術前投薬のことがよくわかる記事

by Specialist

術前投薬について書かれていることが一般的であることから.UpToDateから術前投薬管理に特化した記事を見つけたので.これから簡単に翻訳してみます。
I. 術前薬物管理の原則
1.薬物管理記録を十分に理解し.患者管理に関わるすべての医療スタッフが薬物管理記録を確認する（外科医.麻酔科医.薬物コンサルタントも含む）。 患者さんから提供された薬の使用状況を確認し.処方薬.市販薬.漢方薬を含む薬の名称と用法用量を絞り込む。 さらに.患者の敏感な物質（アルコール.ニコチン.違法な物質を含む）の使用状況も確認する必要があります。
2.薬物の突然の中止が病的状態を引き起こす場合.その薬物を術前に継続するか.実現可能な使用量の削減を行うべきである。 消化管機能の低下や経口投与の禁止により薬物の吸収が悪くなった場合は.静脈内投与.経皮投与.経粘膜投与に置き換える。 麻酔や手術の合併症のリスクを高め.短期間では必要ない薬剤の場合は.術前に中止する。
3.比較的短期間に複数の薬剤を術前に投与すると.薬物相互作用の可能性が高くなる。
4.周術期には.薬物や代謝物の代謝クリアランスが変化することがあります。 また.内臓の血行動態や体液の変化により.経口薬の消化管吸収が損なわれることがあります。
II.心血管系薬剤
選択手術の場合.リスクを減らし.急性変化の可能性を最小限にするために.術前の調整とケアを最適化する必要があります。 例えば.時間が許せば.心不全患者の臨床的な症状コントロールを1週間以上延長することを推奨します。
β遮断薬
1.長所と短所：この薬剤を術前に服用することには.多くの潜在的なメリットがあります。 この薬は酸素消費量を減少させることで虚血の発生を抑えることができます。 また.不整脈を予防.制御することができます。 狭心症の治療のために本剤を長期間服用している患者さんは.本剤を突然中止すると虚血の危険性が高まる可能性があります。 また.手術の前後に本剤を突然中止すると.重篤な合併症や死亡に至ることもあります。 本剤を高血圧症や片頭痛の治療に使用する場合は.突然の中止はあまり問題にはなりません。 本剤の術前使用による主な副作用は.徐脈と低血圧です。 非選択的β遮断薬は.浸潤麻酔や術中のアレルギー反応治療に用いられるエピネフリンと相互作用することがある。
2.継続・中止：術前使用の利点.軽微な副作用.突然の中止による影響を考慮し.本剤を術前.入院中も含めて継続することを推奨します。 なお.本剤の投与は.血圧及び心拍数を維持するために.手術前に定期的に行うこと。
3.準備薬・代替薬：経口摂取が困難な場合は.メトプロロール.プロプラノロール.ラベタロールなどの鎮静剤による投与を推奨する。 エスモロールは術中やICUでも使用できる。β₁-ブロッカーは.高い心臓選択性.肺や末梢血管への作用が穏やかで.術後の脳卒中のリスクを低減できる可能性があることから.好ましい。 いくつかの特定のβ遮断薬クラスの薬剤の使用によって術前脳卒中のリスクが変化すること.メトプロロールはアテノロールと比較して術前脳卒中のリスクを高める可能性があることが多くの研究で示されている。 しかし.これまで非選択的β遮断薬を服用していた患者において.術前に選択的β遮断薬に変更する必要はない。
α₂受容体拮抗薬（α₂受容体作動薬を読む）
1.賛否：初期の小規模無作為化試験では.コリスチンなどの中枢性交感神経遮断に用いられる薬剤が術前に改善することが示されていたが.最近の大規模無作為化試験では.少量のコリスチン投与で術前に副作用があること.急性腎障害リスク軽減に用いられるコリスチンも術前に使用すると有益ではないことが示されている。 すでにコリスチンを服用している患者の場合.突然の中止は急性リバウンド性高血圧を引き起こす可能性がある。 メトトレキサートやグアンファシンでも離脱症候群が報告されていますが.発症が遅いため発生率は極めて低いです。
2.継続or中止：すでにα₂ブロッカーを服用している患者には.突然の中止による離脱症候群の可能性を考慮して.術前に本剤を継続することを推奨し.未服用の患者には使用しないことを推奨する。
3.準備物・代替薬：経皮吸収型コリスチンは任意であり.変更する場合は手術3日前に決定することになります。 経皮吸収型コリスチンは手術の3日前から相当量の投与を開始し.その時点で経口コリスチンを漸減させる。 経皮吸収型コリスチンの維持時間は24-48時間であり.経口製剤に変更する場合はこの点を考慮する必要がある。
