白血病



概要

定義

白血病（白血病）は、造血幹細胞に由来する不均一な悪性クローン性疾患群であり、造血系の悪性腫瘍である。

白血病は造血系の悪性腫瘍であり、骨髄および他の造血組織において異常な血液細胞（すなわち白血病細胞）が増殖し、あらゆる組織に浸潤することにより、正常な造血機能が阻害され、正常な血液細胞の産生が低下し、それに対応する臨床症状を生じる。

病型

疾患の経過および細胞分化の程度により分類される。

急性白血病

慢性白血病

白血病細胞の形態および細胞化学的特徴による分類

急性白血病はさらに急性リンパ芽球性白血病と急性骨髄性白血病に分類される。

慢性白血病は慢性骨髄性白血病と慢性リンパ性白血病に分類される。

まれで特殊なタイプの白血病

成人急性リンパ芽球性白血病はリンパ系の悪性増殖性疾患であり、成人急性白血病の中で最も一般的な疾患の一つである。

この疾患は骨髄で発生し、B細胞またはT細胞の形で白血病細胞の表面に初期の抗原マーカーが認められる。

診断時には、骨髄の正常細胞が原始リンパ球と呼ばれる多数の白血病細胞に置き換わっており、正常な造血は抑制されている。

正常なリンパ球機能を持たない分化・成熟障害のある原始リンパ球が存在し、正常な顆粒球が抑制されているため、患者は感染症などの合併症を起こしやすく、死亡のリスクが高くなる。

急性骨髄性白血病（AML）は成人白血病の中で最も多いタイプで、20歳以上の急性白血病の約80％を占める。

急性骨髄性白血病は年齢に関係なく発症しますが、高齢者に多くみられます。

急性骨髄性白血病の初発症状は原発性または続発性である。

慢性骨髄性白血病は緩徐に発症し、成熟障害、好塩基性、顕著な脾腫、あるいは巨大脾臓の発生を伴う末梢血中の後期幼若顆粒球の著しい増加が特徴である。

本疾患の自然経過には、慢性期、促進期、急性期がある。

Ph染色体とBCR/ABL融合遺伝子が特徴的な変化である。

慢性リンパ性白血病は、末梢血、骨髄、リンパ節、肝臓、脾臓における単クローン性小型Bリンパ球（免疫表現型は通常CD5+/CD23+）の異常増殖と進行性蓄積を特徴とする成熟B細胞腫瘍である。

臨床症状には、末梢血リンパ球増加、肝臓、脾臓、リンパ節の腫大が含まれる。

進行すると骨髄不全が現れる。

罹患率

罹患率

中国における白血病の罹患率は10万人当たり3～5人である。

2015年、中国の新規白血病患者数は約75,300人であった。

死亡率

男性の白血病死亡率は悪性腫瘍死亡率の中で第6位、女性の白血病死亡率は悪性腫瘍死亡率の中で第7位である。

2015年には全国で約53万4,000人の患者が白血病で死亡している。

分類比

中国では慢性白血病よりも急性白血病が多い。

急性骨髄性白血病が最も多く、次いで急性リンパ芽球性白血病（約15％）、慢性骨髄性白血病（約15％）である。

患者数

急性白血病のうち、急性骨髄性白血病は成人に多く、急性リンパ性白血病は小児に多い。

急性骨髄性白血病と慢性骨髄性白血病の発症率は年齢とともに徐々に増加する。

原因

原因

白血病の正確な原因は不明であり、以下のような因子が関与している可能性がある。

感染

鳥類白血病ウイルス（ALV）、ネズミ白血病ウイルス（MLV）、ネコ白血病ウイルス（FeLV）、テナガザル白血病ウイルス（GaLV）、網状内皮組織増殖ウイルス（REV）など、さまざまなレトロウイルスが白血病の原因となります。

アフリカ赤道直下のバーキットリンパ腫／白血病流行地域では、白血病の原因はEBV（エプスタイン・バーウイルス）感染と関連している。

ヒトT細胞好性ウイルスI型（HTLV-I）は成人T細胞リンパ腫/白血病の原因因子である。

放射線要因

X線やガンマ線などの電離放射線は白血病を誘発し、被曝線量の高い地域で発生率が高い。

白血病の発生率は、悪性腫瘍やある種の良性疾患（血清陰性強直性脊椎炎など）で放射線治療を必要とする患者では、一般集団よりも有意に高い。

以前は、放射線診断および治療に従事する医療従事者の白血病有病率は比較的高かったが、防護措置の改善により、このグループの白血病有病率は一般集団の有病率とほぼ同じになっている。

化学的要因

化学的要因による白血病は急性骨髄性白血病に多い。

ベンゼン：ベンゼン曝露者の白血病発生率は、一般集団の2～4.5倍である。

抗悪性腫瘍薬アルキル化剤：抗悪性腫瘍薬アルキル化剤（ナイトロジェンマスタード、ナイトロジェンマスタードフェニルブチレート、シクロホスファミド、メルファラン、カルムスチン、ロムスチンなど）またはトポイソメラーゼII阻害剤を使用している人では、白血病のリスクが有意に高くなります。

