肺水腫



概要

定義

肺水腫は、肺における組織液の産生と還流のバランスが崩れ、肺胞、間質、細気管支に多量の組織液が貯留し、肺換気とガス交換が著しく障害される臨床症候群である。

冠動脈性心疾患、高血圧性心疾患、リウマチ性心疾患、心筋炎、肺感染症、有毒ガスの吸入、重度の熱傷、アレルギー反応を有する患者は、肺水腫を発症しやすい。

分類

原因による分類

心原性肺水腫：静水圧性肺水腫とも呼ばれる。

非心原性肺水腫：具体的な原因によって、神経原性肺水腫、感染性肺水腫、高原性肺水腫、薬剤性肺水腫などに分けられる。

機序による分類

高血圧性肺水腫：血管バリア機能が正常で、微小血管圧が上昇している。

正常圧肺水腫：微小血管圧は正常。

陰圧性肺水腫：胸腔内および/または肺全体の陰圧の絶対値が上昇する。

混合性肺水腫：肺毛細血管透過性の亢進を伴う微小血管圧の上昇。

病因

原因

心原性肺水腫

重症の僧帽弁狭窄症や僧帽弁閉鎖不全症、高血圧性心疾患、冠動脈疾患、リウマチ性心疾患、急性心筋梗塞などで心不全が生じたときにみられる。

非心原性肺水腫

神経原性肺水腫：頭部外傷や脳外傷、脳炎、脳腫瘍、脳血管障害などの脳病変でみられる。

感染性肺水腫：主に重症肺炎でみられる。

高原性肺水腫：標高1,000メートル未満の高地に住み、高原に入る前に高所順応訓練を行わずに標高3,500～4,300メートル以上に滞在する人に多くみられる。

薬原性肺水腫：モルヒネ、メタドン、フェニトインナトリウムなどの麻酔薬や鎮静薬の多用でみられる。

その他：刺激性ガス（二酸化硫黄、アンモニアなど）の大量吸入、血液の急速輸液・輸血、呼吸閉塞、変成作用、火傷、溺水、有機リン系農薬中毒、胃内容物の吸入。

病態

肺水腫は、体液が肺に入り込み、肺水腫が肺から排出される速度を上回る場合に起こる。 駆動圧の上昇または肺毛細血管透過性の亢進、あるいはその両方の機序が肺水腫の原因となる。

駆動圧の上昇

微小血管圧の上昇：肺水腫は、肺微小血管圧が上昇し、血管系からの体液濾過が急速に増加し、水腫に抵抗する肺の代償能が不十分な場合に生じる。

傍微小血管静水圧の低下：傍微小血管静水圧が低下すると、総濾過駆動力が増加し、その結果、肺微小血管関門を通過する体液および蛋白の濾過が増加し、肺水腫が発症する。

微小血管壁を横切る浸透圧差の減少：血漿蛋白濃度の減少、または間質蛋白濃度の増加は、血管内外の浸透圧差の減少につながり、その結果、血管外への体液および蛋白の濾過の総駆動圧が上昇し、肺水腫が発生する。