カルシウム拮抗薬
1. 長所と短所：カルシウム拮抗薬の術前使用の長所と短所に関するデータはほとんどない。 小規模な試験のデータでは.冠動脈バイパス手術の際に.ジルチアゼムを継続使用すると.プラセボと比較して術中の血行動態がより安定することが示唆されています。 しかし.この主張を検証するデータもほとんどない。 Mateの解析によると.心臓以外の手術では.カルシウム拮抗薬の継続使用により.虚血と心房性不整脈の発生が減少した。 また.これらの薬剤と麻酔薬との間に深刻な相互作用はなかった。 離脱症候群もこの薬では非典型的である。 1つの注意点は.これらの薬剤が出血のリスクを増加させる可能性があることです。 試験で調べるには十分な証拠がありません。
2.継続・中止：これらの薬剤に関するデータは少なく.出血に関するリスクはまだ検討されていませんが.より安全に使用できるため.すでに術前にこれらの薬剤を服用している患者には.継続して服用することをお勧めします。
3.製剤・代替薬：経口投与に耐えられない場合は.サイレントジルティアゼムという選択肢もあります。 ほとんどの経口薬は徐放性クラスであり.粉砕することはできない。 ベラパミルやジルチアゼムなどの短時間作用型薬剤も.用量が適切であれば可能である。 ただし.ニフェジピンは急性に血圧が低下することがあるので避ける。 アムロジピンはクリアランス期間が長いので.短時間作用型薬剤に置き換える必要はない。
ACEIクラスとARBクラスの薬剤
1.賛否両論：ACEIクラスの薬剤を服用している患者にとって.この薬剤の術前投与は議論の余地があります。 理論的には.両薬剤は術中にレニン-アンジオテンシン系を抑制し.長時間の血圧降下を引き起こす。 しかも.この2剤の作用は.心臓手術と非心臓手術.局所麻酔下と全身麻酔下とで異なる。 多くの試験で.これらの薬剤を継続投与すると.術前・術後の血圧低下が起こるが.心臓の手術や予後にはあまり影響がないことが示されている。 その他にも多くの試験がありますが.ここでは割愛します。
2.継続or中止：賛否両論ありますが.これらの試験の結果はいずれも.これら2剤の周術期の継続投与は術前低血圧をもたらすが.術後高血圧のリスクを低減することを示唆しています。 低血圧の可能性はあるが.これらの無作為化試験からは.いずれの薬剤も心筋虚血や死亡率を増加させることを示唆する十分なエビデンスは得られていない。 特にうっ血性心不全や高血圧のある患者では.2014年米国心臓協会のガイドラインによれば.継続投与が妥当である。 薬剤の適応.患者の血圧.手技の種類.麻酔計画に基づいて.個別に判断することが推奨される。 麻酔科医によっては.低血圧の可能性があるため.手術当日の朝にこれらの薬剤を中止することを選択する人もいます。 しかし.術後48時間以内にARBを再開しないと.周術期30日死亡率が上昇する可能性があります。
3.調剤・代替薬：エナラプリルは短時間作用型であり.鎮静剤による間欠投与が可能である。
利尿剤
1.長所と短所：タブとチアジド系利尿剤の2大生理作用は低カリウム血症と低ボリューム血症である。 理論的には.低カリウム血症は術前の不整脈のリスクを高めるが.器質性心疾患患者を対象とした試験では両者の間に関係は認められなかった。 また.麻酔中は低カリウム血症が強心剤の効果を高め.麻痺性腸閉塞を引き起こすことがある。 また.すでに利尿剤を服用している患者さんでは.麻酔薬によって全身の血管拡張が起こる可能性もあります。 しかし.フロセミドを長期間服用し.手術当日も服用を続けている患者さんでは.術中低血圧にならないことも試験で示されています。
2.継続or中止：選択手術で術前に利尿剤を中止するかどうかについては.コンセンサスが得られていない。 利尿剤は術中低血圧のリスクを高める可能性があることから.手術当日の朝に中止し.患者が経口摂取できる状態になったら作動させることが推奨されています。 これらの薬剤が心不全患者の高血圧をコントロールするために使用されている場合.手術当日の朝に中止することも推奨されます。 心不全の治療にこれらの薬剤を使用する場合.その使用と術前の容積管理は容積状態に基づき.術前の最良の状態に修正する必要があります。
3.準備・代替薬：必要であればタブ利尿薬の静脈内投与で十分である。
III.非インヒビター系脂質低下剤