エタネルセプト：一部の急性前骨髄球性白血病（APL）はエタネルセプトによる治療と関連している。

喫煙：白血病との因果関係は強くないが、ある研究では喫煙がt(8;21)急性骨髄性白血病の発生率を増加させることが示されている。

アルコール：妊娠中のアルコール摂取は、出生後の乳児や小児における急性骨髄性白血病のリスクも高める可能性がある。

遺伝的要因

白血病は遺伝性疾患ではないが、一卵性双生児の片方のパートナーが6歳以内に白血病を発症した場合、もう片方のパートナーが白血病を発症する確率は25％である。

白血病患者の第一度近親者（両親、子供、兄弟）における白血病の有病率は、一般人口の3倍である。

ダウン症候群やファンコニー貧血などの先天性疾患や遺伝性疾患を有する患者やその家族は急性骨髄性白血病に罹患しやすい。

ダウン症患者における急性白血病の発症率は一般集団の10倍であり、M7型急性骨髄性白血病の発症率は一般集団の500倍である。

その他の血液疾患

骨髄異形成症候群（MDS）、リンパ腫、多発性骨髄腫、発作性睡眠時ヘモグロビン尿症（PNH）など、特定の血液疾患は最終的に白血病に発展する可能性がある。

病因

二次攻撃 “説

造血細胞におけるras、mycおよびその他の遺伝子の突然変異は、クローン的に異常な造血細胞を発生させる。 クローン的に異常な造血細胞は増殖および/または生存に有利であり、しばしばアポトーシスに障害がある。

PML/RARAのような融合遺伝子の形成のような遺伝的変化は、造血細胞の分化の阻害または破壊をもたらす可能性がある。

白血病幹細胞

白血病は体内の単一細胞から発生する悪性腫瘍である。

悪性化は造血幹細胞／前駆細胞の段階で起こり、その結果、自己複製能力を持ち、増殖と生存に有利な白血病幹細胞が形成される。

白血病は、アポトーシスと分化に異常をきたした白血病幹細胞が自己複製と増殖を続けた結果、最終的に発症する。

症状

白血病の発症は緊急性に差がある。 臨床症状は主に正常造血の阻害と白血病細胞の浸潤に関連し、ほとんどが非特異的である。

急性白血病の症状

急性白血病の発症はさまざまである。 急性発症の人は、突然「かぜ」のような高熱が出たり、出血がひどくなったりします。 緩徐発症の人は、顔面蒼白、皮膚紫斑（皮下出血による斑状出血）が多く、月経が多い、抜歯後の出血が止まりにくいなどの理由で受診して見つかることが多いようです。

