患者名は.Long tai shun.59歳.男性。 2003年に急性化膿性虫垂炎のため虫垂局所切除術を受け.術後から断続的に下腹部および胸部周囲の膨満感があった。 診察の結果.全身状態は良好で.多少の衰弱が見られる程度でした。 入院当日.腹部平坦化.左下腹部穿刺で気腫性腹膜炎を行ったが.すべて順調であった。 気腹CTでは肝上腔の癒着閉鎖が完全で.気腹腔にスパン構造物がないため.腹壁に癒着はないと判断した。 3D平面図では腹壁に脂肪のドレーピングが見られ.あまり意識しませんでした。 左右の仰臥位スキャンも行われ.長い間注意深く分析されましたが.何も明らかにはなりませんでした。 そして.患者さんのご家族には.通常の説明を行いました。 腹腔鏡下手術に進みたいと言ったとき.患者さんはあまり気にしていませんでした。 探索的で短時間で終わる処置だと思ったからです。 臍の穿刺とガス注入による腹部の確立.腹腔鏡の設置.左側上下の手術孔の確保と.すべてが順調に進んでいるように思えた。 半日通いましたが.何が何だかわからなくなりました。 横行結腸は壁のようになり.大網は上腹部を完全に閉じている。 中腹.下腹に腹壁の癒着は見られなかった。 小腸の遠位端には外側後壁の癒着が少しあり.近位には腸管の靭帯癒着があり.倒立した腸はなんだか少しスペースが狭く.腸管側副血行路がねじれ.自然にリセットできず.術後腸捻転の危険性があったそうです。 上腹部の横行結腸のあたりを一生懸命探しても.癒着の始まりは見つからず.信じられませんでした。 横行結腸に付着した大網を強引に剥離し.上腹部に入って様子を見たかったのですが.通常の癒着剥離ではなく.事故外傷の危険性もあり.費用対効果が悪いと感じていました。 でも.何も知らずに手を引いてしまったら.リスクはないけれど.自分にとって恥ずかしい記録になるし.気持ちも落ち着かない。 落ち着きがなく.ジレンマに陥り.腹壁から垂れ下がる脂肪が視界を遮ることもしばしばでした。 ふと.腹壁の脂肪がぶら下がっているのではなく.卵巣の組織かもしれないと気づいたのです。 腹壁に卵膜が完全に癒着しているかもしれないし.臍の腹腔鏡では自分の踵の状態が全く見えない。 そのため.すぐに恥骨上部に10mmのトロカールを挿入し.腹腔鏡の観察孔を下腹部に移動させると.案の定.大網と前腹壁が天井のようにぶつかって広がっていたのです。 大網を腹壁から横行結腸の高さまで注意深く剥がした。 その後.腹腔鏡を臍まで戻し.横行結腸の卵膜を腹壁から完全に離脱させた。 この時.患者さんの素顔が明らかになったのです。 肝臓.胆嚢.胃などの上腹部臓器は.このとき初めて明らかになった。 これは.腹腔鏡検査で長い間判明しなかったにもかかわらず.気腹法後に誤診された最初のケースである。 その理由は.やはり以前は部分的な卵巣腹壁の癒着にしか触れていなかったため.経験則に基づくものであった。 この症例では.卵巣脂肪が少なく薄いため.卵巣前壁全体が癒着しており.顕微鏡的には腹膜組織と間違われ.気腹造影ではさらに混乱した状態であった。 その後.改めて気腹の画像を勉強し.バーチャル3D腹腔鏡も見せていただきましたが.心の中の惰性で目をつぶってしまいました。 図1：腹壁への卵膜の完全な癒着を示すバーチャル腹腔鏡検査 図2：腹腔鏡検査で見た前腹壁への卵膜の癒着 図3：上腹部を壁のように塞ぐ横行結腸。