病気の紹介
弱視の概念は.もともとギリシャ語で「視界の鈍さ」を意味する「amblyopia」に由来しています。 世界中の専門家がこの概念を推敲し.追加してきた結果.弱視とは.片眼または両眼の視力低下が.視覚剥奪および両眼相互作用の異常によって起こる状態であり.眼に器質的な病理は検出されないという基本的なコンセンサスが得られています。
しかし.弱視の定義は世界的に統一されているわけではありません。 中国では.1985年に中国医師会眼科分科の斜視弱視予防管理グループが弱視の定義と診断基準を初めて策定し.眼に明らかな器質的病変はないが.主に機能的要因で矯正できないために遠見視力が0.9以下となる弱視を分類しました。 また.6歳以下の子供の診断では年齢的な要因に注意する必要があることも強調されています。
弱視はさらに.矯正視力のレベルに応じて.軽度.中等度.重度に分類されます。 視力0.8～0.6が軽度弱視.0.5～0.2が中等度弱視.視力0.1以下が高度弱視となります。
2010年.中国医師会眼科分会斜視弱視予防治療グループは.20年以上の臨床での継続的な適用と総括を経て.いくつかの外国の弱視診断基準を参考にしながら.新しいコンセンサスで弱視の定義を補足しました。 弱視とは.視覚の発達過程における単眼性斜視.未矯正の屈折異常や高屈折異常.形態剥奪などにより.片眼または両眼の最良矯正視力が年齢相応の視力より低い.または両眼の視力が2列以上異なる状態を指します。 また.発育期の子供の各年齢における視力の基準値として.3～5歳では0.5以上.6歳以上では0.7以上と低い値を示しています。
有病率
弱視の人口比は国によって異なり.1～4％で.1985年に中国で約4万人の子供を対象に行われた調査では.2.8％の有病率であったという。 つまり.中国には4億人の子どものうち.1,000万人以上の弱視の子どもがいることになります。
病態と分類
弱視の分類は国際的に異なっていますが.より臨床的.科学的に関連し.受け入れられているのは.斜視性弱視.屈折性弱視.屈折異常性弱視.形態剥奪性弱視の分類です。
斜視性弱視
斜視である.または斜視であったことがある。 斜視による複視を解消・克服するために.脳の大脳皮質は.斜視の目から来る視覚インパルスを抑制します。 斜視眼では黄斑機能が長期に渡って抑制されるため.弱視になる。 この弱視は斜視の結果であり.二次的なものである。
屈折弱視
屈折弱視（異方性弱視）とは.両目の屈折が不均等な状態で.屈折弱視と呼ばれるものです。 両目の屈折異常の差が大きいため.両目の黄斑像の鮮明度が異なったり.屈折異常を矯正するレンズを装着しても.両目の黄斑像の大きさが著しく不揃いなため.像が融合せず.脳の視覚中枢が屈折異常の大きい方の目からの像のみを抑制してしまい.その目に弱視が長期に渡って発生することがあるのです。弱視は.両眼の球面レンズの差が1.5D以上.円柱レンズの差が1.0D以上の場合に起こります。
屈折性弱視（アメトロイック・アンブリオピア）
弱視は.矯正レンズを装着していない屈折異常の強い患者さん.特に遠視や乱視の強い患者さんで起こります。 通常.両側性で.視力は両目ともほぼ同じです。 適切な眼鏡をかけることで視力は徐々に改善されるため.予後は良好です。 弱視は遠視≧3.0D.近視≧6.0D.乱視≧2.0Dで起こりやすいとされています。
形態欠失性弱視
網膜黄斑部の使用や刺激が不十分なために起こる形態欠失性弱視です。 弱視は.角膜混濁.眼瞼下垂.先天性白内障.または長期にわたり片方の目を適切にカバーしていない子供に起こります。 弱視は.光が目に十分に入らないために.目の黄斑が正常な光刺激を受けず.鮮明な画像を形成できない場合に起こります。 形態性剥奪弱視は片側性または両側性で.斜視や眼振を併発することが多い。 このタイプの弱視では.視力が低下するだけでなく.予後も悪くなります。
