薬の副作用と腎臓障害 人は一生のうち.大病でも小病でも薬なしでは生きていけないし.病気が長引く老後はさらに薬を飲むことになる。 適切な薬物療法は.病気を和らげ.症状を緩和し.精神.肉体.食欲.睡眠などの不調を改善し.病気と共存する際の生活の質を向上させることができます。 不適切な投薬は.服用した人にさまざまな副作用や臓器障害.さらには生命を脅かすような状態を引き起こす可能性があります。 患者さんがアレルギー体質の場合.特定の薬剤によって程度の差はあれアレルギー反応を起こすことがあり.重症化すると命にかかわることもあります。 薬物有害事象は.患者さんが正しい医療アドバイスに従わない場合.例えば.1回の投与量が多すぎる場合.治療経過が長すぎる場合.投与量の誤り.投与経路の誤り.多剤併用.併用禁忌の場合などに起こり.組織障害や対応臓器の機能異常に至ることがあります。 なぜ薬物は腎毒性を引き起こすのか？ 腎臓は体内の重要な排泄器官として知られていますが.薬物代謝の主要な臓器の一つでもあります。 ほとんどの薬物は肝臓で代謝され.腎臓から排泄されますが.中には腎臓でのみ代謝・排泄される薬物や.血液中よりもはるかに高い濃度で腎臓に蓄積される薬物もあります。 腎不全になると.腎臓からの排泄が遅くなり.血中濃度が高くなって毒性の副作用が出やすくなったり.腎臓組織に薬剤が蓄積して沈殿し.腎臓組織の局所障害が起こったりすることがあります。 腎毒性作用が生じる主なメカニズムは.薬剤の直接的な毒性作用.薬剤に対する免疫反応による腎障害.薬剤の腎臓への沈着による尿細管の閉塞や腎間質の損傷.薬剤による腎臓への間接的作用である。 腎毒性を持つ可能性のある薬剤は？ 腎毒性が明らかな薬剤としては.アミノグリコシド系.アンフォテリシンB系.ペプチド系（バンコマイシン.ポリミキシン）の抗生物質があり.これらは尿細管の上皮細胞を直接傷つけることがある。 スルフォンアミドやメトトレキサートなど間接的に腎障害を引き起こす薬剤は.腎臓結石の形成を促進します。β-ラクタム系抗生物質（ペニシリン.セファロスポリン）.リファンピシン.メチルスルホキシピリミジン.ヒドラジンベンダゾールなどは.免疫反応により腎障害を引き起こします。利尿剤やACEI.NSAIDなど他の薬剤は腎血流動態に影響を与えることにより腎障害を引き起こすことがあります。 さらに.造影剤とマンニトールは高い透過性により腎臓を損傷することがあります。シクロスポリン.マイトマイシン.5-フルオロウラシル.経口避妊薬は.微小血管障害性腎障害と溶血性尿毒症症候群に似た症状を引き起こすことがあります。 医薬品の副作用のリスクはどのような人にあるのですか？ 低血圧.血流低下.脱水状態にある場合.糖尿病性腎症.中等度又は重度の腎動脈狭窄.既存の腎不全を併発している場合.腎血液灌流が低く.薬剤の毒性副作用に敏感であり.腎毒性が明確な薬剤を適用した場合に投与量を調節しなければ腎障害を引き起こす危険性が大きい。 主に腎臓で代謝される薬剤は.糸球体濾過機能に応じて投与量を調節しないと.薬剤が蓄積して血中濃度が上昇し.種々の副作用の発現率が高くなるおそれがあります。 したがって.高齢者.糖尿病性腎症の人.高度の低蛋白血症の人.心不全の人.肝腎機能異常の人.低血液量の人などは.総合的に考えて.患者固有の状況に応じて適切な薬剤.適切な量.投薬間隔.経過を選択しなければならない。 医師は薬の使い方を個別化する必要があり.患者さんは薬の指示だけに頼って薬を飲んだり.