肺毛細血管透過性の亢進

肺毛細血管の透過性が亢進すると、血管から濾過される液体やタンパク質の量が増加し、肺水腫が発生する。

症状

高血圧性肺水腫

肺水腫の間質期には、咳、胸部圧迫感、呼吸困難がみられるが、水腫液はほとんど間質腔に留まっているため、軽度の浅い呼吸がみられるだけで、ラ音は聴取されない。

肺水腫液が肺胞に浸潤した後は、白色または血の混じった泡状の痰が咳き込み、激しい呼吸困難と座位呼吸がみられ、両肺全体に湿ったラ音が聞こえることがある。

陰圧性肺水腫

急性気道閉塞と呼吸困難を伴うことが多い。

痛みを伴う感情的な表情や、ピンク色の泡状の痰を吐くことが多い。

病気が進行すると、肺で湿ったラ音（時折、ラ音も伴う）が聞こえることがある。

正常圧および混合型肺水腫

病気の原因や個人差などによって、異なる臨床症状を示します。

刺激性ガスの吸入による肺水腫

咳、胸部圧迫感、息切れ、聴診による肺の乾性ラ音またはラ音。

胃内容物の吸入による肺水腫

主な症状は息切れと、通常は乾いた咳である。

急性肺水腫の後、膿性の粘液性痰が喀出されることがある。

溺水による肺水腫

肺胞から水分が吸収されるのに時間がかかるため、咳、肺内湿潤ラ音、持続性低酸素血症（顔面蒼白、呼吸困難、チアノーゼがみられることがある）などが現れることがある。

代謝性アシドーシス、まれに呼吸性アシドーシスも発現し、呼吸の促進・深化、動悸、吐き気、嘔吐がみられる。

高原性肺水腫

プラトー到着後12時間から3日以内に症状が現れる。

咳、呼吸困難、倦怠感、喀血、後胸部不快感、チアノーゼ、動悸などが主な症状で、酸素吸入や低高度に戻ることで急速に改善することもある。

コンサルテーション

内科

呼吸器内科

咳、胸部圧迫感、息切れが生じた場合は、速やかに医師の診察を受けることをお勧めします。

救急科

呼吸困難、ピンク色の泡のような痰が出る、動悸、口唇チアノーゼなどがある場合は、速やかに救急外来を受診することをお勧めします。

受診準備

受診の準備：受付、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

胸部レントゲンや胸部CTが必要な場合が多いので、金属製の衣服は避け、妊娠中や妊娠を計画している人は早めに医師に伝えること。

準備チェックリスト

発症時期や特別な徴候・症状に特に注意する。

咳はありますか？ 咳はどのくらい続いていますか？

痰はありますか？ 痰の種類は？

息苦しさや呼吸困難はありますか？

パニックを感じますか？

症状はどのくらい続いていますか？

どのような状況で症状が悪化したり軽減したりしますか？

最近、大量の輸液をしましたか？

メタドン、モルヒネなどの薬物を大量に使用したことがありますか？

心不全、腎不全、肺炎などを起こしたことがありますか？ または頭部外傷を受けたことがありますか？

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：血液検査、尿検査、血液ガス分析

画像検査：胸部X線検査、胸部CT検査

過去3ヵ月以内の薬（箱やパッケージで入手できる場合は、診察時に持参すること

フロセミド、ニトログリセリン、テルブタリン、アスピリン、ワルファリン

診断名

診断基準

病歴

心臓病または肺感染症の既往歴。

頭部外傷の既往歴。

メタドン、モルヒネ、フェニトインナトリウムなどの麻酔薬および鎮静薬の大量使用歴。

臨床症状

胸部圧迫感、疲労、咳嗽、呼吸困難、白色または血の混じった泡状の痰の喀出、皮膚、口唇および爪甲の打撲などの症状。

湿性ラ音または肺内ラ音が聞こえることがある。 初期のラ音は肺の基部に現れ、病気が進行すると肺全体に広がることがある。

打診で濁りを認める。

臨床検査

赤血球、白血球、血小板の変化を調べる。

感染症の判定に用いることもある。

検査前に絶食する必要はない。

尿の白血球、赤血球、蛋白、比重、尿細管パターンの変化を調べる。

腎障害の有無の判定に用いることができる。

注意事項：検査中はきれいな尿を中途半端に溜めておくこと、すなわち、まず尿の一部を排出し、次に尿カップで尿を受け、尿が完全に排出される前に尿受けを止めること。

動脈血の酸素分圧、二酸化炭素分圧、酸性度、アルカリ度を調べる。

アシドーシス、アルカローシスの有無、アシドーシス、アルカローシスの重症度や種類を明らかにする。

注意事項

画像診断

X線検査は肺水腫の診断に最も重要な検査です。

肺水腫の存在と程度を確認し、心原性肺水腫の診断を確定することができる。

X線検査では、”キルシュナーB線 “やアデノイドの濃厚な陰影を示すことがある。

注意事項

肺水腫の分布、範囲、形態を示すことができ、肺水腫を検出するのに十分な感度があり、早期診断に役立つ。

肺うっ血と間質性肺水腫を区別することができる。

注意事項：検査前にネックレスやイヤリングなどの金属類を体から外してください。

その他

腎機能検査などで腎臓の機能状態を把握することができる。

鑑別診断

気管支喘息の急性発作

類似点：どちらも咳や息苦しさなどの症状がある。

相違点：気管支喘息の急性発作は、喘息の既往歴が明確で、誘因がはっきりしていることがほとんどである。 吸入グルココルチコイド療法で速やかに軽快し、胸部X線検査やCT検査で鑑別できる。

