手術に不耐性の早期非小細胞肺がん（NSCLC）に対しては.放射線治療が標準治療とされている。
定位放射線治療（SBRT）は.周辺ステージのI型NSCLCに対する治療法として広く受け入れられています。RTOG 0236試験では.SBRTによる3年間の局所制御率（local control rate）が98％.生存期間中央値が48.1カ月であることが示されています。
現在.SBRTを受ける早期NSCLCは主に.胸部手術を受けた人.過去に胸部放射線治療を受けた人.重度の心肺疾患や重度の肺機能不全などの内科的合併症を持つ人など.手術に耐えられない人に限定されている。
手術可能なNSCLCにおける放射線治療の価値はまだ不明である。
米国で行われたレトロスペクティブな研究では.SBRT群は手術群より局所制御率が高いが.SBRT群の患者が手術群より有意に高齢であることを条件に.手術群より全生存期間（OS）がやや短いことが示された。日本のメタアナリシスでは.SBRTの5年局所制御率および生存率は.手術と同程度であった。オランダの大規模プロスペクティブ研究の二次解析では.SBRT後の30日死亡率は0であったのに対し.歴史的に報告されている肺葉切除術の場合は2.6％であった。
手術可能なNSCLCにおける古典的な外科的切除とSBRTの有効性を比較する第III相ランダム化比較試験はない。RTOG 0618第II相試験が証拠を提供すると期待され.中国と米国で共同実施された別の多施設ランダム化比較試験が近々実施される予定である。
I期のNSCLCに対するSBRTは安全であり.関連する毒性は許容範囲である。
SBRT後の失敗のパターンはほぼ同様で.ほとんどが治療終了後3年以内に発生した。その中で.局所領域の治療失敗は1/3だけであり.これは局所治療としてのSBRTが非常に有望な効果を達成できることを確認する別の観点であり.推進する価値のある治療様式である。SBRT治療に伴う毒性は.ほとんどの研究で10％未満であることが示されている。初期の急性毒性反応としては.倦怠感.皮膚反応.胸痛.放射線食道炎.放射線肺炎などがあり.長期の毒性反応としては.肺損傷.胸痛.肋骨骨折などがあります。
中枢性NSCLCに適した分割パターンや耐容線量はまだ決定されていない。
中心性NSCLC（気管支樹から2cm以内）はSBRT研究対象からほとんど除外されており.その主な懸念は.高い生物学的等価線量（BED）放射線治療が隣接する気管.食道および大血管などの重要構造に不可逆的障害を引き起こす可能性があることである。現在進行中の第I/II相RTOG 0813試験は.より穏やかな線量分割パターン（50Gy/5f）で開始し.中枢性NSCLCに適したまだ定義されていない分割パターンと最大耐容量を調査することを目的としています。
II期のNSCLCでは.治療法として手術が選択され.手術で切除できない場合は根治的な放射線治療が選択されます。
このステージの患者さんに対する放射線治療は.従来の分割照射を基本とし.線量は60Gy以上とする。より良い局所制御を得るために.腫瘍周囲の正常組織の量に応じた線量の増量を考慮することができる。同期化学療法の適用については.明確な結論は出ていない。
声門上溝腫瘍は発生率の低い特殊な腫瘍で.腕神経叢.脊椎.縦隔.胸膜.肋骨などの隣接構造物に直接浸潤していることが多く.通常T3～T4の病期に分類される。切除可能な声門上溝腫瘍に対しては.手術と組み合わせた同時放射線治療が選択される治療法であると考えられている。術前放射線治療は通常45Gy.従来の分割法で行われ.根治（R0）切除率は76％～97％.5年生存率は44％～59％である。手術不能例に対しては.現在でも同時照射が標準治療とされており.根治的放射線治療量は通常分割で60～74Gy.5年生存率は約15～23%である。
米国がん合同委員会（AJCC）第7版病期分類では.リンパ節転移のない同一肺葉に複数の腫瘍結節を有する病変（T3N0M0）もIIB期に分類される。この病期の病変に対する望ましい外科的切除は主に肺葉切除術で.R0切除後には補助化学療法が行われ.R0以外の切除後には局所制御を改善するために術後放射線治療が必要とされます。
根治的放射線治療のエビデンス：局所進行（IIIA-IIIB期）NSCLC
忍容性のある全身状態の手術不能な局所進行NSCLCに対しては.同時進行放射線治療が好ましい標準治療である；順次進行より同時進行が好ましい；カルボプラチンよりシスプラチンをベースとした同時進行化学療法レジメンが好ましい。