一般的な症状

皮膚や粘膜の蒼白、倦怠感などがみられることがあります。

特に骨髄異形成症候群に続発する白血病患者の半数は、来院時に高度の貧血を認める。

疾患の経過が短いため、貧血を認めない患者もいる。

患者の半数は初期症状として発熱を認める。

微熱の場合もあり、体温は39〜40℃あるいは40℃以上で、悪寒や発汗を伴う。

白血病そのものが発熱することもあるが、高熱はしばしば二次感染を示唆する。

感染症は複数の部位に起こることがあり、口腔、歯肉、咽頭峡部の感染症が最も多く、局所的な粘膜潰瘍や壊死が起こることがある。

肺感染症、肛門周囲感染症、肛門周囲膿瘍もよくみられ、重症例では血流感染症がみられることもある。

初期症状として40％近くの人に出血がみられる。

多数の白血病細胞が血管内に停滞・浸潤し、血小板減少、凝固異常が出血の主な原因である。

出血は全身のあらゆる部位に起こる可能性があり、一般的なものは皮膚の点状出血、紅斑、鼻血、歯肉出血、月経出血などである。

眼底からの出血は視力障害につながる。

重症例では、凝固異常の合併により全身に広範な出血が起こる。

頭蓋内出血では、頭痛、嘔吐、左右の瞳孔の大きさの不一致、さらには昏睡や死亡に至ることもある。

浸潤症状

リンパ節腫大がより一般的である。 一部の患者では、縦隔リンパ節腫大が検査で検出されることがある。

肝臓と脾臓は軽度から中等度がほとんどで、巨大脾臓はまれである。

胸骨下部の圧迫痛がしばしばみられる。 特に小児では関節痛や骨痛が起こることがある。

骨髄壊死が起こると、激しい骨痛が起こることがある。

肉芽腫性肉腫またはクロロマを有する患者もいる。クロロマはしばしば骨膜を侵し、眼窩に発生することが多く、眼球突出、複視または失明を引き起こす。

歯肉は過形成性で腫脹することがある。

皮膚は、局所的な皮膚の隆起、硬化および紫青色の小結節を伴って、青みがかった灰色の斑状を呈することがある。

白血病の髄外浸潤の最も一般的な部位である。

ほとんどの化学療法薬は血液脳関門を通過しにくく、中枢神経系に潜む白血病細胞を効果的に殺すことができないため、中枢神経系白血病（CNSL）を引き起こす。

軽症の場合は頭痛やめまいとして現れ、重症の場合は嘔吐、頸部硬直、さらには痙攣や昏睡が起こる。

多くの場合、片方の睾丸に痛みを伴わない腫大がみられ、もう片方の睾丸には腫大はみられません。

白血病は他の組織や臓器にも浸潤することがあり、肺、心臓、消化管、泌尿生殖器系が侵されることもある。

慢性白血病の症状

慢性骨髄性白血病の症状

慢性骨髄性白血病の自然経過は、慢性期（CP）、加速期（AP）、急性期（BP/BC）に分けられる。

通常1〜4年間持続し、患者は倦怠感、微熱、発汗過多または寝汗、体重減少などの代謝亢進症状を呈する。

脾腫が最も顕著な徴候であることが多く、脾梗塞を起こすと、著しい脾臓領域（左下腹部）の圧迫がみられることがある。

白血球が著しく増加すると、うっ血や眼底出血がみられることがある。

加速期では、発熱、衰弱、進行性の体重減少、骨痛、貧血や出血が徐々に出現することが多く、加速期は数カ月から数年続くこともある。

急性骨髄性白血病が急性期に入ると予後は不良で、数ヵ月以内に死亡することが多い。

慢性リンパ性白血病の症状

慢性リンパ性白血病は発症が遅く、自覚症状がないことがほとんどで、健康診断や他の病気の検診で見つかることがほとんどです。

症状としては、初期には脱力感、倦怠感などがみられ、その後、食欲不振、やせ、微熱、寝汗などの症状が60～80％の患者にみられる。

60％から80％の患者にリンパ節腫大がみられ、多くは頭頸部、鎖骨などにみられる。 半数以上の患者に軽度から中等度の脾腫、軽度の肝腫大などがみられる。

進行すると貧血、血小板減少、顆粒球減少がみられ、感染症を合併しやすくなります。

コンサルテーション

内科

血液内科

発熱、貧血、出血、骨痛、肝腫大、脾腫大、リンパ節腫大、倦怠感、寝汗、体重減少などの症状が現れたら、速やかに受診することをお勧めします。

白血病クリニック

白血病と診断された場合は、血液専門病院の白血病治療センターを受診することもできます。

準備

受診までの流れ：受付、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

通常、医師による健康診断が行われるので、ゆったりとした服装で受診しましょう。

白血病は、初期には特に自覚症状がなく、見落とされやすいので、家族に白血病の病歴がある人は、定期的にがん検診を受けましょう。

血液の病気の中には、骨髄異形成症候群（MDS）、リンパ腫、多発性骨髄腫、発作性睡眠時血色素尿症（PNH）など、最終的に白血病に発展するものもある。

医療準備のためのチェックリスト

特に注意すべき点は、症状の発現時期、特異的な症状などである。

皮膚や粘膜の青白さ、脱力感など貧血の徴候はないか。

原因不明の発熱はないか。

最近、皮膚のあざ、鼻血、歯ぐきの出血などはないか。

女性に過多月経はありますか？

家族に白血病やその他の悪性腫瘍の患者はいないか？

放射線治療の既往歴はありますか？

骨髄異形成症候群、発作性睡眠時血色素尿症（PNH）などの合併症はないか？

薬物または食物アレルギーはありますか？

過去6ヵ月間の検査結果。

専門家による検査：腫瘍マーカー報告書、血液検査（血液塗抹など）、骨髄検査。