気胸

類似点：どちらも咳や呼吸困難などの症状がある。

相違点：気胸は外傷や基礎肺疾患の既往が明らかであり、多くは急性発症で、突然片側の胸痛がピンと張ったり、切れたりすることが多く、胸部X線検査やCT検査で鑑別できる。

治療

空気交換を改善し、体液の貯留を速やかに減少させ、原因を除去することが治療の目的です。

一般的な治療

体位

急性肺水腫では、肺の循環血液量を減らすために、できるだけ座位または半座位を保つ必要があります。

また、下肢を落としたり、四肢の静脈止血帯を回転させたりすることで、心臓への静脈還流を減少させることができる。

体積過負荷や心原性肺水腫がある場合は、姿勢がより効果的である。

酸素療法

肺水腫の患者は通常、低酸素血症を改善するために高濃度の吸入酸素を必要とする。

泡をなくし、酸素飽和度（SpO2）を90％以上に保つために、75％～95％のアルコールまたは10％のシリコンを内蔵した加湿器を使用するのが最善である。

低酸素血症のない患者（SpO2が90％以上）には、血管収縮と心拍出量の低下を避けるため、日常的な酸素療法は必要ない。

機械的換気

気道閉塞を緩和し、低酸素血症を改善することができる。

陽圧換気は心臓への静脈還流血液量を減少させ、肺循環の血液量を減少させ、肺水腫の治療効果を得ることができる。

急性肺水腫では、従来の治療で効果が不十分な場合、マスクや人工気道による機械的換気が考慮される。

ショックを合併している患者に機械換気を行う場合は、血圧をモニターする必要がある。

病因治療

肺水腫の治療には、誘因となる因子を除去し、コントロールすることが重要である。

薬剤性の場合は、疑われる薬剤の使用を直ちに中止し、必要に応じて胃洗浄や解毒剤の投与を行う。

急速輸液の場合は、直ちに輸液を中止するか、速度を落とす。

尿毒症の場合は、透析が必要になることもある。

病気が原因で感染した場合は、抗感染療法を行う。

有毒ガスを吸入した場合は、ただちに現場から立ち去り、解毒剤を投与する。

高血圧の危険性のある人は、できるだけ早く血圧を安全域（収縮期血圧180mmHg未満）まで下げる。

心臓に原因がある人は、原疾患（心筋梗塞、不整脈など）に対して積極的に治療すべきである。

対症療法

肺水腫の症状を改善し、病態のさらなる悪化を防ぐために薬剤を投与する。

モルヒネ

興奮や呼吸困難などの症状を軽減する。

中枢性の交感神経抑制により末梢血管抵抗を低下させ、肺循環から体循環に血液を迂回させ、気道の平滑筋を弛緩させて換気を改善する。

急性心筋梗塞によるものに最も効果的である。 ショック、呼吸抑制、慢性閉塞性肺疾患と肺水腫を合併している場合は禁忌である。

利尿薬

急速に利尿し、循環血液量を減少させ、心負荷を減少させ、血漿コロイド浸透圧を上昇させ、微小血管濾過液量を減少させ、一定の血管拡張作用を有する；また、静脈を拡張し、静脈還流を減少させ、肺水腫を減少させることができる。

よく使用される薬剤：フロセミド。

フロセミドに著効しない場合は、ブメタニドなどの他の利尿薬に切り替えることができる。

フロセミドは、低収縮血症の患者には使用すべきではなく、著しい体液過多がない場合は使用を避けるべきである。

血管拡張薬

血管を拡張し、全身抵抗（心臓後負荷）を急速に減少させることができ、急性高気圧性肺水腫の治療に有効な薬剤である。

よく使用される薬剤：ニトログリセリン、ニトロプルシドナトリウム。 中でもニトロプルシドナトリウムは重症高血圧症、急性僧帽弁閉鎖不全症、急性大動脈弁閉鎖不全症による肺水腫に適している。