1.長所と短所：ナイアシンやフィブラート誘導体（ゲムフィバート.フェノフィブラート）はミオパシーや横紋筋融解症を引き起こすことがあり.これらの薬剤とインヒビターとの併用でそのリスクは高まります。 また.手術自体もミオパシーのリスクを高める。 胆汁キレート剤である脂質低下剤（コレスベラム.コレスチポール）は.術前に投与しなければならない多くの薬剤の腸管吸収を阻害する可能性があります。 エゼチミブの術前使用の是非は今のところ不明である。
2.継続または中止：ナイアシン.フィブラート誘導体.胆汁キレート剤.エゼチミブの術前懸濁が推奨されている。 術前の中断の間隔は現在のところ不明であり.薬物代謝を完全に行うために手術前日に中断することが推奨されている。
Digoxin
1.長所と短所：術前のジゴキシンに関する研究は限られている。 ジゴキシンの使用は入院を減らし.心房細動患者の心室反応をコントロールする。 ある研究では.術前のジゴキシン使用は術後の虚血の予測因子である可能性が示唆されており.おそらくジゴキシン使用は基礎心疾患の存在を示すマーカーとなるためであろう。 また.別の研究では.ジゴキシンが術後の上室性不整脈の発生確率を低下させることが明らかにされています。
2.継続または中止：ジゴキシンの継続使用が推奨されます。
3.準備・代替薬：必要であれば.鎮静剤によるジゴキシンで十分である。
IV.消化器系薬剤
H2-ブロッカーとプロトンポンプ阻害剤
1.長所と短所：H2-ブロッカーとプロトンポンプ阻害剤の術前適用には多くの利点がある。 手術の刺激やその他多くのストレスのかかる条件は.ストレス性の粘膜傷害のリスクを高める可能性があります。 これらの薬剤を術前に使用することで.そのリスクを最小限に抑えることができます。 また.麻酔中に少量の胃吸収が起こり.逆流性誤嚥や深刻な肺障害を引き起こすことがあります。 これに対し.これら2種類の薬剤は胃の容積を減らし.胃のpHを上昇させるので.肺損傷のリスクを低減することができます。 H2ブロッカーの術前適用は一般的に安全ですが.重症の患者さんでは.この薬剤がまれに術後に錯乱やせん妄などの中枢性反応を引き起こすことがあります。 この中枢性反応の危険因子には.年齢.臓器機能障害.既存の意識障害などがある。 プロトンポンプ阻害剤の術前使用は.Clostridium difficile感染のリスクを高める。 シメチジンは多くの薬物の代謝を変化させますが.大部分のH2受容体遮断薬やプロトンポンプは麻酔薬と相互作用することはありません。
2.継続or中止：術前にこれら2種類の薬剤を服用している患者さんには.継続することをお勧めします。
3.調合薬・代替薬：経口投与に耐えられないものは.鎮静剤で投与することもある。
V. 呼吸器系薬剤
吸入β作動薬と抗コリン薬
1.賛否：閉塞性肺疾患のコントロールに用いられる吸入薬のβ作動薬（サルブタモール.サルメテロール.ホルモテロールなど）.抗コリン薬（イプラトロピオムブロミド.チオトロピウムブロミドなど）により.ぜんそくや閉塞性肺疾患患者では術後の肺の合併症を抑制できる。
2.継続or中止：手術当日を含め.手術前から使用を継続することが推奨されています。
3.調剤・代替薬：吸入式で十分であり.用法・用量に応じた吸入式がない場合は.スプレーを使用することができる。
テオフィリン類
1.賛否両論：テオフィリン類の術前投与が術後の肺合併症を減らすことができるかどうかのデータはない。 治療量を超えると.テオフィリンは心筋梗塞や神経毒を引き起こす可能性がある。 さらに.この薬剤の代謝は.術前に適用される多くの薬剤の影響を受ける。
2.継続or中止：術前中断が推奨されます。
グルココルチコイド
1.長所と短所：閉塞性肺疾患のコントロールにグルココルチコイドを使用している患者は.特に手術というストレスの多い状況に直面したとき.急に薬を止めると副腎皮質機能不全に陥ることがある。 また.副腎皮質ステロイドを使用している患者さんは.手術前に肺機能を最適に調整することが必要である。 創感染など.グルココルチコイドに関連する術前合併症の発生確率は低いです。
2.継続or中止：吸入のものも全身に塗布するものも.術前に継続する。
ロイコトリエン阻害薬
1.長所と短所：ザフィルカやモンテルカストナトリウムなどのロイコトリエン阻害薬は喘息コントロールに使用できるが.喘息の急性治療には使えない。 これらの薬剤はクリアランス期間が比較的短いが.投与中止後3週間まで喘息や肺機能のコントロール効果を発揮することができる。 本薬剤に離脱症候群があるかどうかは明らかではありません。 また.本剤と麻薬との間に有害な相互作用はない。