画像検査：超音波、CT、磁気共鳴画像（MRI）、その他の画像報告書。

臨床検査：血液ルーチン検査、尿ルーチン検査、生化学検査報告書など。

その他の検査：PET-CTなど。

診断

白血病は主に臨床症状、徴候および臨床検査に基づいて判断される。

明確な診断のために最も重要なのは臨床検査で、主に骨髄形態学的検査と組織化学的染色、骨髄免疫学的検査、細胞遺伝学的検査、分子生物学的検査などが含まれる。

診断は以下に基づいて行われる。

病歴

詳細な病歴は、医師が正しい診断を下し、治療の指針となります。

一般的に以下の情報を医師に伝える必要があります：

発熱：定期的かどうか、最高体温はどのくらいか、悪寒や発汗を伴うかどうかなど。

出血：鼻血が頻繁に出るか、歯茎から出血があるか、抜歯後の出血がなかなか止まらないか、女性の月経過多の有無など。

家族歴：近親者に白血病やその他の悪性腫瘍の患者がいるかどうか。

臨床症状

小児および青年の急性白血病は急速に発症する傾向がある。 一般的な初発症状は発熱、進行性貧血、著しい出血傾向、骨や関節の痛みなどである。

高齢者や一部の若年患者では緩徐な発症が一般的で、病状は徐々に悪化する。

少数の患者では、けいれん、失明、歯痛、歯肉の腫脹、心嚢液貯留、両下肢麻痺が最初の症状である。

検査では、肝臓、脾臓、リンパ節の腫大、胸骨圧迫、皮膚や粘膜の蒼白や出血が認められることがある。

臨床検査

白血病の診断には臨床検査が重要です。 白血病の種類によって検査項目は異なりますが、主なものは以下の通りです。

血液像

白血球：ほとんどの患者さんでは白血球の増加がみられ、白血球減少性白血病と呼ばれます。 また、白血球数が正常または減少している場合もあり、白血球破砕性白血病と呼ばれます。

血液塗抹標本の分類：様々な数の原始細胞とナイーブ細胞が見られますが、白血球破砕性白血病の場合、血液塗抹標本で原始細胞を見つけるのは困難です。

貧血：正常球性貧血の程度はさまざまであることが多く、血液塗抹標本上の赤血球の大きさもさまざまで、若い赤血球を認める患者も少なくない。

血小板：進行した白血病では血小板が極端に減少していることが多い。

骨髄像

骨髄像は必須の検査で、白血病診断の主な根拠となり、白血病の分類に役立ちます。

ほとんどの急性白血病では、骨髄像は原始細胞を中心とした有核細胞の著しい増殖を示します。少数の症例では骨髄像が低増殖性であり、これを低増殖性急性白血病と呼びます。

慢性白血病では、顆粒球優位の極めて活発な骨髄過形成を示すことがある。 巨核球は正常か増加し、進行すると減少する。

細胞化学

主に様々なタイプの白血病の同定に用いられ、通常の検体は末梢血または骨髄である。

主な検査項目は、ミエロペルオキシダーゼ（MPO）、グリコーゲン染色（PAS）、非特異的エステラーゼ（NSE）などである。

免疫学的検査

免疫表現型検査は現在、白血病の診断、予後の層別化、効果モニタリングのための重要なツールである。

現在、ほとんどの検査はフローサイトメトリーを用いて行われている。

これは、白血病細胞の特徴的な抗原発現パターンを調べるために、患者の骨髄または末梢血サンプルを様々な特異的抗体で検査することによって行われ、それによって白血病細胞の発生源を同定し、そのユニークな表現型を決定する。

細胞遺伝学的および分子生物学的検査

白血病は多くの場合、特異的な細胞遺伝学的（染色体核型）および分子生物学的変化（融合遺伝子、遺伝子変異など）と関連している。

この検査に一般的に使用される検体は末梢血または骨髄で、主にタイピングと予後の評価に使用される。

血液生化学検査

尿酸: 患者は、特に化学療法中に血清尿酸濃度の上昇を示すことがある。 尿酸排泄量が増加し、尿酸結晶が出現することもある。

凝固：播種性血管内凝固（DIC）が起こると、患者は凝固異常を来すことがある。

乳酸脱水素酵素：血清乳酸脱水素酵素（LDH）が上昇することがある。

腫瘍の病期分類

白血病の中でも慢性リンパ性白血病には独自の病期分類がある。

最も広く受け入れられている慢性リンパ性白血病の病期分類はRai病期分類とBinet病期分類である。

Rai病期分類

Rai病期分類は、末梢血リンパ球数（ALC）と併存症状に基づいて、0期からIV期までの低リスク、中間リスク、高リスクの3段階に分類される。

ビネー病期分類

Binet病期分類は主にリンパ節転移の範囲に基づいており、頸部、腋窩、鼠径部、肝臓、脾臓の5部位で評価され、A期、B期、C期に分けられる。

鑑別診断

白血病には多くの亜型があり、亜型同士の鑑別に加えて、以下の疾患との鑑別も必要である。

巨赤芽球性貧血

類似点：貧血、出血、感染症などの症状がみられることがある。

相違点：巨赤芽球性貧血では骨髄中の原始細胞の増加はみられず、若い赤血球のグリコーゲン染色反応は陰性であることが多く、葉酸やビタミンB12による治療が有効である。

骨髄異形成症候群

類似点：末梢血中の原始的でナイーブな細胞、低形成、染色体異常。

相違点：骨髄異形成症候群では、骨髄の20％未満が原始細胞で構成されている。

白血病様反応

類似点：白血病様反応の臨床像は白血病と非常に類似している。

相違点：白血病様反応は重症感染症、悪性腫瘍および他の基礎疾患を合併することが多く、対応する基礎疾患の臨床症状を呈する；血小板およびヘモグロビンはほとんど正常である。 白血球は基礎疾患がコントロールされると正常に戻る。

