腰椎椎間板ヘルニアは.腰痛や下肢痛の原因の一つです。 この病気は.屈強な男性の肉体労働者に多く見られ.労働者に最も多く.20～40歳の間に容易に発生します。
腰椎椎間板の構成は.1.軟骨板 2.髄核 3.線維輪です。
椎間板は.流体力学的な特性を持つ閉鎖的な構造です。
椎間板は流体力学的な特性を持つ閉鎖構造で.弾性容器内のゼラチン状の液体の流れにより.椎間板がロッキングチェアのように動くことがあります。 椎間板は80%の水を含み.可変性があり.椎体間の様々な圧力に抵抗し.椎体間の分離を維持し.大量の衝撃力を吸収して中枢神経系の機能を守っている。 椎間板.椎体の後ろにある小さな関節.そして背骨を支えるさまざまな靭帯群が.背骨に適度な柔軟性と安定性を与えているのです。 鄭林.鉤城県人民病院整形外科・外傷科
年齢を重ね.常に圧迫.引っ張り.ねじりなどの外力を受けていると.椎間板は徐々に変性し.髄核の水分量が徐々に減少し弾力性がなくなり.続いて椎間が狭まり.周囲の靭帯が緩み.あるいは亀裂が生じて.腰椎椎間板ヘルニアの内因性原因を形成していきます。 曲げたり.体重をかけたりした状態で回転運動などの急激な外力が加わった場合.線維輪の外側の線維が過度の緊張を受けて破断し.椎間板が後方や側方に突出したり.腰部の冷えにより腰部の筋肉が痙攣し.変性椎間板の突出が促されたりすることがある。 突出した椎間板は神経根や脊髄を刺激・圧迫し.時間の経過とともに浮腫.鬱血.変性.周辺組織との癒着を起こし.神経根の刺激や機能低下が起こります。
【診断ポイント】
1.腰部に慢性的な傷害の既往がある。
2.坐骨神経痛を伴う腰痛。
3.腰椎の前弯.生理的凸凹の消失.運動制限.下肢への放散圧を伴う傍脊柱痛。
4.ストレートレッグレイズテスト.筋力テストが陽性。 屈曲テスト.頸静脈圧迫テスト.大腿神経引き抜きテストが陽性である。
5.神経学的検査では.膝やアキレス腱の反射異常.下肢の皮膚神経節分布部の知覚過敏や感覚鈍麻が見られる。
6.X線検査では.他の疾患を除き.椎間腔の狭小化.椎体縁の過形成.脊柱の側湾・前凸の消失が認められる。 骨髄像では硬膜の前面に圧痕欠損を認めます。
7.CTスキャンやMRIでは椎間板ヘルニアが疑われます。
【鑑別診断】
I.腰部結核
腰痛は坐骨神経痛を伴い.しばしば全身症状を伴い.持続的なヘモグロビン血症の増加.腰部に触知できる冷膿瘍.X線では椎骨腔のぼやけ・狭窄と椎体相対端の骨破壊が見られる。
II.腰部脊柱管狭窄症
この病気が示す坐骨神経の関与は明らかではなく.知覚低下も明らかではなく.筋力低下もあまりなく.神経領域の分布も典型的ではなく.いずれも椎間板ヘルニア患者のように明確ではありません。 椎体管造影や脊髄造影がある程度参考になり.MRIを併用したCTが最も良い鑑別手段です。
III.馬尾神経腫
神経線維腫に多くみられます。 症状は断続的に緩和されることなく続き.ベッドに横になっていると痛みがひどくなり.夜間は眠れなくなります。 重症の場合.腫瘍が馬尾神経を圧迫し.下肢の感覚障害や運動障害.括約筋の機能障害が生じることもあります。 脳脊髄液総蛋白値が上昇します。 脊髄造影では占拠性病変がある。
IV.弓状狭間裂と脊椎すべり症
主に腰部5に坐骨神経痛を伴う腰痛。 前者は斜位X線写真で弓状狭間の亀裂と骨欠損が見られる。 前者は腰椎の前弯が強くなり.棘突起が段差のように見える。
V. 強直性脊椎炎
病変は進行性で.初期には坐骨神経痛を伴う腰痛がある。 病変が脊椎全体に及ぶとわかりやすい。レントゲン写真では.初期に仙腸関節の関節腔が増大し.中期には関節腔がぼやけ.後期には関節腔が消失する。
VI.椎間板炎
ほとんどが子供で.大人や手術歴のある人には稀にしか発生しません。 X線写真では.椎間が狭くなり.その後.2つの椎体の相対的な縁が広がり.最終的には椎体同士が融合する。
VII.梨状筋症候群
この病気は.主に梨状筋の損傷によるこの筋肉の痙攣.鬱血.水腫による坐骨神経の圧迫.または坐骨神経の解剖学的変異によって引き起こされるものです。 しかし.腰痛や腰の陽性反応はない。 主に梨状筋に著しい局所の圧迫感や放散痛があり.この筋の腫脹や痙攣を触知することができます。 局所の閉鎖後.症状や徴候は直ちに緩和され.軽減または消失する。
【診断のヒント】
ほとんどの椎間板ヘルニアは.病歴.症状・徴候.X線写真から正しい診断と病巣の局在が可能です。 主な臨床症状・徴候は「腰痛＋下肢痛.圧迫痛の放散」という言葉でまとめられている。 診断の参考とすることができる。
治療法の選択は.病態の段階や臨床症状の違い.患者さんの身体的・精神的な状態によって異なります。 腰椎椎間板ヘルニアの大部分は.非外科的治療によって緩和され.治癒することができます。