2.継続または中止：これらの薬剤は.手術当日の朝まで服用することが推奨されています。 術後は.経口摂取に耐えられるようになったら.再び服用を開始する。
3.調剤・代替薬：腸管からの投与や長時間作用型の薬剤を投与しない限りは。
VI.内分泌系薬剤
グルココルチコイド
グルココルチコイドの術前管理について.以下2つのシナリオで説明します。
1.グルココルチコイドの服用期間が3週間未満の場合.または長期間の間隔療法を行っている場合.この患者群では視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸が抑制されているとは考えにくく.術前に継続する必要があります。
2.プレドニンを1日20mg以上.3週間以上服用している患者や.クッシング症候群のコントロールのために本剤を服用している患者は.これらの患者でHPA軸が抑制され.術前に副腎皮質ホルモンの使用量が増加することが予想されます。
経口避妊薬
1.賛否両論：経口避妊薬は若い女性では血栓症を起こすことがあります。 血栓症のリスクは.4ヶ月の使用で増加し.3ヶ月のピル断ちで減少します。 そして.手術自体も血栓症の危険因子となります。 高濃度のエストロゲン（35mg以上）を含む避妊薬は.低濃度のエストロゲン（30mg未満）を含む経口避妊薬に比べ.血栓症のリスクが高まります。 しかし.非常に低レベルのエストロゲンでも血栓症のリスクはあります。 プロゲスチンはエストロゲンと同じです。 プロゲスチンによる血栓症のリスクは.プロゲスチンの種類に関連しています。
2.継続か中止か：この薬を止めるか止めないかの鍵は.妊娠と血栓症の2つのリスクのトレードオフにあるのです。 リスクの低い手術の場合は.手術前に経口避妊薬ピルの服用を継続することができます。 一般的には.手術の4～6週間前に経口避妊薬の服用を中止し.その間に他の代替薬で妊娠を予防することができます。 他の避妊薬に耐えられない女性については.服用を継続してもよいが.血栓症のリスクが高まることを説明し.血栓塞栓症の予防を計画する必要がある。 妊娠可能な年齢のすべての女性.特に経口避妊薬の服用を中止した女性には.術前の血清スクリーニングが推奨される。
VII.閉経後のホルモン剤
1.長所と短所：閉経後に使用されるホルモン剤のエストロゲン含有量は経口避妊薬よりも低いです。 しかし.エストロゲン単独でも.エストロゲンとプロゲスチンの併用でも.静脈血栓塞栓症VTEのリスクは高く.このクラスの薬の中断は.更年期症候群に伴う不快感の問題はほとんどありません。
2.継続または中止：手術の6週間前に本剤を中止することが推奨されています。 リスクの低い手術の場合は.継続することができます。
選択的エストロゲン受容体モジュレーション
1.長所と短所：これらの薬剤（例：タモキシフェン.ラロキシフェン）は乳がんの治療と予防に使用され.ラロキシフェンは骨粗しょう症の治療と予防にも使用されています。 これらの同じ薬剤は.VTEのリスクも高めます。
2.継続または中止：これらの薬剤を乳がんや骨粗鬆症の予防に使用する場合.手術の4週間前に中止することが推奨されています。 リスクの低い手術の場合は継続することが可能です。 乳がんの治療で使用する場合は.腫瘍内科医と相談することをお勧めします。
VIII.甲状腺の薬
服用を続けてもよい。 経口摂取できない方は.静脈注射や皮下注射で摂取することができます。 なお.非経口投与の場合は.通常の経口投与の8割の量となります。
IX.骨粗鬆症治療薬
1.賛否両論：ジホスホネートの投与により.歯科手術を受ける患者さんに顎骨壊死を起こすことがあります。 絶対的なリスクは非常に低いが.骨粗鬆症の管理は実に困難である。 骨再建のためのジホスホネートの作用時間は長く.手術の数週間あるいは数ヶ月前にこの薬剤を中止しても.骨粗鬆症のリスクは減少しない。 同様に.この薬剤を中断しても骨折予防の効能が低下するというエビデンスはありません。 米国医師会では.選択的手術の場合.手術の3ヶ月前に本剤を中止することを推奨しています。
X. 止血剤
アスピリン
1.長所と短所：アスピリンは血小板シクロオキシゲナーゼを不可逆的に阻害し.術中の出血を引き起こす可能性があります。 しかし.この薬理作用は術前の血管合併症.特に心筋梗塞や血管血栓症の予防にもなる。 術前のアスピリン使用の是非は.患者さんの薬物適応や手術の種類によって異なります。 例えば.観察研究では.心臓バイパス手術を受ける患者において.術前にアスピリンを中止すると院内死亡率が上昇することが判明しています。 しかし.別の研究では.非心臓手術を受ける患者において.術前のアスピリンは術中出血のリスクを高め.心血管や死亡率に影響を与えないことが示されました。 2/3の患者で術前抗凝固療法が行われ.VETの発生率が全体的に低いにもかかわらず.術前アスピリンは急性腎障害.予防的血栓塞栓症に対する有益性を提供しなかった。