脾腫のその他の原因

類似点：脾腫は、住血吸虫症、慢性マラリア、黒熱病、肝硬変、脾機能亢進症などでみられる。

相違点：他の原因による脾腫は、原疾患の臨床的特徴があり、血液像や骨髄像には白血病の典型的な変化はない；Ph染色体やBCR-ABL融合遺伝子は陰性である。

他の疾患による汎血球減少症

類似性：EBV感染症、百日咳、伝染性リンパ球減少症、風疹、その他のウイルス感染症も汎血球減少を示すことがある。

相違点：これらの疾患は短命で良性であり、骨髄中の原始的なナイーブ細胞の数を増加させることはない。 白血病は経過が長く、骨髄中の原始的なナイーブ細胞の増加を伴う。

治療

治療の原則

医師は、患者さん固有のタイピング結果と臨床的特徴に応じて予後リスクを層別化し、患者さんの希望と経済力に応じて、最善で完全かつ体系的な治療計画を選択・立案します。

治療上の必要性を考慮し、繰り返し穿刺する苦痛を軽減するために、医師は通常、深部静脈カテーテルを留置することを勧める。

同種造血幹細胞移植に適している人は、ヒト白血球抗原（HLA）マッチングのために採血を受ける必要があります。

一般的治療

高白血球血症の緊急管理

末梢血白血球が100×109/Lを超える場合は、高尿酸血症、アシドーシス、電解質異常、凝固異常などの合併症を予防するため、緊急に水分補給を行う必要がある。

化学療法前の短期前処置が可能で、よく使用される薬剤はデキサメタゾンとヒドロキシ尿素の併用である。

感染予防

白血病患者は顆粒球減少や顆粒球不足を伴うことが多く、感染症にかかりやすい。

ベッドサイドでの厳重な隔離を行い、必要に応じて予防のための抗生剤治療を行う。

成分輸血のサポート

重篤な貧血では、高度の低酸素症、脱力感、めまい、活動後の胸部圧迫感や息切れ、さらには失神が起こる。 酸素吸入や濃厚赤血球輸血などの治療が行われます。

凝固機能に異常のある患者さんには、凝固因子を補い出血症状を改善するために血漿を輸血します。

血液製剤の輸注治療

凝固機能異常のある患者さん、特に急性前骨髄球性白血病の患者さんには、フィブリノゲンやプラスミノーゲン複合体などの血液製剤を輸注して、必要な凝固因子を補い、出血症状を改善します。

高尿酸血症腎症の予防

白血病患者は化学療法中に水分を多めに摂取し、尿を適切にアルカリ化すべきである。

乏尿、無尿、腎不全がある場合は、急性腎不全として治療する。

栄養補給

白血病は重篤な消耗性疾患であり、特に化学療法や放射線療法によって患者の消化管粘膜が障害され、機能障害が生じた場合は注意が必要である。

水分と電解質のバランスを保つために、栄養補給に注意を払う必要がある。 医師は通常、患者に高タンパク、高カロリーで消化のよい食事を与え、必要に応じて静脈から栄養を補給する。

白血病の治療

白血病の治療は、白血病の種類や患者の状態に応じて個別に行う必要がある。

急性リンパ性白血病の治療

急性リンパ芽球性白血病の治療方針は、患者の年齢、急性リンパ芽球性白血病のサブタイプ、治療後の顕微鏡的残存病変（MRD）、幹細胞ドナーの有無、標的治療薬など複数の要素を考慮して選択する必要がある。

VPレジメン

効果：VPレジメンは成人急性リンパ芽球性白血病の50％に完全寛解（CR）をもたらし、CR期間は3～8ヵ月である。

寛解後の治療は一般に、集中強化療法と維持療法の2期に分けられる。

集中的強化療法：化学療法と造血幹細胞移植の2つが主な治療法である。 現在、化学療法の多くは導入療法を間欠的に繰り返し、その他の集中的レジメンは一定の間隔で投与される。

維持療法：6-メルカプトプリン（6-MP）とメトトレキサート（MTX）の経口投与と間欠的VPレジメンによる化学療法は、一般的に使用されている有効な維持療法である。

標的療法：Ph+ALLの寛解を誘導する化学療法は、チロシンキナーゼ阻害薬（TKI、イマチニブやダサチニブなど）との併用で標的とすることができ、同種造血幹細胞移植を併用することで生存期間とQOLのさらなる改善が期待できる。

中枢神経系白血病の主な治療法は以下の通りである：

頭蓋脊髄照射。

MTX、シタラビン（Ara-C）、グルココルチコイドなどの髄腔内化学療法、および/または高用量メトトレキサート（HDMTX）、Ara-Cなどの高用量全身化学療法。