I. 非外科的治療
(a) 安静
腰椎椎間板ヘルニアの患者のほとんどは.安静によって痛みの症状がかなり緩和されるか.徐々に消失します。 横臥位で椎間板にかかる体重の圧力を取り除き.ブレーキをかけることで椎間板にかかる筋収縮力と椎間靭帯の緊張力を解放することができ.椎間板の栄養を助長し.静脈還流を促進し.浮腫を取り除き.炎症が治まるのを促進することができます。 従って.ベッド上での安静が非外科的治療の基本です。
(ii) 牽引療法
牽引は椎間板への圧力を減らし.程度の差こそあれ髄核の後退を促し.炎症の軽減を促進し.筋肉の痙攣や腰椎後部の関節への負荷を解放し.治療の目的を達成することができる。
(iii)推拿療法
推拿の技術は.部分的に髄核を戻し.筋痙攣を解除し.神経根との関係で腰椎椎間板の位置を調整し.神経根の癒着を解除し.腰椎の正常な解剖学的配列を復元し.したがって治療の目的を達成することができます。
(iv) 鍼灸治療
鍼灸には中枢性鎮痛作用と植物神経機能・神経伝達物質・体液の調節作用があります。
(v) 封禅療法
封禅は神経系に鎮痛.抗炎症.保護作用がある。 しかし.活動性の結核.急性全身感染症.閉鎖部位の組織感染.糖尿病.極度の体力低下.重度の肝不全・腎不全などには禁忌とされている。
腰椎椎間板ヘルニアの限定手術
腰椎椎間板ヘルニアの限定手術は.従来の手術方法による外傷を減らし.線維輪や軟骨終板を介さず.変性して飛び出した髄核組織に焦点を当て.神経根への圧迫を軽減し.症状を消失させて治癒させるものである。
限定手術は低侵襲手術とも呼ばれ.現在では数多くの手術方法があるため.本稿では説明しない。
適応症：
1.病歴が長く.3ヶ月以上経過し.系統的な保存療法に反応しない者。
2.病歴は浅いが.痛みが強く.日常の仕事や生活に重大な影響を及ぼし.外科的治療が必要な方。
3.画像診断で確認された軽度から中等度の限定的な椎間板の突出や膨隆.または椎体後縁に骨棘や関節突起が存在するにもかかわらず主な圧迫因子として椎間板の突出や膨隆があり.臨床症状と一致しているもの。
相対的な禁忌と禁忌：
1.椎間板の髄核が脱落または遊離した状態であること。
2.椎間板線維輪の石灰化。
3.腰椎が著しく不安定である。
4.画像上では椎間板ヘルニアが認められるが.症状は腰痛が中心で下肢への放散痛がない。
5.腰椎の高度な変性病変（椎間腔の狭窄.外側伏在窩の狭窄.骨棘.ligamentum flavumの肥大・骨化など）が神経根や硬膜嚢を圧迫する主因となる。
6.馬尾へのダメージが重なっている。
7.重度の筋力低下と足部下垂。
8.重大な心理社会的因子が存在する。
3.手術療法
(a) 手術の適応
1.6ヶ月以上の腰椎椎間板ヘルニアの既往があり.保存療法が無効であったもの。 保存的治療の期間は6週間以上3ヶ月以内であることが望ましい。 保存的治療の失敗の基準は.痛みが緩和されず.直立挙上試験陽性で改善が見られないこと.神経症状の悪化が続いていることだけではありません。
2.腰椎椎間板ヘルニア.特に下肢の痛みで動くことも眠ることも困難となり.股関節と膝を曲げた側臥位.あるいは膝立ちを余儀なくされる最初の激しい発作が起きた場合。
3.単一神経麻痺や馬尾神経麻痺が起こり.筋肉の麻痺や直腸・膀胱の症状が出現する。
4.中高年で.仕事や生活に影響する病歴が長い方。
5.骨髄造影.外骨造影.椎骨動脈造影.CT.MRIで全変性または大きな突出が認められるが.非典型的な病歴のある患者さん。
6.保存的治療が有効であるにもかかわらず.症状が再発し.痛みがある。 1回目の発作で90％の患者さんが症状を軽減できると言われています。 しかし.2回目の発作では.9割の方はまだ緩和できるものの.5割の方は再度発作を起こすため.この時点で手術を検討する必要があります。 3回目の発作のときは.症状は緩和されますが.ほぼすべての患者さんが再発を繰り返すので.このときに手術を勧める必要があります。
7.腰部脊柱管狭窄症の原因として.椎間板ヘルニアは他にもある。
②手術の禁忌
1.仕事や勉強に影響する腰椎椎間板ヘルニアが明らかでない。
2.腰椎椎間板ヘルニアの初発または多発で.保存療法を行わない場合。
3.広範な繊維織物.リウマチなどを伴う腰椎椎間板ヘルニア。
4.臨床的に腰椎椎間板ヘルニアが疑われるが.特殊なX線検査で特別な徴候が見られない場合。
治療法の選択は.病態の段階や臨床症状.患者の身体的・精神的な状態によって異なります。 腰椎椎間板ヘルニアの大部分は.非外科的な治療で緩和または治癒することができます。 つまり.非外科的治療がこの病気の基本的な治療法なのです。