2.継続か中止か：中止は.手術の種類や患者の投薬目的によって異なります。 軽度の歯科治療や皮膚治療では.アスピリンを中止する必要はありません。
3.製剤・代替薬：直腸投与が可能です。
その他の抗血小板薬
1.長所と短所：1）ADP受容体拮抗薬（クロピドグレル.プラスグレル.チグレット.チクロピジン）は脳血管障害.最近の冠動脈症候群.冠動脈ステント挿入後の患者に使用されます。 冠動脈ステント留置後のクロピドグレル服用者では.ステント内血栓症の発生率は低いが.リスクは依然として高く.発生した場合は深刻な結果をもたらす。 選択手術は.このような薬剤の最小治療期間が終了するまで延期する必要があります。 末梢血管や頸部血管の処置を行う場合は.薬剤を継続しても中止しても差はない。 (ii) ジピリダモールは.抗血小板作用及び血管拡張作用を有する。 本剤は脳梗塞や一過性虚血性TIAの患者さんに広く使用されています。 半減期は約10時間である。 iii）シロスタゾールは選択的ホスホジエステラーゼ阻害剤であり.可逆的に血小板を阻害する。 現在.主に跛行症候群の治療に使用されており.半減期は約21時間です。
2.継続または中止：①これらの薬剤は主に冠動脈ステント内の血栓を防ぐために使用されます。 手術は緊急処置を除き.延期することが推奨されています。 ステントの状態に応じて.アスピリンやADP受容体拮抗薬を最も短い有効時間で服用し.ステント内血栓症の予防に努めます。 この間に手術を行う必要がある場合は.心臓血管外科医と外科医とで相談すること。 心臓への 24 回のインターベンションで手術を行うことが推奨される（この点は読んでいないと表示された）。 出血のリスクがステント内血栓症のリスクより大きい場合は.クロピドグレルを手術5日前に.プラスグレルを手術7日前に.チグレトールを手術10日前に中止し.この間はアスピリンを継続することが推奨されています。 術後はできるだけ早く再導入する。 (ⅲ)最低治療期間を超えてこれらの薬剤を服用している場合は中止し.手術が可能である。 (iii)末梢血管・頸部血管形成術を行う場合.clopidogrel を中止する必要はない。 ⑤ジピリダモールを術前に中止するかどうかについては.一貫した結論はない。 アスピリンと同様.出血リスクと虚血リスクのトレードオフが中止のポイントである。 中止する場合は.手術2日前にジピリダモールを中止し.手術7～10日前にセレブロコンフィン（アスピリンとジピリダモール）を中止することが推奨される。 (選択手術の場合は.手術の5日前にシロスタゾールを中止することが推奨されます。
XI.非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs
1.長所と短所：NSAIDsの抗血小板作用は.COX-1の放出を抑制し.トロンボキサンA₂（TXA₂）の放出の減少につながる。TXA₂の効果は.血小板を集合させることにある。 アスピリンと同様に.この効果は出血を引き起こす可能性があり.さらに術前の血管合併症を軽減します。 選択的COX-2阻害剤であるセレコキシブは.抗血小板作用が最も少ないが.腎毒性がある可能性がある。 選択的COX-2阻害剤および非選択的NSAIDsのほとんどは.心血管系に有害な作用を及ぼす。 一方.非アセチルサリチル酸には抗血小板作用がない。
2.継続か中止か：①選択的COX-2阻害剤を含むNSAIDsは術前に中止することが推奨されている。 ただし.これらの薬剤で痛みがコントロールできている患者さんについては.外科医と相談することをお勧めします。 ただし.選択的COX-2阻害剤で疼痛が抑制されている場合は.術前投与の継続を検討する。 薬物消失半減期や血小板機能回復時間を考慮し.ほとんどのNSAIDsを手術3日前に.イブプロフェンを手術24時間前に中止することを推奨する専門家もいます。 4 非アセチル系NSAIDs（diflunisal.bisalicylic acid.choline magnesium trisalicylate）は術前も継続可能で.これらの薬剤は疼痛コントロールに使用することができます。
