癌.特に固形癌に関しては.”この病気は痛みである “という民間諺がよくある。 実際.がんの痛みは何百万人ものがん患者を苦しめている問題である。 あるデータによれば.中国では数百万人の腫瘍患者が毎日癌の痛みに苦しんでおり.末期になるほどその割合は高くなり.そのうちの30％から45％が激痛に苦しみ.その多くが耐え難い痛みに苦しんでいるという。 腫瘍内科医として.トルドーの有名な言葉「時に癒し.しばしば助け.常に慰める」が私のモットーである。 がんはまだ先が長いかもしれないが.限られた人生にも質と尊厳があるはずだ。 国際疼痛学会は2004年から10月11日を「世界鎮痛の日」と定め.NCCN（全米総合がんネットワーク）は成人のがん性疼痛に対する鎮痛ガイドラインを作成し.毎年更新している。 次に.私が翻訳してまとめた「成人のがん性疼痛に関するNCCNガイドライン」を公開記事で紹介しよう！ では.いまだに多くのがん患者ががん性疼痛に苦しんでいるのはなぜなのでしょうか？ 私は臨床の現場で.次のような場面に遭遇してきました：1.痛みを「避ける」「我慢する」という概念。 患者さんやご家族の中には.「痛みはがんの状態が悪くなるサイン」と考え.痛みの出現に対して「回避」の心理状態をとり.痛みの存在や強さを自己否定してしまうため.痛みの評価と実際の痛みの強さに差が生じ.鎮痛剤の投与量が不足してしまう方がいます。 実際.この記述は正確ではない。 がんの痛みの強さは.がん細胞が浸潤している正確な位置にも関係している。 神経が侵されている場合.痛みはより顕著になることが多い。 体の他の部位が侵されている場合は.症状が悪化していても痛みは目立たないことがあります。 2.鎮痛剤は痛みが強いときだけ使用する。 実際.鎮痛剤を適時に使用する方が安全で効果的であり.投与量も少なくて済む。 長期間鎮痛剤を使用しない患者は.不安や不眠に陥りやすく.生存の質に影響し.その結果やせ細り.疲労困憊して.手術や原疾患に対する放射線治療や化学療法に耐えられなくなる。 3.鎮痛剤は痛みを部分的に和らげることができる。 鎮痛剤を使用する目的は.痛みを和らげ.生活の質を向上させることである。 無痛睡眠は鎮痛の最低条件であり.この目標に加えて.理想的な鎮痛効果は.無痛休息.無痛活動という目標を達成し.本当の意味での生活の質を向上させるように努力すべきである。 4.非オピオイド薬の使用はより安全であると考えられている。 鎮痛剤を長期間使用する必要がある慢性がん疼痛患者には.モルヒネなどのオピオイドの使用がより安全で効果的である。 非オピオイドの副作用は.胃腸症状.肝臓・腎臓毒性.出血リスクなど見過ごされやすい。 また.その効果には「キャッピング効果」（天井効果：ある用量に達すると鎮痛効果がピークに達し.この時.同じ種類の薬剤を多めに服用しても鎮痛効果は高まらない）があり.中等度または重度のがん疼痛患者にとって.オピオイド鎮痛薬は代替不可能な地位を占めている。 5.高用量のオピオイド鎮痛剤を使用する前に.癌の末期に入る。 オピオイド鎮痛薬の投与量には大きな個人差があり.鎮痛のために大量投与が必要な患者は少数である。 オピオイド鎮痛薬の投与量に上限はなく.痛みが悪化すれば.鎮痛効果を高めるために薬の量を増やすことができる。 また.痛みが強い患者であっても.鎮痛が必要であれば.大量のオピオイド鎮痛薬を使用することで.望ましい鎮痛効果を得ることができる。 6.最も安全で効果的な鎮痛剤はダルコラックスである。 現実には.毒性が高く鎮痛効果が低いため.世界保健機関（WHO）はダルコラックスをがん性疼痛の抑制に非推奨薬としている。 7.オピオイドは副作用が多すぎる.使用を中止すべき副作用 鎮痛薬の多くは.消化管粘膜の刺激.消化管蠕動運動の抑制.便の乾燥などの副作用があるが.いくつかの消化管粘膜保護剤.消化管力剤.下剤を加えることで.緩和することが可能である。 便秘を除けば.オピオイドの副作用のほとんどは一時的なもの.または耐容性のものである。 オピオイドで起こる嘔吐や鎮静は通常.投薬開始後数日間にしか起こらず.症状は数日後には自然に消失する傾向がある。 したがって.がん疼痛治療の初期には.補助薬の役割を強調すべきである。 8.モルヒネは中毒になりやすく.一生使い続ける必要があるかもしれない。 正しい見解：がん疼痛患者にとって重要なのは.モルヒネ中毒になるかならないかではなく.効果的な鎮痛を行い.QOLを向上させることである。 そして実際.がん患者はその痛みのために.現在通常の鎮痛薬として分類されているモルヒネの投与中に多幸感を経験することはない。 パイロット試験でも臨床でも.モルヒネを経口投与したり経皮パッチを貼ったりするがん疼痛患者が中毒になることはほとんどないことが確認されている。 一度オピオイドを使用しても.