傷跡の残らない手術」の出現や自然腔内視鏡の台頭により.医療外傷を減らし.手術をますます低侵襲にすることは.すべての外科医の願いである。 低侵襲手術の分野に導入されて以来.従来の腹腔鏡手術の利点だけでなく.手術痕を隠すことができる単孔式腹腔鏡技術が注目されています。 本稿では.シングルポート腹腔鏡の語源.国内外での発展.現在の応用.特に婦人科領域について概観し.シングルポート腹腔鏡の特徴や技術改良点.今後の展望を紹介する。
I. LESS呼称の由来
経臍単孔式腹腔鏡手術の普及に伴い.様々な名称の手術が行われています。 アメリカのDrexal大学病院は.シングルポート腹腔鏡手術をいち早く取り入れ.その技術をシングルポートアクセスSPAと名付け.Drexal大学のトレードマークとなった。 単孔式腹腔鏡は主に臍から行うため.術者によっては「経臍」を名称に含めることもあります。
例えば.シングルポートの臍帯手術.経臍アクセス内視鏡などです。 臍は胎生期の自然内腔であることから.胎生期経自然内腔内視鏡手術や経臍アプローチ手術と呼ぶ人もいます。
2008年7月.学際的な評価グループ（Single Site Laparoscopic Endoscopic Surgery Research and Assessment Society [LESSCAR]）は.「single site laparoscopic surgery（LESS）」という言葉がより科学的で正確.かつわかりやすいと判断しました。 また.わかりやすいのも特徴です。 このたび.LESSは国際内視鏡学会のNOTESワーキンググループに承認されました。
海外におけるシングルポート腹腔鏡の開発と応用
婦人科領域では.1969年にClifford Wheelessが経腹的単孔式腹腔鏡下卵管結紮術を初めて報告した。 臍下約1cmを切開して気腹し.接眼鏡付き腹腔鏡を挿入した。 子宮の膣内後退により腹腔内にチューブを露出し.生検鉗子を用いて把持して電気焼灼した。 その後.3600人の女性に経臍帯静脈単孔式避妊手術が行われました。
1991年.Pelosiらは腹腔鏡下子宮卵管切除術と両側卵管切除術を初めて発表し.単孔式条件下での初の多枝切除術となった。 翌年には.良性の子宮病変を有する患者に対して.単孔式腹腔鏡下子宮全摘術を施行した。
これらは.当院の婦人科におけるシングルポート.および外科領域全体におけるシングルポートの前例として報告されたものである。 ユニポータルは婦人科が発祥ですが.その後.卵巣嚢腫のデブリードマンや卵管妊娠の摘出などの報告もあります。 しかし.技術的な問題や認識の違いから.大多数の婦人科医には受け入れられず.さらなる普及は進んでいません。
2007年.Drexel University College of MedicineのPodoiskyらは.世界で初めて補助孔のない完全経臍的単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を行い.単孔式腹腔鏡技術の成熟を示しました。 一般外科や泌尿器科でシングルポートが普及するにつれ.LESSは再び婦人科医の注目を集め.当初はNOTES低侵襲手術という新しいコンセプトで研究されてきました。 レポートが続々と届いています。
2008年.SoteloらはLESSによる子宮摘出術の経験を報告した。 Fagottiらは大きな卵巣嚢腫を持つ3人の患者の摘出を行った。 Kimらは24人の付属器疾患を持つ患者の手術を行い.22人が成功し.そのうち2人は重度の骨盤内癒着のため失敗し.もう1人は卵巣悪性のため延長手術を必要とした。 Yoon [21] は.子宮外妊娠の患者 20 名に卵管切除術を行った。
中国における腹腔鏡下単孔式手術の発展状況
2008年5月28日.北京の首都医科大学友誼病院において.25歳の慢性胆嚢炎患者が胆嚢摘出術を受けた。これは.中国で初めて補助ポークホールを使わない完全経腹的単孔式腹腔鏡手術であった。 近年.胆嚢摘出術.胆嚢・虫垂切除術.腎摘出術.副腎摘出術など.一般外科や泌尿器科における単孔式腹腔鏡手術が多く報告されています。
婦人科領域におけるシングルポート腹腔鏡は.まだ模索の段階であり.臨床報告もほとんどありません。 Gao Shushengらは.8例の卵管妊娠に対して単孔式腹腔鏡下卵管切除術を行った。 Gaoらは.腹腔鏡下手術のカナダ産科婦人科学会分類のカテゴリー1は.腹腔鏡下卵管結紮術.穿刺による単純卵巣嚢腫吸引.卵巣生検.顕微鏡下癒着剥離.子宮外妊娠に対する直管切除.ステージ1および2の内膜症に対する電気焼灼.多嚢胞性卵巣症候群に対する穿刺が臍を経由して単孔で実施可能だと結論づけた。 の手術が必要です。
その後.Gaoはさらに15例の卵巣嚢腫郭清を報告した。 Li Lifangらは経臍的単孔式腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術を1例.Meng Yuanguangらは腹腔鏡下単孔式子宮全摘術において卵巣奇形腫摘出術と子宮筋腫に対する2例を施行し報告した。
IV.経腹的単孔式腹腔鏡手術の特徴