3.調剤・代替薬：経口投与に耐えられない場合.鎮痛・解熱を目的としてケトロラク・クロルテトラサイクリンやイブプロフェンを鎮静投与することができ.腎障害様疾患はない。 腎機能障害のある患者には.アセトアミノフェンを鎮静剤で投与することがある。
XII.向精神薬
これらの薬剤の術前管理は.薬剤の種類や患者の精神状態によって異なる。 これらの薬剤に関するガイドラインは不足しており.文献に報告されている試験やデータも限られている。 これらの薬剤の術前管理は.向精神薬の副作用.向精神薬と麻薬の相互作用の可能性.離脱症候群の3点を重要視している。 一般に.重症で不安定な精神疾患をコントロールするために使用される薬剤は.精神的な不快感を避けるために術前に継続することができます。 しかし.向精神薬との併用に最も適した麻酔薬や鎮痛薬は不明である。
三環系・四環系抗うつ薬
1.長所と短所：これらの薬剤はシナプス間隙におけるノルエピネフリンと5-ヒドロキシトリプタミンの取り込みを阻害する。 これらの薬剤は発作閾値が低く.抗コリン作用.抗ヒスタミン作用.α₁受容体拮抗作用があり.胃排出の遅延.QT間隔の延長.揮発性麻薬や交感神経刺激薬と併用すると不整脈のリスクが高くなります。 これらの薬剤の突然の中止は.不眠.悪心.頭痛.唾液分泌.発汗を引き起こすことがあります。 これらの薬剤の突然の中止を避けてください。 これらの薬剤はノルエピネフリンやエピネフリンの全身作用を増強するため.エピネフリンを阻害する局所麻酔薬と併用すると一般的に安全です。 アトロピンやスコポラミンと併用すると.術後合併症のリスクが高まります。 トラマドール.ペチジンとの併用は.併用するとセロトニンが大きく活性化するため.推奨されない。
2.継続or中止：1)ほとんどの文献では.術前投与の継続を推奨しています。 しかし.FDAや以下の専門家は.患者の状態が許す限り.選択的手術の場合は術前投与を中止することを推奨しています。 この文献では.高用量を使用している患者で心臓に異常がない場合は.術前投与を継続することを推奨しています。
3.準備・代替薬：アミトリプチリンまたはクロミプラミンの非経口投与で十分である。
選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬SSRI
1.長所と短所：血小板凝集作用により出血リスクを高めることがあり.手術の種類によって結果が異なる。 これも主に前述したように抗血小板機能とNSAIDsの適用が関係する。 短時間作用型SSRIは.めまい.冷感.筋肉痛.不安感など様々な離脱症候群を引き起こす可能性があるため.突然の中止を避けること。
2.継続or中止：ほとんどの患者さんには.術前にSSRIを継続することが推奨されます。中止するかどうかは.出血と精神障害のトレードオフで決定されます。 患者が生命を脅かす術後出血のリスクがある場合.または患者が二次予防として抗血小板療法の継続を必要とする場合.手術の数週間前に用量を漸減し.他の抗うつ薬に置き換える。 (ii) 患者の出血リスクが比較的低い場合は.術前投与を継続する。 (iii) SSRIを継続する場合.他の抗血小板薬は中止する。 (iv) 二次予防のためにアスピリンまたはチエノピリジンが必要な場合.SSRIを中止して他の抗うつ薬に置き換える。
ブプロピオン
本剤はSSRIとして術前管理する。
モノアミン酸化酵素阻害薬（MAO阻害薬）
1.長所と短所：非選択的MAO阻害薬（イソカルボヒドラジド.パギリン.フェネルジン.アンチフェノバルビタルなど）により中枢・自律神経系に生体アミンが蓄積することがあります。 麻酔中に.エフェドリンなどの交感神経刺激薬を使用すると.蓄積したノルエピネフリンが放出され.血圧の上昇を引き起こす可能性があります。 また.手術や麻酔に関連して.中枢神経系は2つの反応を起こすことがあります。 まず.抗コリン剤（デキストロメトルファンなど）やペチジンとMAO阻害剤を併用すると.5-ヒドロキシトリプタミン症候群（興奮.頭痛.発熱.痙攣.さらには昏睡や死亡）が生じる。次に.MAO阻害剤は肝ミクロソーム酸化酵素を阻害するため.遊離した麻酔薬や鎮静剤が蓄積し.呼吸・循環抑制をもたらす。 MAO阻害剤を服用し続けている患者では.モルヒネやフェンタニルの適用が第1反応の回避に有効であるが.CSNの抑制効果には十分注意する必要がある。 フェネルジンはサクシニルコリンの効果を増強する。