1999年の日本の第III相試験の結果.手術不能の局所進行患者に対して.同期放射線治療群の5年生存率が順次放射線治療群よりも良好であることが示され（15.8％対8.9％.P=0.04）.RTOG9410およびBRO-CAT試験の結果でも同期放射線治療の局所制御率および生存率が順次放射線治療のそれよりも優れていることが確認されています。
シスプラチンベースの同時化学療法レジメンはカルボプラチンより優れているというエビデンスがある。我々の第II相ランダム化試験の結果.PEレジメン（シスプラチン＋エトポシド）はPC（パクリタキセル＋カルボプラチン）より3年生存率が高く.PEレジメンは血液毒性以外の副作用.特に3〜4度の放射線肺炎の発生も抑えることが示された。新たに発表されたメタアナリシスでは.さらにPCがPEと比較して2度以上の放射線性肺炎の発生率を有意に高めることが検証されました。また.いわゆる放射線性肺炎は.放射線量や照射量などの放射線治療パラメータに加え.化学療法の有無やレジメン選択と切っても切れない関係にあることが示されました。
手術可能なIIIA期（N2）の患者さんでは.放射線治療後に手術を追加するかどうかが議論の的になっています。
SWOG8805試験では.縦隔リンパ節転移のある患者において.放射線治療＋手術の同時併用は.局所進行NSCLCに対する放射線治療の同時併用と同等であることが示された。
INT0139多施設共同第III相試験では.放射線治療後に手術＋化学療法または放射線治療＋化学療法の同時併用療法を行い.手術群の無増悪生存期間（PFS）が非手術群より良好であったが.治療関連死亡率は手術群で高率であった。
EORTC08941第Ⅲ相試験では.導入化学療法後の手術群と順次化学放射線療法群の間で.5年生存率.生存期間中央値.PFSのいずれにおいても有意差は認められなかった。著者らは.導入化学療法後の局所治療法として放射線療法を推奨しているが.これは順次化学放射線療法群では毒性作用と治療関連死亡が少なかったためである。
根治的化学放射線療法に通常推奨される放射線治療線量は60Gyのままである。
根治的化学放射線療法に通常推奨される放射線治療量は60Gyであるが.レトロスペクティブな解析により.放射線治療量を74Gy以上連続させると生存率が有意に向上することが確認された。RTOG0117などのいくつかの第III相線量漸増試験では.74Gyまでの同時照射は.正常組織に過剰照射しないことを確認しつつ安全であることが示されている。
そこで.手術不能のIIIA/IIIB期患者500人を登録するRTOG0617多施設共同第III相試験が提案され.高線量（74Gy）群では生存期間中央値7ヶ月の利益が期待された。しかし.2012年に登録された423例の解析で.高線量放射線治療群では生存期間の延長が認められなかったため.この試験では高線量群の登録を早々に中止し.局所進行NSCLCに対する放射線治療の推奨線量として60Gyを使用した。
標的治療と併用する同時化学放射線療法はまだ試験段階である。
RTOG0617の高線量放射線治療群は終了したが.同期放射線治療±セツキシマブの多施設ランダム化比較試験は継続しており.この結果解析を見越して2011年末に544例の登録が終了した。
(連続) 手術不能の局所進行患者における加速度的なハイパーセグメンテーションは.慎重に使用すべきである。
ハイパーセグメンテーションやマクロセグメンテーションによる放射線治療も.局所進行NSCLCの治療オプションとして使用されることがある。しかし.（順次）加速ハイパーセグメンテーションの臨床応用は.治療提供の煩雑さ.および同時照射放射線治療と比較して急性毒性反応が高い（食道）ため.限定的である。
術後放射線治療のエビデンス：IIIA期（N2）NSCLC
I-II期およびN0-1期のNSCLCは.切除断端陽性または残存腫瘍が大きい場合を除き.根治切除後に術後放射線治療を必要としない。根治切除を受けたIIIA（N2）期のNSCLCに術後放射線治療が必要かどうかはまだ議論のあるところである。
切除可能なIIIA（N2）期のNSCLCでは.術後放射線療法は局所再発率を有意に低下させるが.生存率への影響は依然として不明である。1998年にThe Lancetに掲載されたメタアナリシスでは.術後放射線療法はIII期およびpN2期の患者の生存に大きな影響を及ぼさないことが示されたが.その後.NSCLCに対する術後放射線療法の使用は世界中で大幅に減少している。