勝手に薬の量を増やしたりしてはいけないのです。 なぜ高齢者は薬物性急性腎不全になりやすいのでしょうか？ 高齢者は.あらゆる臓器の予備機能が低下した状態.すなわち表面上は正常に機能しているように見えても.炎症.手術.薬物などの様々なストレス条件下では.各臓器の機能に異常が現れ.急性腎障害や急性腎不全を起こしやすい状態にあるのです。 よく高齢者に隠れ腎不全があると言いますが.これは腎機能を測るために一般的に使う指標である血清クレアチニンや尿素の指標が検査結果から正常範囲内にあるため.腎機能が正常であると思われることを意味します。 しかし.実際には.真の糸球体濾過機能は正常の30〜40%に低下しています。 高齢になると.特に80歳以上では糸球体濾過量が20～30ml/minがほとんどで.血清クレアチニン値は体内の筋肉量や筋肉代謝と大きく関係しているため.高齢者では活動量の減少.筋肉の萎縮.筋肉代謝の低下により.血清クレアチニン生成量は少なく.増加も小さいとされています。 その代わり.高齢者の腎濾過機能の測定にはクレアチニンクリアランスまたは糸球体濾過量を使用する必要があります。 薬物性腎障害の臨床症状について教えてください。 若年者や中年者が腎毒性のない薬剤を適用した場合.通常は問題が生じないのに対して.若年者と高齢者が同じ用量と投与期間で.腎毒性のある薬剤を適用すると.異なる結果になることがあります。特に75歳以上の高齢者では.腎毒性のある薬剤を減量や投与間隔を延長せずに適用すると.軽度の患者の多くは不快感の訴えがないのです。 蛋白尿や血尿.尿細管上皮細胞の増加.尿中NAG酵素の増加.尿中β2ミクログロブリンの増加.夜間頻尿の増加などの一過性の尿検査異常は.尿路を注意深く観察していると発見されますが.速やかに本剤を中止すれば正常な尿にもどります。 本剤を継続投与すると.血清尿素.クレアチニンが徐々に上昇し.重症例では乏尿.無尿となり.急性腎障害.急性腎不全に至ることがあります。 患者さんによっては.吐き気.食欲不振.倦怠感などの不快な症状を感じることがあります。 したがって.腎臓障害の発症を早期に発見するには.尿のルーチンを積極的に監視し.尿量を記録することが必要である。 特に.腎毒性が明らかな薬剤を適用する場合は.その傾向が顕著になります。 薬物性腎障害の発生をいかに防ぐか？ 薬害腎臓の多くは.医学的な原因によるものです。 使用する薬剤の毒性に対する医師の認識不足.あるいは薬剤の使用方法の個別化不足が原因である。 臨床現場での副作用の発生を抑えるためには.各医師が常に医薬品ハンドブックや医薬品の説明書を確認し.副作用や薬物相互作用.医薬品の使用方法.特に腎不全における投与量や投与間隔を十分に理解することが重要である。 薬を暗記し.暗記していることを確認する。 次に.腎機能（血清クレアチニンではなくGFRを重視すべき）.脱水.栄養不良.低血圧.心不全の有無.利尿剤や鎮痛剤などの併用薬の有無など.患者の現在の状態を知ることが重要である。 腎毒性のある薬剤.ない薬剤の適用にかかわらず.投与前にまず現在の腎の状況を把握する必要がある。 定期的に尿検査.腎機能検査を行い.可能であれば尿酵素.尿浸透圧.尿低分子蛋白検査を行って.腎尿細管機能を把握する必要がある。 薬物による腎障害は.投薬前の腎機能の状態を把握し.投薬中の尿量.尿ルーチン.腎機能の変化をよく観察し.異常を早期に発見し.早期に服薬を中止することに留意すれば.ほとんどが可逆的です。