重要な緩和治療に使用することができる。
SBRTは.医学的に手術が不可能なI期NSCLC患者や手術を拒否する患者に推奨され.効果的な根治療法である。
SBRT を計画する際には.脊髄.食道.気管.心臓.胸壁.腕神経などの臓器組織に対する放射線治療の耐容線量を慎重に評価する必要がある。
術後切除断端陰性で縦隔リンパ節転移陽性のNSCLC患者（pN2期）に対しては.通常の術後補助化学療法に加え.術後放射線療法の追加が推奨され.化学療法後に順次放射線療法を行うことが提案されている。
pN2期の腫瘍で断端が陽性である場合.患者さんの体力的に可能であれば.術後化学療法を同時に行うことが推奨されます。切除断端が陽性である患者には.できるだけ早期に放射線療法を開始すべきである。
医学的な理由で手術ができないII-III期のNSCLC患者には.物理的に可能であればコンフォーマル・放射線治療と同時化学療法を行うべきである。
臨床的に有望な患者に対しては.治療期間の中断や治療量の減少を最小限にするため.よりコンフォームな放射線治療計画を立て.より積極的な支持療法を行いながら.放射線治療または同時進行の放射線治療を実施する必要がある。
広範な転移を有するIV期のNSCLC患者の場合.患者によっては.緩和的な軽減のために原発部位と転移部位の両方に対して放射線療法を行うことができる。
全身療法による効果が大きい場合.残存する原発巣および/または乏しい転移巣の治療として.治癒の可能性を考慮してSBRTを検討することができる。
3. SCLC に対する放射線治療の適応。放射線治療と化学療法の併用は.限局期SCLCに対する標準的治療法である。限局期SCLCの患者には.初回治療で同期化化学放射線療法を行うか.導入化学療法を2サイクル行い.その後同期化化学放射線療法を行うことが推奨される。患者が耐えられない場合は.逐次化学放射線療法も可能である。
病勢が許すならば.限局期SCLCに対する放射線療法はできるだけ早期に開始すべきであり.化学療法の1サイクル目または2サイクル目と合わせて検討することができる。病巣の大きさにより放射線療法による肺損傷のリスクが高すぎる場合は.化学療法の第3サイクルと併用して放射線療法を検討することができる。
また.広範なステージのSCLC患者に対しては.化学療法で遠隔転移を制御した後に胸部放射線療法を追加することで.腫瘍制御率の向上と生存期間の延長を図ることができます。
4. 予防的脳照射。限局期SCLCでは.胸腔内病変の完全寛解後.および部分寛解の患者には予防的脳照射を行うことが推奨される。広範なSCLCで化学療法が有効な場合.予防的脳照射はSCLCの脳転移のリスクを低減することもできる。
予防的脳照射の推奨時期は.すべての化学放射線療法後約3週間で.その前に脳転移を除外するための強化脳MRIを行い.全脳照射は25Gyを10分割で2週間かけて行う。
SCLCに対する全脳予防照射の判断は.医師と患者の間で十分に話し合い.各患者の状況に応じて長所と短所を天秤にかける必要がある。
5. 進行肺癌患者に対する緩和的放射線治療。進行性肺がん患者に対する緩和的放射線治療の主な目的は.原発巣や転移巣による局所圧迫症状.骨転移による疼痛.脳転移による神経症状などに対処することである。このような患者さんには.患者さんが治療を受けるのに便利であると同時に.より迅速に症状を緩和することができる低分割照射法を検討することが可能です。
6. 治療効果。放射線治療の効果判定は.WHOのRECIST（Response Evaluation Criteria for Solid Tumors）に従って行われます。
7. 7.保護 従来の放射線治療では.肺.心臓.食道.脊髄などの重要臓器への重篤な放射線障害を避けるために.その保護に注意を払う必要がある。急性放射線肺障害については.腫瘍放射線療法に関する国際共同グループの急性放射線障害の等級基準を参照すること。