術後放射線治療が生存率に影響を与える主な理由は.旧式の放射線治療技術による重篤な心肺毒性である。新しい放射線治療技術が徐々に普及し.放射線治療の副作用が大幅に減少したことで.IIIA期（N2）NSCLCに対する術後放射線治療の価値が再び注目されるようになった。
Surveillance, Epidemiology and End Results（SEER）データベース（1988-2000）に基づくレトロスペクティブ研究により.術後放射線療法はN2期の患者のOSを有意に改善することが示された。ANITA研究のサブグループ分析でも.術後放射線療法はpN2期の患者の生存期間中央値と5年生存率を有意に改善することが示された。2007年からヨーロッパで開始された大規模ランダム化比較第III相試験では.3次元コンフォーマル放射線治療（3D-CRT）が使用されたが.追跡報告が見られず.試験の実施が困難であったことがうかがわれる。現在までのところ.切除可能なIIIA期（N2）NSCLCにおける術後放射線治療の役割は不明なままである。
術後放射線治療はpN1～2の扁平上皮癌の局所制御率を向上させるが.OSには影響しない。
Wang Luhua教授が2011年に発表したレトロスペクティブスタディでは.当院で2003年から2005年にかけて手術でIIIA（N2）期のNSCLCを完全切除した患者221名を対象とし.そのうち96名が術後放射線治療を受けた（41名がコンフォーマル・ラジオセラピーを受けた）。結果 術後放射線治療はOS（P=0.046）と無病生存率（P=0.009）を有意に改善し.局所無再発生存率（P=0.025）.遠隔無転移生存率（P=0.001）も有意に改善させた。単変量解析.多因子解析ともに.術後放射線治療が患者予後の改善に有意に相関することが確認された。もちろん.切除可能なIIIA期（N2）NSCLCは非常に不均一な疾患群であり.すべての患者さんに術後放射線治療が有効であるとは限らないことも明らかになった。
この患者群に対する個別化治療を継続的に改善するために.次の研究では.異なるサブグループの患者に対する術後放射線治療の効果を分析し.術後放射線治療が有益となる要因を分析・探索し.これを基に高リスクの患者には術後放射線治療を受けるよう選別し.低リスクの患者には過剰治療を回避できるようにすることに焦点を当てる予定である。切除可能なIIIA期（N2）NSCLCに対する術後放射線治療の価値をさらに明らかにするため.当院放射線治療科が中心となって大規模な全国多施設共同無作為化比較第III相試験を組織・開始し.順調に進んでいます。この研究により.切除可能なIIIA期（N2）NSCLCに対する術後放射線治療のエビデンスがさらに充実し.肺がんの個別化治療の推進・向上が期待されます。
放射線治療技術
CTシミュレーションによるポジショニング
患者は一般的に仰臥位で両腕を肘の上で交差させ額の前に上げ.ボディシールドやバキュームパッドで固定する。4次元CTまたはPET（ポジトロン断層法）-CTによる局在診断が推奨される。
利用できない場合は.CTシミュレーションに先立ち.シミュレータの透視下で病変部の上下.前後.左右方向の移動度を測定し.計画標的体積（PTV）の基準データとしている。鎖骨上.肺・縦隔.上腹部から副腎レベルまでのエンハンスドCTスキャンが推奨される。
標的領域の概要と放射線治療計画
肉眼的腫瘍標的体積（GTV）には.肺窓で見た肺内腫瘍の範囲と縦隔窓で見た縦隔病変の範囲が含まれる。病変のバリマージンも GTV に含める必要があり.GTVp（原発巣）と GTVnd（転移性リンパ節） に分けて考えることが推奨される。
臨床的標的体積（CTV）は.扁平上皮癌ではGTVpの外側に6mm.腺癌ではGTVpの外側に8mmとする。GTVnd領域への外部照射は，浸潤リンパ節の排泄域を含むようにし，リンパ排泄域への選択的予防照射は行わない。CTVは，外部浸潤が確実に存在する場合を除いて，解剖学的境界を越えてはならない。根治術後のCTVは，主に手術切片，同側の肺門，同側の縦隔，下甲介リンパ節領域である。
PTVはCTVに腫瘍の可動域と位置誤差を加えたもので.通常5～10mmである。
3D-CRTまたはIMRTが推奨され.根治的放射線治療または放射線治療線量は60～70Gy.術後放射線治療線量は50～60Gyである。正常組織の限界値は表に示す通りである。推奨される同時化学療法 PE レジメン：シスプラチン 50mg/m2 を 1.8.29.36 日目に.エトポシド 50mg/m2 を 1～5 および 29～33 日目に投与する。