2.継続or中止：中止の判断は麻酔科医と精神科医の共同討議となる。 麻酔科医がMAOの安全な取り扱いを熟知していること.精神科医が突然の中止は患者の病状を悪化させると考えていること.この2点が継続の条件となります。 MAO阻害剤は不可逆的な拮抗薬であり.MAO機能の回復には中止後2週間かかる。 したがって.MAO阻害剤を漸減して中止し.2週間後に手術が可能な状態にすることが推奨される。 この間.うつ病の代わりとして他の薬剤を使用することができる。 (iii）服用を継続する場合.患者の食事は.チラミンを多く含む食品を避け.血圧の急変動がないように.医師が設定する。 術前・術中にMAO阻害薬と相互作用する薬に十分注意する。
XIII.抗けいれん薬（炭酸リチウム.バルプロ酸ナトリウム）
①長所と短所：①炭酸リチウムは神経伝達物質の放出を抑え.筋弛緩剤の作用時間を延長させる。 有効性指数が小さく.主に腎臓から排出される。また.様々な薬剤（利尿剤.NSAIDs.ACEI.ペチジン.トラマドールなど）と相互作用する。 また.本剤の長期使用により.甲状腺に様々な影響を及ぼす。 また.本剤服用患者の最大20％が腎性尿崩症であり.既に腎障害を有するこれらの患者は.飲酒量を増やすことで血清ナトリウムを正常に保つ。 術前に大量の水を放出すると.体液喪失や高ナトリウム血症を引き起こし.有害な影響を与えることがある。 (ii) バルプロ酸ナトリウムは.主に双極性精神障害の患者に使用され.NSAIDsや一部の抗生物質と相互作用することがある。 なお.本剤の術前投与を継続したことによる問題点の報告はない。
2.継続または中止：本剤は一般に.より重度の精神疾患の治療に使用されるため.術前投与を継続することが推奨されるが.水分および血清ナトリウムを厳密に監視し.術前の爪機能をチェックすることが推奨される。
3.調剤・代替薬：炭酸リチウムは.非経口製剤がないため経口投与に耐えられない患者には一時的に中止し.術後24時間以内に再投与することができる。 バルプロ酸ナトリウムは非経口投与が可能である。 また.炭酸リチウムの経口投与に耐えられない場合は.炭酸リチウムの代わりに第二世代抗けいれん薬（リスペリドン.オランザピン.ジプラシドン）を使用することができる。
XIV.抗精神病薬
1.長所と短所：抗精神病薬は.定型・非定型を問わず.突然死のリスクを高め.QT間隔の延長や不整脈を引き起こすことが研究で指摘されており.特に揮発性麻薬や他の薬剤（エリスロマイシン.キノロン.アミオダロン.ソタロール）と組み合わせた場合は.その危険性は高くなります。 麻薬やオピオイドの鎮痛・血圧降下作用を増強する。 また.神経遮断薬の稀な悪性症候群と同様に.異なる理由で椎骨筋膜の副作用を引き起こす可能性がある。
2.継続or中止：精神障害が重篤な場合は.本剤の投与を継続する必要があります。 QT間隔が延長している場合は.本剤の投与を中止する。 精神科医と相談の上.完全に中止するまでは短時間作用型.低用量での使用も考慮することができる。 本剤の突然の中止は.離脱症候群を引き起こすことはほとんどない。
3.調剤・代替薬：古典的な薬剤は皮下投与が可能である。 ハロペリドールデカン酸塩とフルフェナジンデカン酸塩は.それぞれ1ヶ月と2週間の長期作用型製剤である。 また.短時間作用型のオランザピン.ジプラシドン.長時間作用型のリスペリドンも皮下投与が可能である。 また.オランザピンとリスペリドンは.含有製剤もあります。
XV.抗不安薬
1.長所と短所：1）長時間作用型ベンゾジアゼピンの突然の中止は.高血圧.興奮.せん妄.精神病エピソードなどの様々な多幸感をもたらす可能性がある。 これらの薬物の代謝物は活性であるため.離脱症候群は中止後数日から数週間続くことがある。 (ii）また.術前にブプロピオンの服用を継続した方が安全である。 本剤は術中にデクスメデトミジンと併用することで細動閾値を低下させることが報告されている。 セロトニン活性化作用があるため.ペチジン.トラマドールとの併用は推奨されない。
2.継続・中止：長期的な不安コントロールに使用されるベンゾジアゼピンやブスピロンは.術前でも継続可能です。
3.調剤・代替薬：ベンゾジアゼピン系は.ジアゼパム.ロラゼパムなどの非経口投与が可能です。 ブスピロンは経口剤しかないため.非経口ベンゾジアゼピン系製剤で代用することができる。 また.静脈注射は血圧が不安定になる可能性があるため.推奨されない。
XVI.精神刺激薬