使用上の注意

強心薬

主に急速な心房細動や粗動による肺水腫に用いる。

心原性ショックまたは収縮期血圧が90mmHg未満の高容量状態に対しては、ドパミン、ドブタミン、ミルリノン、エノキシモンも心収縮を促進するために使用されることがある。

肺水腫を予防したり、肺水腫の吸収・消散を促進したりするのに役立つかもしれないが、その有効性はさらに検証する必要がある。

よく使用される薬剤：テルブタリンやサルメテロールなどの長時間作用型または短時間作用型のβ2アゴニストのネブライザー吸入。

グルココルチコイド

高原性肺水腫、中毒性肺水腫、肺水腫を合併した心筋炎に適用できる。

よく使用される薬剤は、デキサメタゾン、ヒドロコルチゾンなどである。

長期投与には適さない。

低分子ヘパリン

血栓塞栓症の予防。

よく使用される薬剤：抗血小板薬（クロピドグレル、アスピリン）、経口抗凝固薬（ワルファリン）または低分子ヘパリンの皮下注射。

エノキサパリンは条件が許せば早期に使用できる。

治療中は出血のリスクを評価するために注意を払う必要がある。

その他の治療

血液透析

血液透析は、体積過剰による急性肺水腫に対して、従来の治療が無効な場合に考慮される。

複合ショックは血液透析の相対的禁忌である。

体外膜酸素療法（ECMO）

急性心原性ショックによる急性肺水腫では、体外膜酸素療法（ECMO）により、左心補助循環装置装着や心臓移植のための時間を稼ぐことができる。

予後

治療

肺水腫の予後は、病気の原因を含む多くの要因に関係する。 早期発見、診断、治療が肺水腫の予後を改善する。

急性左心不全による肺水腫の予後は不良である。

危険

肺水腫がある段階まで進行すると、ガス交換が著しく障害され、死に至ることがある。

日常生活

日常生活

食事管理

新鮮な果物、野菜、きのこなどをたくさん食べ、栄養補助食品を摂取し、良質なタンパク質、ビタミン、ミネラルなどの栄養素を多く含む食品を摂取する。

適切な量の水を、ゆっくりと、少しずつ飲む。

塩分摂取量は1日3～4グラムに抑える。漬け物、加工肉、パン、ビスケットに含まれる塩分など、食品に隠れた塩分にも注意する。

辛いもの、刺激の強いもの、揚げ物、焼肉、乾燥したもの、硬いもの、冷たいものは食べない。

生活管理

家の中を清潔に保ち、こまめに掃除をする。

生活環境の空気の循環に気を配り、こまめに窓を開けて換気する。

気候の変化に応じて衣服の増減を行い、風邪をひかないようにする。

屋外での活動を増やし、体を鍛える。

十分な睡眠を確保し、夜更かしをしない。

禁煙、節酒。

秋冬は人混みを避け、マスクをするなど防寒対策をする。

考え方の調整

感情の起伏を避け、心を穏やかに保つ。

心地よい音楽を聴いたり、好きな本を読んだりして心身をリラックスさせる。

家族は患者を励まし、気にかけてあげましょう。

予防

生活管理

アレルギー体質の方は、アレルゲン（抗原）との接触を避ける必要があります。

気候の変化に合わせて衣服の増減を行い、濡れたり寒くなったりしないようにする。

冬や春は人混みを避け、外出時にはマスクなどを着用して感染を防ぐ。

ガス中毒を予防する。

原疾患の積極的治療

冠状動脈性心臓病、高血圧性心臓病、リウマチ性心臓弁膜症、心筋炎などの原疾患を速やかに治療する。

肺感染症の治療と管理を適時に行う。

職業上の保護

化学工場で働く労働者は、通常の作業中に有毒ガスを吸入しないよう、防毒マスクの着用を勧められる。

毒ヘビとの接触が心配な人は、防護服を着用すること。

その他

高濃度の酸素を長時間吸入しないこと。

特に高齢者や小児には輸液を急がないこと。

モルヒネ、メタドン、フェニトインナトリウムなどの麻酔薬や鎮静薬の大量摂取を避ける。

高原に入る前に厳重な健康チェックを行い、高原に入った後は保温、防寒、休養に注意し、激しい運動は控える。