病態生理
現在までのところ.網膜を含む眼の構造には明確な組織学的異常は見つかっていないが.大脳皮質や外側被蓋体のレベルでの組織学的異常の証拠が.形態障害弱視の動物モデルや弱視のヒトの剖検で見つかっている。 弱視の病態に関する研究は.今後も視覚の専門家にとって探求すべきテーマである。
臨床的特徴
(a) 裸眼だけでなく矯正視力も正常より低く.弱視の診断基準に合致すること。
(ii) 視覚的な「混雑」。弱視の眼は.文字の列よりも個々の文字を認識する能力が著しく高くなる。 例えば.弱視の眼は.1文字だけ見せれば同じ0.3列のE文字を容易に認識できるが.E文字が並んで見せられると.弱視の眼は開く方向を識別することが困難になる。
(iii) 弱視の眼はコントラスト感度が低下している。
(弱視眼における電気生理学的変化.視覚誘発電位のP100波の潜時延長と振幅の減少。
(v) 視線の異常性。 正常な人の場合.物体は両目の黄斑窩に落ち.鮮明な視界が得られます。 弱視の患者さんでは.中心凹面視をとらない人もいて.投影顕微鏡で観察すると.傍中心凹面視.黄斑部視.周辺部視がわかることがあります。 注視点が黄斑溝から外れるほど視力が低下し.治療が困難になります。
(vi) 両眼の視覚機能に異常がある。 弱視は.視力が低下するだけでなく.両眼視機能の正常な発達を妨げ.三次的な視機能障害を引き起こします。 例えば.ティトマスやTNOなどの近点立体視異常や.同時視装置による視機能検査の結果.3級立体視がない.2級融合や融合不全の範囲が小さい.あるいは1級同時視がない.などが判明した場合です。 両眼視とは.人間が持つ高度な視覚機能で.2つの目が連動して働くことで本来の機能を発揮することです。 この機能の障害や喪失は.学習.生活.仕事の質に影響を及ぼします。
臨床検査
視力検査
裸眼視力と矯正視力は.医師が最初に得るべき情報です。 初診時には裸眼視力を確認し.矯正用眼鏡を装着した後.再診時には矯正視力のみを指摘するのが一般的です。
眼位・眼球運動機能検査
斜視や眼筋の異常の除外に使用します。
前眼部.眼底の検査
これは.器質的な眼の病理を除外するためのルーチンの眼科検査である。 特に眼底検査は.視線の性質を調べるのに有効です。
屈折検査
主に瞳孔散大の検査です。 拡張眼科検査の目的は.患者の屈折異常の性質と程度.屈折収差の有無.矯正視力を測定することである。 屈折異常のある患者様には.正しいメガネの処方と適切なメガネの装着が弱視治療の前提になります。
その他の眼科検診
眼科専門医の試験もすべて含まれます。 上記のような基本的な検査の後.さらに他の眼科疾患の除外が必要な場合は.他の眼科検査を選択して詳細な検査を行うことができます。 例えば.眼圧測定.眼底写真.眼底蛍光血管撮影.OCT.角膜トポグラフィーなどです。
全身の検査と画像診断
全身を検査する。
診断と鑑別診断
弱視の診断には.私たちの弱視の定義と分類基準を厳密に守り.弱視の原因となる器質的な病態を特定することに注意を払う必要があります。 小児の弱視の診断の前に.網膜色素変性症.硝子体黄斑変性症.スタガード病.視円錐体視杆細胞ジストロフィー.レーバー病.ぶどう膜炎.視神経.黄斑形成不全の鑑別に特に注意が必要である。 臨床の現場では.外来で弱視の治療を長期間続けても視力が上がらない.あるいはどんどん下がっていくお子さんが.当院で精査した結果.スタガード病や網膜色素変性症などの眼底病変と診断されるケースに遭遇することがあるんです。
病気の治療について
弱視はできるだけ早く治療する必要があり.治療の効果は発症年齢と治療を開始する年齢によって異なります。 弱視を治した後.再発するリスクがあります。 早期発見・早期治療を心がけ.治癒後も2〜3年は観察を続ける必要があります。