精巣白血病患者では、片側精巣白血病であっても両側照射と全身化学療法が適応となる。

造血幹細胞移植は、特定の疾患の治療のために、前治療（化学療法/放射線療法）を受けた患者に正常なヒト造血幹細胞を静脈内注入し、患者の造血機能および免疫機能を再建するものである。

造血幹細胞移植はドナーの遺伝学的特徴により、自家造血幹細胞移植、同種造血幹細胞移植、同種造血幹細胞移植に分類されます。

造血幹細胞移植は成人急性リンパ芽球性白血病の治癒に不可欠です。 同種造血幹細胞移植は40～65パーセントの患者に長期生存をもたらす。

急性骨髄性白血病の治療

急性骨髄性白血病の治療方針は急性リンパ性白血病と同様で、寛解導入療法や寛解後療法も含まれますが、具体的なプロトコールや薬剤が異なるだけです。

急性骨髄性白血病（非急性前骨髄球性白血病）

急性前骨髄球性白血病（APL）：主にオールトランス型レチノイン酸（ATRA）および/またはヒ素±アントラサイクリン系薬剤。

急性骨髄性白血病（非急性前骨髄球性白血病）：中枢神経系白血病のスクリーニングのため、少なくとも1回は脳脊髄液検査と髄腔内予防投与を行う。

急性前骨髄球性白血病

患者の状況に応じて、以下のレジメンが利用可能である：

交差耐性のない新しい薬剤からなる併用化学療法レジメン。

中用量および高用量のシタラビンからなる併用レジメン。

造血幹細胞移植。

臨床試験：耐性逆転剤、新規標的薬（FLT3阻害剤など）、生物学的療法など。

慢性骨髄性白血病治療

慢性骨髄性白血病の治療は、初期の慢性期に焦点を当て、病型転換を避け、細胞遺伝学的および分子生物学的レベルで寛解を目指すべきであり、加速期または急性期（総称して進行期と呼ばれる）に入ると予後不良となる。

分子標的治療とは、分子標的薬を用いて、腫瘍組織や細胞を標的として、その分子の特異性（あるいは相対特異性）で標的分子の生物学的機能を特異的に阻害することにより、分子レベルで腫瘍細胞の増殖を抑制し、さらには腫瘍を消失させる治療法である。

現在、慢性骨髄性白血病に一般的に使用されている分子標的薬はアミノ酸キナーゼ阻害薬（TKI）である。

メシル酸イマチニブ（IM）などの第一世代TKIは、慢性骨髄性白血病患者の細胞遺伝学的完全寛解率92％、10年全生存率（0S）最大84％で治療する。

第二世代TKI：例えば、ニロチニブ、ダサチニブは慢性骨髄性白血病に対してより有効であり、CMLの第一選択薬として徐々に使用できるようになってきている。

インターフェロン（IFN-α）は、酢酸キナーゼ阻害剤（TKI）や造血幹細胞移植の候補とならない患者に対して、分子標的薬が登場する以前に選択されていた薬剤である。

同種造血幹細胞移植は慢性骨髄性白血病の根治療法であるが、慢性期の第一選択薬としては使用されない。

同種造血幹細胞移植は、移植のリスクが極めて低く、アミンキナーゼ阻害薬（TKI）に抵抗性・不耐容で、進行期にある慢性骨髄性白血病患者にのみ使用される。

慢性リンパ性白血病

慢性リンパ性白血病は不活性白血病であり、すべての患者が診断後すぐに治療を必要とするわけではない。

早すぎる治療が生存期間を延長することはなく、現在では早期（Rai 0～IIまたはBinet A）の患者には治療の必要はなく、定期的な経過観察が可能であると考えられている。

以下の条件のいずれかが存在する場合は、病勢が活発であることを示し、通常、医師は治療の開始を勧める：

≥6ヵ月以内に10％以上の体重減少（他に理由がない）、極度の疲労、2週間以上の非感染性の発熱（38℃以上）、寝汗。

肋骨下縁から10cmを超える脾下縁、または脾領域に進行性の脾腫と疼痛が存在する。

リンパ節が進行性に腫大するか、直径が10cmを超える。

進行性の末梢血リンパ球増加症で、2ヵ月間に50％以上増加するか、倍加時間が6ヵ月未満である。

グルココルチコイド療法が無効な自己免疫性血液減少症。

貧血および/または血小板減少の進行性増悪を伴う進行性骨髄不全。

化学療法：一般的に使用される化学療法剤は、アルキル化剤（例えば、フェニル酪酸窒素マスタード）、プリン類似体（例えば、フルダラビン）、およびグルココルチコイドである。

免疫療法：一般的に使用される薬剤はリツキシマブであり、CD20を発現する慢性リンパ性白血病細胞に対して有意な治療効果を示す。 しかし、リツキシマブは慢性リンパ性白血病患者では消失が早すぎるため、効果を得るためにはより高用量または高密度の投与が必要である。

