悪性閉塞性黄疸は.膵頭部.胆管.胆嚢.十二指腸.頸部腹部などの悪性腫瘍による肝外胆管の圧迫や閉塞によって起こる黄疸であります。
悪性閉塞性黄疸は.黄疸が現れるまでにほとんどの腫瘍が進行した状態にあり.ほとんどの患者さんが根治手術の機会を失っていることに起因しています。 黄疸が出ると予後が悪く.自然経過は1〜3ヶ月程度です。 胆道閉塞を早期に除去しなければ.短期間で肝不全や胆管炎で死亡するため.根治手術の機会を失った患者に対しては.胆道閉塞を早期に除去して黄疸のさらなる悪化を防ぎ.肝機能の進行抑制による延命とQOLの向上を図る緩和策を講じる必要があります。
術式選択の一般原則は.できるだけ生理的であること。 一般的な緩和的胆道ドレナージ術には.外科的ドレナージ.経内視鏡的胆道ドレナージ.経皮的肝穿刺胆道ドレナージがあり.それぞれ長所と短所がある。
緩和的外科治療の判断基準
腫瘍が国際対がん連合TNM病期分類基準でIII期以上であり.腫瘍の周囲組織・臓器への浸潤・転移.脈管侵襲.切除範囲の制限などにより根治切除が不可能である場合。
腫瘍の根治切除ができない主な理由は以下の通りです。
(1)高齢や多臓器疾患の併発により.根治的な手術に耐えられない患者がほとんどである。
(2) 腫瘤が大きく.腸間膜動脈や静脈.腹部動脈幹やその分枝など多くの重要な血管が腫瘍に取り囲まれ.膵頭部や膵臓周囲が下大静脈や大動脈に密着している場合。
(3) 肝臓への転移.総胆管・肝管への転移.肝門部・胆道周囲・膵上リンパ節への広範囲な転移。
(4) まれに広範な腹部転移を認めることがある。
ドレナージを目的とした緩和的な開腹胆管手術
胆管閉塞は.腫瘍の位置によって低位閉塞と高位閉塞に分けられます。 低位閉塞には.膵頭部がん.総胆管下端部がん.頸部腹部周辺がんによる胆管閉塞があります。 高度の閉塞とは.肝門部胆管がん.肝臓や肝門部靭帯に浸潤した胆嚢がんなど.肝門部以上の胆管閉塞を指します。 低位胆道閉塞に対しては.胆嚢空腸切除術.総胆管空腸切除術.総胆管十二指腸吻合術.T字管ドレナージなどが一般的な手術方法である。 高度の胆道閉塞に対しては.肝内胆管空腸切除術が必要ですが.手術以外の方法に比べて難易度が高く.耐久性のある胆汁排出が可能ですが.合併症や死亡率の発生率が高くなります。
内視鏡的胆道ドレナージ
内視鏡的内胆道ドレナージは.胆道ステントを用いて胆汁を十二指腸に排出する方法で.生理的で消化器機能への影響が少なく.長期間のドレナージが必要な患者様に適しています。 その結果.外科的内視鏡ドレナージと同程度の生存期間中央値を得ることができ.手術のダメージも少ないことが研究により明らかになりました。 手術適応のない悪性胆道閉塞症に対する治療法として選択することができます。 現在.主に使用されているステントは.金属製ステントとプラスチック製ステントです。 人工内膜装着後の主な問題は.ステントの開存性をいかに長く維持するかということです。 プラスチック製ステントには細菌が付着しやすく.ステント内面にバイオフィルムが形成され.続いてビリルビンカルシウムやパルミチン酸カルシウムがステント内に沈着し.最終的には胆汁スラッジが形成されてステントが閉塞してしまうのです。 シプロフロキサシンなどのキノロン系抗生物質は胆汁中に高濃度に達し.シプロフロキサシンの予防投与によりステントに付着する大腸菌を大幅に減少させることがin vitro試験で明らかになっており.ステント閉塞予防に予防投与が有効であると考えられています。