1.長所と短所：注意欠陥障害の治療に用いられる精神刺激薬は.高血圧.不整脈.精神病エピソードに対する閾値が低い.術前に使用する他の薬剤と相互作用する可能性があるなどのリスクが増加することがあります。 幻覚作用のある麻酔薬とメチルフェニデートを併用した場合.血圧の急性変動が起こるリスクが高くなります。
2.継続or中止：関連するデータは限られており.突然の中止による離脱症候群はないため.患者が安定している場合は.術前の中止を推奨します。
Naltrexone
1.長所と短所：Naltrexoneはヒドロモルフォンから派生し.μ受容体への親和性が高いためオピオイド拮抗薬として作用します。 オピオイド中毒の患者さんの欲求を抑え.解毒に至るのを助けることができます。 ブプレノルフィンとの併用により.中枢神経系におけるオピオイド受容体の濃度を高め.急性疼痛における受容体作動薬に対する反応を一時的に増加させる。
2.継続or中止：術前中断が推奨される。
XVII.リウマチ治療薬
関節リウマチ治療薬
1.長所と短所：関節リウマチの治療薬には.NSAIDs.グルココルチコイド.緩和のための抗リウマチ薬であるDMARDsがある。前2者は前節で述べた。DMARDsは従来の薬（メトトレキサートMTX.ヒドロキシクローキン.ロラゼパン.アザチオプリン.レフルノミード）と生物製剤がある。 DMARDsには.従来の薬剤（メトトレキサートMTX.ヒドロキシクロロキン.ルゼチジン.アザチオプリン.レフルノミド）と.腫瘍壊死因子TNF-α阻害剤（エタネルセプト.インディキシマブ.アダリムマブ.セルトリズマブ.ゴリムマブ）.T細胞阻害剤（アブシキシマブ）.IL-6およびIL-1受容体の拮抗.抗CD20モノクロナル抗体（ルツキシマブ）といった生物製剤があります1 研究により.術前のMTX服用を継続しても感染の可能性は増加しないことが明らかになっています。 DMARDsクラスの他の薬剤の研究によるデータは少ないです。 ほとんどのDMARDsは腎毒性があり.腎障害のある患者では薬物の蓄積につながる可能性があり.その代謝物も骨髄抑制作用を持つ可能性がある。 (ii) TNF-α阻害剤は.非手術患者において皮膚軟部組織感染の可能性を高めるが.この副作用に関しては3種類のTNF-α阻害剤の間に差はない。 しかし.TNF-α阻害剤と手術部位感染症との関係については報告がない。 (iii) 術前のApciximab.rituximab.IL-6.IL-1受容体拮抗薬の継続・中止に関する報告はない。 しかし.突然の中止は急性代償性免疫系調節障害を引き起こす可能性があり.中止するかどうかはあらゆる角度から検討する必要がある。
2.継続or中止：腎機能正常の患者にはMTXを術前に継続し.腎不全の患者には手術2週間前に中止する。 レナゾジピン.アザチオプリンについては.手術の1週間前に中止する。 長時間作用型レフルノマイドは.手術の2ヶ月前に中止する。 ヒドロキシクロロキンは継続可能.TNF-α阻害剤は手術の2週間前に中止する。
XVIII.痛風の薬
1.賛否両論：手術そのものが痛風関節炎を悪化させることがある。 痛風患者は低尿酸状態を維持するために長期的に痛風薬を服用するか.コルヒチンを使用する。これらの薬に関する最善の術前管理戦略は不明である。 コルヒチンは治療指数が低く.腎不全や薬物相互作用がある場合には.筋力低下や多発性神経障害を引き起こす可能性があります。
2.継続or中止：コルヒチンとアロプリノール.プロリオゾールは手術当日の朝には中止することが推奨されています。
XIX.前立腺肥大症治療薬
1.賛否両論：前立腺肥大症の患者がα₁受容体拮抗薬（テラゾシン.ドラゾシン.タムスロシンなど）を服用すると術中虹彩弛緩症候群を起こすことがある。
2.継続or中止：α₁受容体拮抗薬を術前に中止することでIFISの発生率が低下するかは不明である。 臨床経験から.これらの薬剤は作用時間が長く.ほとんどの眼科医が術前に中止すべきとは考えていない。 IFISの発生率を低下させるために.多くの術中オプションが利用可能である。 術者は患者がこの薬剤を服用していることを確認することが重要である。
XX.漢方薬
漢方薬は広く使用されており.術前の継続使用は.血圧凝固異常や麻酔薬との相互作用など.多くの副作用をもたらす可能性があります。 医師は術前の患者への問診に注意する必要がある。 また.漢方薬が術後を改善するというエビデンスはなく.一説には漢方薬が術前の死亡率を高めるとも言われています。 そのため.手術の2週間前には使用を中止することが推奨されています。