弱視の治療の第一歩は.拡大鏡を使った眼科検査と適切なメガネの装着です。 その後.患者さんの個々の状況に応じて.マスキングなどの治療を行います。
屈折矯正の原理
1.内斜視の場合.遠視の目の最初の処方は完全矯正とし.近視の目は低めの処方で最良の視力を得るようにする。
外斜視の患者に対しては.遠視≦+2.5Dの場合は最良の視力を得るための低い処方箋は一般に不要であり.+2.5D以上の場合は低い処方箋を1/3以下にするのが一般的で.近視眼は検眼結果に従って十分に矯正される。
3.斜視のない患者さんでは.一般に.最良矯正視力に応じて屈折異常を1/3～1/4まで減らしてメガネの処方を決定します。
マスキング療法
健常な目を覆い.弱視の目を強制的に注視させる。 弱視の治療法として推奨されており.中心視と傍中心視の患者さんに適しています。
1.レギュラーマスキング：終日マスキングを行い.マスキングから開眼までの日数を年齢と視力により決定する。
2.パートタイムカバー：1日に数時間.健康な目をカバーすること。
3.不完全カバー：健常眼の視力が弱視眼の視力より2線以上下になるように.健常眼のレンズに半透明のフィルムを貼る。
マスキング方法の選択は.患者さんの具体的な状況に応じて専門医が決定します。
マスキング治療に加え.針通し.トレース.ランシング.弱視用器具やトレーニングCD.ソフトウェアでの細かい視覚作業などの細かいトレーニングが弱視の目の視力を向上させるのに有効です。
視覚刺激療法（CAM視覚刺激装置による治療法）
1.普段はカバーをしない.治療中は健常眼のみをカバーする.カバーしない眼のトレーニングのために弱視両眼を別々にカバーする。 通常.1回7～10分のトレーニング。
2.中心黄斑溝弱視.軽度から中等度の弱視.近視眼の弱視の患者様に適しています。 両眼屈折異常の弱視で最も良い結果が得られる。
その他の治療法
抑制療法：弱視の眼に遠視用の矯正レンズまたは近視用の過矯正レンズを装用し.過矯正レンズまたは過矯正レンズとアトロピン眼軟膏を毎日点眼して.健常眼の機能を抑制する方法です。 この治療の利点は.眼を覆う必要がないため.マスキング弱視を防ぐことができることです。また.潜伏眼振弱視の患者さんにも適していますが.治療期間が長く.費用がかかること.従来のマスキングに比べ.効果が劣ることが欠点です。
2.後方視力改善療法：傍注視野を含む周辺部の網膜を強い光で眩惑して抑制を与え.黄斑部を黒い円盤で強い光の眩しさから保護し.室内の点滅照明下で訓練して弱視眼の黄斑機能を改善する療法で.視力改善療法と呼ばれる。 治療中は.平日も弱視の眼を覆い.傍視の統合を防ぐ必要があります。 治療中は健常な目を覆います。 各治療の終了時には.傍視眼はまだ覆われており.弱視眼が中心視に変わった後は.従来の覆い方で治療を継続します。 バックイメージ療法は1950年頃に大流行しましたが.労働集約的で時間がかかり.高価であること.就学前の子供には適さないことから.現在ではほとんど使用されていません。 また.適切な取り扱いをしなければ.成果を上げることは困難です。
3.赤色フィルター療法：基本的に使われなくなった。
弱視の総合的な治療法
弱視の種類や程度.視線の性質.患者さんの年齢やこれまでの治療内容にもよりますが.総合的に治療を行うことで.単一の治療よりも効果的な場合が多いようです。 包括的なアプローチの展開と効果は.医師の専門的な経験.病院の医療水準.患者や両親のコンプライアンスによって異なります。
薬物療法
近年.薬物療法による弱視の治療が医学的に試みられており.特に高齢の弱視患者においては.弱視治療の補助として内服薬を試してみようという医師もいて.一定の成果が報告されています。 正確な治療効果やメカニズムを明らかにするためには.さらなる研究が必要です。