メタルステントは高価ではあるが.口径が大きく.閉塞や滑落の影響を受けにくいため.ドレナージ効果や開存期間においてプラスチックステントより格段に優れている。 現在.臨床で使用されている自己拡張型メタルステントは.完全に拡張するとプラスチックステントの最大3倍の内径になることが研究で明らかにされています。 さらに.金属製ステントもプラスチック製ステントも.ステント先端を越えた縦方向の腫瘍の成長により再び閉塞することがあり.金属製ステントは.ステントの網目を通して腫瘍組織が内側に成長することによっても閉塞することがあります。 近年.金属メッシュの上にポリウレタンコーティングを施した金属ステントが開発され.腫瘍組織のステントメッシュへの成長を防ぎ.通常のステントのドレナージタイムを延長することができるようになりました。 プラスチックステントが閉塞を起こすまでの平均期間は.通常3ヶ月程度です。 したがって.予想生存期間が3～6ヶ月を超えそうな患者さんには金属製ステントが望ましく.予想生存期間が3ヶ月未満の患者さんや経済的条件が許さない場合には.プラスチック製ステントを使用することができます。
バルーンやステントによる胆管壁の圧迫.拡張時の腫瘍組織の断裂などにより.ドレナージ後24時間以内に軽度から中等度の腹痛や少量の胆道出血を起こす患者が少なからずいる。 急性膵炎や穿孔などの合併症による痛みを除外してから鎮痙・鎮痛剤を投与することがある。
経皮的肝穿刺による胆管ドレナージ術
経皮的肝穿刺による胆道ドレナージは.操作が簡単で習得しやすく.合併症も少ないため.効果的に閉塞を解消し.肝機能を改善することができます。 超音波やX線ガイド下で行うことができますが.超音波では胆管コースのダイナミックなマルチアングル観察や血管系の確認ができるため.大血管の損傷を避け.胆管への穿刺針の導入が正確に行えます。 低悪性度胆道閉塞に対する緩和治療として.現在でもほとんどの施設でERCPが優先的に使用されています。 ERCPが成功せず耐えられない患者や.ERCPは成功したがドレナージが不十分な患者にとって.経皮的肝穿刺による胆汁ドレナージは最良の選択とは言えない。
閉塞性悪性黄疸に対する根治手術の模索
頸部腹部および膵頭部のがんに対する膵頭十二指腸切除術。 膵頭十二指腸切除術は.消化管の探査.切除.再建の3つの主要なステップで行われます。 切除が可能かどうかを判断するために必要なのが探査で.膵頭部.胃幽門洞.十二指腸のすべてと総胆管下部.所属リンパ節を切除し.総胆管.膵管.胃をそれぞれ空腸に吻合して再建することである。
そのため.膵頭十二指腸切除術は.膵臓の一部と隣接する十二指腸.下部胆管.胃の一部.空腸上部を含み.総胆管.膵管.胃.空腸の吻合を必要とする複雑かつ高侵襲な腹部手術である。
幽門保存型膵頭十二指腸切除術。
標準的な膵頭十二指腸切除術は体重減少や栄養障害を伴うことが多いため.多くの外科医がその修正を試みており.これが幽門保存型膵頭十二指腸切除術である。 この方法は.胃の貯蔵機能と消化機能を維持し.消化を促進し.ダンピング症候群を予防し.手術後の栄養状態を改善しやすくします。 手術の範囲は狭まったが.術後生存率は低下せず.術後の生存の質の向上が求められる昨今に適応し.1970年代以降.一定の人気を得ている。 しかし.この修飾が悪性腫瘍の治癒の程度や長期生存に影響を与えるかどうかが最大の関心事である。 術後の栄養状態や標準的な膵頭十二指腸切除術と比較した治癒の度合いについてはかなりの文献がありますが.