ほとんどの高分化型甲状腺がんとその転移に対する国際的な治療法は.「甲状腺全摘術＋131ヨード療法＋経口甲状腺ホルモン療法」である。 なぜ.このような治療法が主流なのでしょうか？ 多くの悪性腫瘍と同様に.甲状腺がんの治療も手術が第一選択であることは間違いありません。 しかし.分化型甲状腺癌に対する甲状腺切除術の範囲は.術後の再発率が高い（中央値35％）ため.長い間.外科的議論の対象になってきました。 実際の運用は.見解の違いにより.かなり異なります。 全体的な治療法としては.甲状腺亜全摘術と甲状腺全摘術がありますが.甲状腺亜全摘術には少なくとも.1）片葉の部分切除.2）片葉と島嶼の切除.3）片葉.島嶼.対側葉の部分切除.4）片葉.島嶼.対側葉の亜全摘の4つの選択肢があります。 そのため.複雑な病変部に対する最適解を決定することは難しく.正確な実施は非常に困難であり.一歩間違えれば臨床治療に大きな影響を与えることになります。 1988年.WHOは甲状腺微小癌（TMC）の定義を導入しました。最大径1cm以下の甲状腺癌は.局所または遠隔リンパ節転移の有無にかかわらず.TMCと呼びます。 TMCは高分化乳頭癌でより一般的にみられます。 文献的には.剖検甲状腺標本における甲状腺乳頭微小巣癌の発生率は5.6％であり.甲状腺同時手術の4.2％と分化型甲状腺癌の47.9％を占め.臨床的にアクセス不能な甲状腺腫瘤を持つ者の3.0％を占めています。 TMCは.直径が小さく.自発的な症状が少なく.臨床的な進行が遅いため.早期発見が難しく.術前診断はより困難とされています。 また.細胞レベルの転移は肉眼では見えないため.術中の診断が困難です（分化型甲状腺がんの38％～87％は顕微鏡で対側腺への転移が見つかるという研究報告があります）。 この病気に対する従来の手術後の再発率が高いのは.TMCが主な原因である可能性が高いと推測されます。 TMCの早期診断や.術中に肉眼で見る甲状腺のTMCの有無は判断が難しいため.臨床研究の焦点は新しい治療法の探索に移っています。 甲状腺がんの外科的治療後に行う131I療法は.残存する甲状腺組織やTMCを細胞レベルで除去し.腫瘍の再発を予防する効果があることが明らかになっています。 甲状腺がんの外科的切除後の再発率は35％で.術後核医学療法と高用量の甲状腺ホルモン補充療法を併用すれば.1～2.5％に減少すると文献で報告されています。 また.爪のがんの再発率は.手術のみでは32.0％.手術＋甲状腺ホルモン内服では11％.手術＋131I療法＋甲状腺ホルモン内服ではわずか2.7％と高いことが報告されています。 海外のデータでは.手術後に131Iを投与した場合.手術のみの場合と比較して.死亡率が3.8〜5.2倍.再発率が4倍低下したことが報告されています。 現在.国内外の多くの学者が分化型甲状腺癌の治療とフォローアップのために.より包括的なプロトコルを開発しており.この治療プロトコルの臨床実施の詳細なプロセスは上図の通りである。 多くの医師は.甲状腺をできるだけ切除する全摘術を支持していますが.副甲状腺と反回喉頭神経が保護される場合に限ります。 実際.甲状腺全摘術は合併症が多く.術後に頸部に残存する機能性甲状腺組織の除去には高用量の放射性ヨウ素が有効であるため.その必要性はほとんどないのです。 甲状腺亜全摘術を支持するもう一つの考慮点は.残存甲状腺が少ないため術後の残存甲状腺の除去に131Iが有効であり.必要な131Iの線量も少なくて済むことである。 また.ほぼ全摘することで甲状腺機能低下とTSHの上昇が起こり.初期の機能性転移をより敏感に判断できるようになります。 従来のアプローチでは.1.甲状腺の機能を正常に保つこと.2.下垂体からの甲状腺刺激ホルモンが腫瘍の再発を引き起こす可能性があり.甲状腺ホルモンによってそれを予防または軽減できることから.甲状腺ホルモン治療の意義を認めています。 したがって.甲状腺を全摘しても部分摘しても甲状腺ホルモン補充療法が適用される。131Iが術後に使われることが少ないのは.残存甲状腺組織の除去における131Iの意義が理解されていないせいかもしれない。 甲状腺ホルモンは.TMCや顕微鏡的にアクセス可能な転移の可能性があるものの成長を完全に抑制するわけではないため.従来の手術後の再発率が高いという問題が以前からありました。 現在.手術の原則は.がん組織をできるだけ取り除き.転移の可能性がある頸部のリンパ節を切除することであると認識されています。 副甲状腺や反回喉頭神経を傷つけないために.手術で甲状腺を完全に切除することは難しいため（顕微鏡で見ると残存甲状腺にがん細胞が認められる）.甲状腺を手術で切除した後.速やかに131Iで残存甲状腺組織を切除し.甲状腺ホルモン補充療法を行って再発率を低下させるというもの。 甲状腺亜全摘術には.1）片葉の部分切除.2）片葉と峡部の切除.3）片葉.峡部および対向葉の部分切除.4）片葉.峡部および対向葉の亜全摘.の少なくとも4つの選択肢があります。 どちらにしても.残った甲状腺組織に転移したがん細胞があるかどうか.肉眼で確認することは不可能です 甲状腺がんの手術療法は.現在.③と④が主流となっています。 残された甲状腺組織が作り出す甲状腺ホルモンは.体の代謝の必要性を満たせないだけなのです 生理的には意味がない！？ しかし.再発の可能性を残しているのです ですから.甲状腺を完全に切除することが最良の治療法なのです