従来の多門式腹腔鏡に比べ.単門式腹腔鏡の利点は.切開部を臍に隠すことで術中切開が小さくなり.術後の美しさが向上するほか.多門切開による潜在的な病的状態.穿孔時の腹腔内臓器や血管の損傷リスクを軽減し.術後の切開感染.腹腔ヘルニアの形成.穿孔部の術後癒着の回避が可能になることである。
NOTESと比較して.シングルポート手術は難易度が低く.よりシンプルな器具を必要とし.腹部の汚染や自然腔を横切ることに固有の潜在的なリスクがなく.患者さんに受け入れられやすい手術です。 しかし.通常の腹腔鏡手術と比較すると.術中の痛みや合併症など.文献やエビデンスに基づく医学的根拠が十分ではありません。
シングルポート手術の技術的な難しさは
1.器具の面では.第一に手術器具の干渉.単孔式手術の器具はすべて切開して腹腔内に入り.腹腔外のトロッカーや器具のハンドルが密集しているので.手術に重大な影響を与える.第二に各種器具は直線状の視野を示し.術者は距離と深さを判断しにくく.視野の三角分布と露出度の低さという原理に反する.さらに従来の腹腔鏡手術で使用する内視鏡は や光源は.腹腔内に入るために鏡筒を使うことがほとんどで.これもある程度の角度で設計されていますが.単孔式手術における照明の要求を満たすには程遠く.特に近傍の臓器を横断して遠方の手術部位を手術する場合には.手術部位の照明にさらに制限がある場合があります。
2.症例の選択について：肥満の患者さんでは.手術部位の効果的な牽引ができないため.腹壁が厚く.視野の露出が困難です。 従来の腹腔鏡手術と比較すると.シングルポートは器具の面で不利な点が多いため.術者の技術的要求が高く.まず従来の腹腔鏡技術に慣れ.その上で徐々に曲がる器具や異なる手術観に適応していくことが必要です。
V. 経臍単孔式腹腔鏡手術の手技の向上
手術器具への依存度が高いため.手技の開発は様々な器具の改良と応用から始めなければなりません。 この点については.国内外の多くの婦人科医や機器メーカーが幅広い試みや工夫を凝らしている。
1）多孔質トロカールの応用：多孔質トロカールの導入により.優れた密閉効果が得られ.気腹の安定性が保たれた。現在市販されている多孔質トロカールは.柔軟なポリマー製で.柔らかいスリーブを持つものが多く.手術器具の振動が大きくなり.器具の操作スペースも改善された。
2）関節棒の出現：前述のように.単孔の最大のネックは.すべての器具が単孔から腹腔内に入り.三角分布の原則に反することであり.器具の角度分布を実現するためには.柔らかく曲げられる棒が必要であることである。 関節リンクロッドは.人間の手首のように遠位端が曲がるロッドで.操作者は近位端を操作してリンクロッドを介して遠位端を最大80度まで曲げることができます。
RealHandは.多関節レバーの中でも特に人気が高く.11種類のレバーが同梱されています。 ジョイントリンケージバーを使用することで.狭い場所での巻き取り・巻き戻しを容易にし.視野の確保を容易にすることができます。 米国Drexel University College of MedicineのCurcilloらは.この装置を用いて.虫垂切除術.ヘルニアパッチ.胆嚢摘出術.肥満手術.脾臓摘出術.一部の婦人科・泌尿器科処置などの経腹的単孔式腹腔鏡技術を100例近く実施した。
3）磁気アンカリングガイダンスシステムMAGS：MAGSも.リトラクトによる手術部位の露出を容易にするための器具です。 MAGSは.外部磁気アンカー.内部カメラシステム.受動的組織収納装置.ロボットアームで構成されています。 現在.動物実験の段階である。
VI. 見通し
近年のシングルポート腹腔鏡のコンセプトの発展・進化に加え.ロボット支援腹腔鏡などの技術の台頭とそれらの技術の相互活用により.新しい外科的アプローチが生まれる可能性があります。
1 ）シングルポート腹腔鏡下手術とロボットアシスト腹腔鏡下手術の融合
ロボット支援腹腔鏡手術システムは.操作の柔軟性という点でメリットがあり.ある程度難しい手術も可能である。 操作上のメリットは.シングルポート腹腔鏡技術の操作の難しさというデメリットの一部を補い.シングルポートの難易度を下げることが可能である。 現在.海外ではロボット支援単孔式腹腔鏡下子宮全摘術と両側卵管・卵巣切除術が報告されています。
2）シングルポート腹腔鏡とNOTESの併用
Kimら[39]は.シングルポート腹腔鏡と従来の腹腔鏡でそれぞれ行われた腹腔鏡補助下陰性子宮全摘術43例を報告し.手術時間.出血量.術後1・2日のヘモグロビン値低下.術後疼痛について両者を比較したが.両者に有意差を認めなかった。
子宮は臍の近くに位置する骨盤内の自由臓器であり.その独特の「地理的位置」と.子宮摘出装置の使用により.一般外科や泌尿器科よりも優位に立てるはずです。
シングルポート腹腔鏡下手術は.従来の腹腔鏡下手術をさらに発展させたもので.手術器具や手術手技の面で従来とは異なり.低侵襲手術の流れや美容創傷を目的としたヒューマニズムに沿ったものとなっています。 現段階では.シングルポートは従来の腹腔鏡手術の否定ではなく.その発展形であり補完的なものです。
Single-portは現在臨床研究の段階にあり.患者さんにメリットがあるかどうかを判断するための大規模サンプル.多施設.前向き無作為化比較試験はありません。 NOTESの発展過程であるかどうかも不明ですが.近い将来.新しい低侵襲の時代へ突入すると考えています。