化学免疫療法：リツキシマブと化学療法剤との併用は、相乗的な抗腫瘍効果をもたらし、治療した患者の全奏効率と生存率を改善する。

分子標的療法

造血幹細胞移植

治療関連ケア

化学療法ケア

白血球が減少すると感染症が起こりやすくなります。

化学療法中は保温と安静を心がけ、風邪をひかないようにし、人との密接な接触を控えて感染のリスクを減らします。

食事は少量にし、消化のよいあっさりしたものを食べる。

制吐剤の服用が必要な場合は、必要に応じて医師に相談する。

38℃以下の発熱の場合、解熱剤は使用せず、温かい熱湯を十分に飲み、安静に注意する。

38℃を超え、明らかな頭痛や全身倦怠感がある場合は、病院での経過観察が必要です。

このような体力低下は貧血が関係していることが多く、十分な休養と栄養補給が必要です。 十分なカロリーとタンパク質を摂取することで、不快感を和らげることができます。

必要であれば、貧血を改善するために薬を服用する必要があるかどうかを医師に尋ねてください。

放射線治療中に脱毛することがありますが、治療が終わればまた生えてきますので、心配しすぎないでください。

放射線治療のケア

放射線治療の前に、患者さんは体から金属類を取り除く必要があります。 また、ゆったりとした柔らかい綿の服を着てください。

放射線治療後は皮膚が乾燥し、かゆみを伴います。 放射線治療部位の皮膚に強い熱や冷たい刺激を与えないようにし、湯たんぽを使用せず、直射日光を避けてください。 脱皮やかさぶたができたときは、手ではがさない。

放射線治療部位の皮膚を洗浄する際は、柔らかいタオルを使用し、石鹸やアルコールなどの刺激性のあるものの使用は避け、優しく行う。

化学療法薬の髄腔内注射の看護

体位：一般的に膝側臥位で頭を低くする。

横臥位：枕から針を抜いた4～6時間後に横臥する。

観察：頭痛、嘔吐、発熱などの化学髄膜炎や神経障害の症状の有無に注意する。

口腔潰瘍の看護

白血病細胞は口腔粘膜に浸潤しやすく、メトトレキサートによる化学療法を受けている患者は口腔潰瘍を起こしやすいので、潰瘍面の感染の可能性を減らし、潰瘍の治癒を促進するために口腔ケアに注意を払う必要がある。

一般的には、生理食塩水、複合ホウ砂うがい薬（土瓶液）などを交互に使用する。

1回のうがい時間は15～20分で、1日3回以上行う。

潰瘍パッチ、遺伝子組換えヒト上皮成長因子誘導体（ゴルディンペプチド）外用剤、スズ類似物質、ネオマイシン、ゲンタマイシングリセリンなども使用できる。

3食後と就寝前に洗口液でうがいをした後、薬を潰瘍に塗布する。 薬の効果を正常に発揮させるため、塗布後2～3時間は飲食を控えてください。

骨髄抑制中の出血の予防

鼻の粘膜を湿った状態に保ち、1日3回液体パラフィンを点眼します。 鼻を強くかんだり、つまようじで歯をつまんだりせず、歯ぐきからの出血にはうがいをするだけにする。

活動中は圧迫や外傷を避け、各種穿刺後は10～20分間局所を圧迫する。

スムーズな排便を心がけ、尿や便の色を観察し、異常があれば看護師に知らせる。

衣服はゆったりとした柔らかいものを着用し、爪はこまめに切り、皮膚を掻かないようにする。

硬いもの、辛いもの、骨の多いもの、とげのあるものは食べないようにする。

予後

予後因子

白血病の予後は、白血病の病型、遺伝子検査の状況、患者の年齢、治療効果に関係する。

生存率の評価

白血病患者の生存期間は、5年生存率や生存期間中央値などを用いておおまかに予測することができる。

5年生存率：様々な包括的治療を受けた後、腫瘍が5年以上生存している患者の割合を指す。5年後の再発確率は非常に低く、一般的に臨床的治癒とみなされる。

生存期間中央値：同じ疾患の患者の生存期間を降順にランク付けし、総患者数の真ん中（例えば99人中50番目）の生存期間を生存期間中央値とする。

特別な注意事項

5年生存率や生存期間中央値などの統計は、あくまで臨床研究のためのものであり、個人の具体的な生存期間を示すものではありません。 個々の患者の生存期間は複合的な要因によって決定される必要がありますので、主治医に相談されることをお勧めします。

急性白血病の予後

特別な治療を行わなければ、急性白血病の平均生存期間は診断後3ヵ月、あるいは数日である。

最新の治療により、多くの患者が寛解、QOLの改善、さらには長期生存を達成している。

従来の予後因子

高齢で白血球数が多い患者は予後不良である。

M3の患者は早期死亡が避けられれば最も予後が良く、ほとんどが治癒する。

放射線療法、化学療法または骨髄異形成症候群（MDS）による二次性白血病、再発、一次性および二次性の多剤耐性、寛解のために長期間の化学療法を必要とする患者は予後不良である。