治療上の注意点
1.目を覆う：これは覆面療法の効果に関わる.非常に具体的かつ現実的な問題です。 まず.健康な目を厳重かつ徹底的に覆うこと.そしてアイシールドが光を通さないことが重要です。 子供の健康な目が覗かないように.目の周りの皮膚を隙間なくしっかり固定するために.刺激の少ないアイパッチを使用するとよいでしょう。 また.目隠しをする際には.目の周りの隙間をできるだけ狭くすることが重要です。
2.仮面弱視の発生を警戒し.仮面期間中も経過観察を行うこと。 経過観察のたびに健常眼の視力を確認し.仮面弱視の発生を警戒することが重要である。 乳幼児期や幼児期には.短時間の片眼のマスキングでも同様の形態奪取弱視を起こすことがあり.特に注意が必要である。
3.斜視：治療前に斜視のない人.あるいは間欠的な斜視しかない人では.マスキング療法後に恒常的な斜視（急性斜視）が生じることがあります。 両目を開けているうちに.内斜視が自然に消えることもあります。 健常眼を短時間マスキングすると.両眼とも直立姿勢を保つことができ.視力も改善されます。
4.弱視の再発：弱視の治療における最大の問題は.治療効果をいかに定着させ.再発を防止するかである。 弱視が治った患者さんには.視力成熟を迎える前に再発するリスクがあります。 治癒した患者は全員.視力成熟まで経過観察すること。 弱視が治った場合の経過観察期間は3年が適切だと考えています。
弱視の再発の主な原因は.医師の定期的な経過観察の指示を守らなかったり.得られた正常な視力が定着せず.勝手に開眼してしまうこと.また.手術後に慌てて斜視矯正を行い.手術眼（弱視眼）を隠してしまうことによる再発がある。
弱視が治った後.弱視眼で得た視力を維持するために.徐々に開眼したり.半透明のフィルムで一定期間覆い.弱視眼より2線以上低い視力となるようにすることもできる。
弱視の目の視力が再び低下した場合は.健常な目を再び覆うことで.弱視の目の視力を徐々に元のレベルまで向上させることができます。 同時に単眼機能訓練を強化し.治療効果を定着させる必要があります。
5.保護者の協力：保護者の関心と積極的な協力は.弱視治療の成否を左右する重要な要素である。 保護者は.初診時に弱視の危険性.回復可能性.治療方法.考えられる状況などを説明し.半分の努力で2倍の結果を得られるようにする。 医学的なアドバイスの遵守.予約時間への規則的な出席.子供の宿題の監督.問題があった場合の迅速な報告は.すべて治療を成功させるために有益で必要な措置です。
病気の予後
弱視は.視覚の発達の初期に.両目からの視覚刺激の入力のバランスが崩れ.利き目が健常眼に.劣り目が弱視眼になることで起こります。 弱視の治療成績は年齢と密接な関係があり.眼が若いほど成績が良く.機能的に治癒する可能性が高い。 また.弱視の転帰は.弱視の性質.程度.視線の性質とも密接に関係しています。 発症が早く.治療が遅く.重症度が高く.視線が偏心していると.治療経過が長くなり.予後が悪くなります。 また.治療へのアドヒアランスが悪いことも.予後不良の原因としてよく知られています。 弱視の治療は.早期発見と適時・合理的な治療が重要であり.成人してからの治癒はほとんど望めない。 視覚の発達可塑性が高い就学前の時期に積極的に治療を行うことで.最良の結果を得ることができます。
疾病の予防
弱視の早期発見.診断.治療が.最良の結果をもたらし.完治の可能性を生み出す唯一の方法です。 したがって.視覚の発達に関する知識を普及させ.母子保健機関や幼児教育システムにおいて早期かつ定期的に視力検査を実施し.弱視の子どもが適時に検査・治療できるよう合理的かつ標準的な紹介の仕組みを確立することは.弱視の予防と治療の重要な手段であり有効な手段です。