がん性疼痛の原因がコントロールされ痛みが消失すれば.いつでも安全に中止することができる。 がん疼痛患者におけるオピオイド鎮痛薬の長期使用は.徐々に用量を増やす必要があるかもしれないが.疼痛が緩和されればうまく中止できる。このような薬物に対する「身体依存」現象は.いわゆる「中毒」とは区別されるべきである。 (9)鎮痛剤の使用に対する理解が不十分で.「痛みがあるときだけ使えばよい」「不規則に使えばよい」と考えている。 アスピリン.パラセタモール.イブプロフェン.コデイン.プレドニゾロン.トラマドール.モルヒネ錠などは短時間作用型であり.一般に3～4時間で1回服用し.長時間作用型は12時間に1回服用すればよい。 近年.徐放性または放出制御技術を応用することで.薬の有効成分をゆっくりと放出させることができ.効能がより長く持続する。 例えば.第一段階のフェンビド.イシジン.第二段階のキマンディン.ビククリン.第三段階のメピバカイン.メキシカルシンなど.これらの薬剤の効果は一般的に約12時間の時間を維持することができます。 10.高次の鎮痛剤を使用した後.低次の鎮痛剤を使用することはできない。 正しい見方：それぞれの梯子薬のメカニズムは異なり.高次の梯子薬は腫瘍による痛みの経路をすべて遮断することはできないので.二番目と一番目の梯子薬.あるいは三番目と一番目の梯子薬を併用しないと.本来の役割を果たせないことが多い。 11.医療従事者の中には.がん性疼痛の標準的な診断と治療に関する知識が不足していたり.疼痛の評価が標準的でなかったり.投与する薬剤の量が不十分であったりする者がいる。 医療スタッフ自身のトレーニングを強化し.痛みの正確な評価を合理的かつ効果的な疼痛緩和の前提条件とみなすことが必要である。 がん性疼痛の日常的.定量的.包括的かつ動的な評価を重視すべきである。 12.患者やその家族は.薬代が自分の支払い能力を超えていることを心配している。 鎮痛剤はがん治療において日常的に使用される薬であり.そのほとんどが医療保険でカバーされているため.過剰な心配は不要である。 また.国は医療保険の適用範囲を拡大し続けており.近年.より多くの患者がタイムリーで標準的な治療を受けることが期待されている。 13.心理的問題の適時治療を怠る。 癌患者の多くは癌の痛みに長期間苦しんでおり.精神的にも打撃を受け.最終的には抑うつ.不安.イライラなどの精神症状を伴い.その症状は軽いものから重いものまである。 鎮痛とともにバリウム.スルブチアミン.アミトリプチリン.ドキセピン.プロザックなどを経口投与することで.気分を落ち着かせ.改善する効果があり.鎮痛薬の投与量を減らし.患者の精神状態を整え.睡眠を改善し.生活の質を高めることができる。 14.麻薬の管理が “厳しすぎる”.あるいは麻薬の供給が不足している。 末期のがん患者は.一次病院に転院して治療を受けるか.現地の習慣や習慣に従って自宅で治療を受けることが多い。 中国のがん患者に対するモルヒネ鎮痛薬の消費量は.先進国に比べてはるかに少ない。 多くの麻酔薬やオピオイド鎮痛薬は病院でのみ処方される必要があり.注射薬は院外に持ち出すことができず.内服薬や貼付薬は院外に持ち出せる数に限りがあり.外来での処方は毒物・麻酔カードで取り扱う必要がある。 患者や家族がその手続きについて十分知らなかったり.患者の所在地が病院から遠く交通が不便であったりするため.がん性疼痛患者が退院後に薬を入手することが困難である。 15.鎮痛手段の知識不足 鎮痛手段には.内服薬や点滴のほか.神経ブロック.鎮痛ポンプ静注.くも膜下鎮痛ポンプ.焼灼術や放射線治療などの局所治療.骨破壊抑制薬.補助鎮静薬などさまざまな手段がある。 腫瘍そのものの治療だけでなく.標準化に基づいた個別的な総合治療も重視されるべきである。 例えば.悪性腫瘍の骨転移による重度の骨痛に対しては.オピオイド鎮痛薬と非ステロイド性抗炎症薬の併用が選択されることが多い。 神経障害性疼痛.特に神経根傷害を伴う骨痛の患者に対しては.鎮痛薬を使用すると同時に.抗けいれん薬や三環系抗うつ薬などの補助薬を日常的に併用し.必要に応じてCTや超音波ガイド下低侵襲インターベンションなどの画像診断.粒子線植え込み術.放射線治療などを行う。 腫瘍内科医にとって.抗腫瘍治療だけが私たちの仕事ではないことを常に肝に銘じるべきであり.治療過程で患者をできるだけ快適にさせることが私たちの責任であり.後者をおろそかにしては.前者で良い仕事をしたとしても適格とはみなされない。 進行した胆管細胞癌を患った患者さんの一人が.こう言っていたのを覚えている。”人の命は長さだけでなく幅もある。光があるうちは.命の無常を嘆かず.命の賛歌を歌いなさい！”。 彼女はこの世を去ったが.彼女の言葉はいつも私の心に残っている。