この問題についてはまだ結論を出すための説得力のあるデータはありません。 というのも.どちらの処置も患者を無作為に選ぶことができず.処置を行うかどうかは患者ごとに決定されることが多いということが重要な問題だからです。 一般的には.膵頭部周辺の良性病変.頸部がん.膵頭部の悪性度の低い腫瘍.幽門や十二指腸に浸潤していないがんがこの手術の候補になるとされています。 悪性消化管の再建は.膵臓.胆道.胃の順で行われます。 膵管の直径や残存膵臓量の大きさに応じて.膵管内にドレナージカテーテルを留置する膵管空腸切除術や.内部にT字型チューブを留置する胆管・空腸切除術を行うことができる。 幽門の機能に影響を与えないよう.幽門輪筋を縫合して吻合することは避けなければならない。
胆嚢癌の根治的外科治療の原則。
胆嚢がんは受診時に早期でないことが多いため.多くの症例を分析した結果.根治切除できるのは約23%に過ぎない。 全体として.胆嚢がん患者の生存期間の中央値は3ヶ月です。 そのため.外科医の中には胆嚢癌の治療に対して悲観的な人もいる。
近年.胆嚢がんに対する根治手術の導入により.手術後の5年生存率が大幅に改善されました。 根治手術の範囲は.主に胆嚢摘出術.肝部分切除術.リンパ節郭清などです。 肝臓は通常.胆嚢床の周囲3cm程度を切除する。
リンパ節郭清は.合流・転移のルートによって異なります。 通常.転移したリンパ節は次の駅までクリアします。 早期の胆嚢がんは胆嚢リンパ節の切除で済みますが.切除可能な胆嚢がんの多くは肝十二指腸靭帯のリンパ節.必要に応じて膵上十二指腸や後膵頭リンパ節も切除する必要があります。
進行性胆嚢癌に対する緩和的外科治療の原則
治癒不可能な進行した胆嚢がんの場合.手術の原則は痛みの軽減とQOL（生活の質）の向上です。 進行した胆嚢がんでは.がんが胆道系に浸潤することによる黄色い胆汁の閉塞がより顕著な問題となります。
内部排水は可能な限り考慮すること。 内ドレナージ法には胆管空腸切除術などがありますが.がんの局所浸潤が深いため.特に肝門部浸潤の患者さんでは胆腸管ドレナージが困難な場合が多いようです。
このような患者さんには.ブリッジによる内排水が可能です。 全身状態が非常に悪い場合は.外部ドレナージを行うこともあります。 これらの処置が不可能な重度の門脈肝浸潤症例では.右肝臓を削り取り吸引して切開し.右肝臓に拡張した肝管を見つけ.ドレナージできるようにすることができます。 黄疸のある患者は非常に貧弱であること.胆管癌は特に化学療法に感受性がないことに注意することが重要である
上部胆管癌に対する根治的切除術
総肝管.肝管分岐部（クラツキン腫瘍）.左右の肝管第一・二枝に発生することがあります。 腫瘍の発生部位によって.早期診断や外科的治療が多少異なる。
根治的切除には.肝外胆道切除.肝十二指腸靭帯の血管の「骨格化」.十二指腸靭帯の線維性脂肪組織.神経.リンパの広範囲切除.必要に応じて肝片葉の切除と肝管空腸瘻の再建が含まれます。 尾状葉には肝門部胆管がんが浸潤していることが多く.合流部や左右の肝管に浸潤している場合は尾状葉を切除する必要があり.肝門部胆管がんの患者さんの長期生存に関わる大きな要因の一つと考えられています。 肝門部を切除する前に角葉を切除することで.術野の視認性を高めることができます。
最後に.肝外胆管全体とその分岐腫瘍.胆嚢.肝十二指腸靭帯のリンパ.脂肪.神経組織を.時には肝臓の一部と一緒に切除します。 左右の肝管開口部は肝門に残し.再建・修復を待つ。