髄外白血病を合併している場合も予後不良である。

染色体関連因子

染色体正常の急性骨髄性白血病でNPM1変異が孤立している場合は予後が良好である。

t(8;21)、t(15;17)、inv(16)を有する患者は予後が良好である。 しかし、KIT遺伝子変異を合併する患者は予後不良である。

t(9;22)、t(4;11)、白血球増多（T-ALLでは100×109/L以上、B-ALLでは30×109以上）を有する急性リンパ芽球性白血病患者の予後は不良である。

ヒント

その他の予後因子については血液専門医に相談すること。

慢性白血病の予後

慢性骨髄性白血病の予後

慢性骨髄性白血病患者のほとんどは、チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）療法により長期生存が得られる。

同種造血幹細胞移植は、第2世代TKIに抵抗性で、T315I変異を有し、病期が加速期および急性期の慢性骨髄性白血病患者の5年生存率70％をもたらす。

患者の初診時に、一般医がSokal Prognostic Scoreの計算式を用いて病態のリスクを評価する。

低リスク群：<0.8。

中リスク群：0.8～1.2。

高リスク群：>1.2。

[結論］統計的には、低リスク群の予後は比較的良好であり、高リスク群の予後は比較的不良である。

Ph染色体はフィラデルフィア染色体とも呼ばれ、フィラデルフィアで最初に発見されたことからこの名がつきました。

Ph染色体は慢性骨髄性白血病患者の約95％に認められ、慢性骨髄性白血病の重要な診断マーカーと考えられています。

少数の患者はPh陰性であり、これらの患者の予後は不良である。

慢性リンパ性白血病の予後

慢性リンパ性白血病は非常に不均一な疾患であり、生涯無治療の場合もあれば、短期間で急速に進行する場合もある。

慢性リンパ性白血病の罹病期間は10年以上、あるいは30年に及ぶこともあるが、生存期間の中央値は3～4年である。

また、慢性リンパ性白血病は臨床的変化を起こすこともある（リヒター症候群）。

日常生活

生活管理

マインドフルネスと感情の調整

良い気分や考え方は薬物では代替できない。

診断後、患者は恐怖感を覚え、痛み、見捨てられ、死を恐れるようになるかもしれない。 家族は、患者の心の声に耳を傾け、患者の精神力を向上させ、不安症状を和らげることに注意を払うべきである。

患者さんが前向きな気持ちで手術や治療に臨めるよう、励ましてあげてください。

治療と治療の間や治療後は、本人のできる範囲で仕事や家事をし、社会復帰できるように励ます。

生活

生活環境を清潔に保ち、十分な換気、十分な日照、適温を保つ。 感染を防ぐため、定期的に室内を消毒する。

不慮の事故を防ぐため、衛生状態を保つ。 食後と就寝前には、生理食塩水で口をすすぎ、毛先の柔らかい歯ブラシを使用する。

前向きで楽観的な精神状態を維持し、緊張や不安を和らげ、出血しやすい人は過度の活動や外傷を避ける。

食事療法

バランスのとれた食事構成、多様な食品、豊富な栄養。

漬物、揚げ物、炒め物は避ける。

ブロッコリー、トマト、セロリ、レタス、キウイ、リンゴ、バナナなど、ビタミンが豊富な野菜や果物を多く摂る。

卵、牛乳、赤身の肉、魚など、タンパク質を多く含む食品を多く摂る。

甘すぎるものや辛いものなど、胃酸の分泌を刺激する食べ物は控えたほうがよい。

休息と運動

休養に注意し、夜更かしやハードワークを避け、十分な睡眠と休養を確保することで、身体的な負担を減らし、回復を促します。

症状が改善したら、ウォーキングなど強度の低い運動から始め、徐々に通常の活動を再開する。

経過観察

白血病の治療後は、主治医の指導のもと定期的に経過を観察し、不調があればいつでも医師に相談しましょう。

見直し項目

見直しの頻度：医師の指示に従う。

予防

白血病の正確な原因や病態はまだ解明されていないため、標準的な予防法はありませんが、日常生活で白血病の原因因子を避けることが白血病のリスクを減らすことにつながります。

電離放射線への曝露を最小限にし、どうしても曝露しなければならない場合は予防措置をとる。

建築に使われる化学薬品、接着剤、塗料など、ベンゼンを含む物質への暴露を避ける。

環境に配慮した装飾材料の選択に注意し、入居前の3～6ヵ月間は新居の換気を十分に行う。

食事の衛生に注意し、薬物を乱用しない。

喫煙は急性骨髄性白血病のリスクを高めるのでやめること。

白血病の家族歴や血液疾患の既往歴のある人は、定期的に健康診断を受けること。

体重を正常に保ち、運動量を増やし、十分な睡眠を確保し、免疫力を高める。