C1-2不安定症に対するAtlantoaxial “pedicle” fixation technique
Cai Xiaojun He Bin Han Jianhua Li Daijun (Department of Spine Surgery, Zunyi Hospital, The Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563002, China)
Abstract: 目的 C1-2 不安定症に対してPedicle screw固定法を用い.安全かつ確実なatlantoaxial root nailingの方法を検討すること。 安全で信頼性の高い.鎖骨軸方向ペディクルネイルの方法を検討した。 方法 C1-2不安定症の14症例に.アトランドアキシャル「ペディクル」スクリュー固定を行った。 鎖骨軸方向では「椎骨動脈溝の後方結節」を基準マークとし.鎖骨軸方向台輪の内縁と上下縁を釘の選択点および挿入方向とし.枢軸方向では峡部の内外縁を境界とし.下枢軸関節突起の投影点に相当する峡部中心軸の後方延長を釘挿入点として使用した。 結果：26本のクギがアトランタ軸棘に設置され.片側の後弓の骨折が1例.28本のクギが枢軸棘に設置され.片側のネジの緩みが1例であった。 残りのスクリューの位置は良好であった。 結論 アトランタ軸方向の「後椎骨動脈溝結節」.椎弓の内縁と上下縁.枢軸棘の内縁と外縁と中心軸を基準マークとして.安全かつ確実な釘の留置が可能であった。 遵義第一人民病院整形外科 蔡暁軍
Key words: atlantoaxial instability; pedicle; internal fixation
近年.上部頸椎の応用解剖学の深い研究により.経乳頭軸側ブロックや台座ネジ固定法が徐々に臨床に応用されており.当院でも2004年5月から2008年8月まで台座ネジ固定法を使っている。 2004年5月から2008年8月までに14例に対して「pedicle screw fixation」法を行い.良好な結果を得ています。
1 データと方法
1.1 臨床データ
このグループの14例です。 10例は男性.4例は女性で.年齢は9歳から58歳.平均32.5歳であった。 罹患期間は短くて2時間.長くて6年であった。 症例は歯状骨の新鮮骨折（Ⅱ型）が2例.歯状骨の古傷骨折に歯状骨の転位が6例.外傷性歯状骨関節単独転位が1例.先天性歯状骨の欠如が1例.非結合が3例.転位を伴う歯状骨後頭固定術が1例であった。 このグループの全例に後頭部や頸部の痛み.頸部硬直.運動制限などの症状があり.9例に高位頸髄圧迫を伴っていた。 全例が頚椎X線検査.CT.MRIなどの検査により診断された。
1.2手術方法
手術のポイント：仰臥位で.手術台の前に馬蹄型装具（メイフィルドヘッドフレーム）を装着し.頭蓋骨を連続牽引（牽引方向は体幹レベルに対して20°に維持）し.ブレーキをかけた状態で.額を固定する。 頸部後頭部より約6～8cmの正中切開を行い.アトランド軸棘後弓と棘突起.プレート.頚椎下関節突起を明らかにします。 アトランタ軸釘打ち：アトランタ軸後弓と椎骨動脈溝の接合部まで骨膜下に剥離し.骨性移動.「後椎骨動脈溝結節」を目印に.この「結節」から約2mm外側に釘打ち点を設定します。 また.神経ストリッパーを用いて.鎖骨軸「ペディクル」の内縁.上縁.下縁を探り.さらに鎖骨軸「ペディクル」の中心軸を正確に決定します。 頚骨釘の設置：C2神経根と血管を先の尖った神経ストリッパーで優しく拾い上げ.骨膜下の頚骨峡を剥離して露出し.頚骨峡の内側および外側縁（横穴の内壁）を探ります。 釘を設置し.再ポジショニング後に必要な曲率に合わせて予め曲げて形を整え.ロッキングナットをねじ込んで締め付けます。 後頭軸弓.枢軸棘.薄板は剥離し.骨移植は後上腸骨棘の自家海綿骨から採取した。
2 結果
後頭頸部（ピボット）固定1箇所.鎖骨軸部固定13箇所.すなわち鎖骨軸部「ペディクル」固定26箇所で.脊髄.神経根.椎骨動脈などの損傷はなかった。 atlantoaxial spineは片側の後弓が椎骨動脈溝の変位部分から切断された1例があったが.スクリューの設置.atlantoaxial repositioning.固定に影響はなかった。pivotal spineは1例で術中に植えたスクリューの1つが緩んだが.牽引により頭蓋骨の位置を変え.骨が治癒するまでハロベストで3ヶ月間固定。2例はatlantoaxial repositioningとpeedicle screwが骨の溝で曲がっていたが固定に失敗せず14例手術をした。 手術時間は2.5～4.5時間.平均3.1時間.出血量は100～500ml.平均280ml。 フォローアップは2～46ヶ月.平均18ヶ月.12例で骨移植による癒合を行い.首痛や肩こりなどの症状は消失し.神経圧迫症状も程度の差はあるが緩和・消失した。
3 考察
3.1 手術のポイントと経験
トランスカテーテルによる鎖骨軸足スクリュー固定術は.国内外の学者により報告されている[1-4]。 私たちのグループでは.上記の基準を参考にしつつ.
これまでの経験から.鎖骨軸方向の「ペディクル」スクリューの設置は.「椎骨動脈溝の後方結節」（つまり.鎖骨軸の
後弓と椎骨動脈溝の接合部）を剥離部位として.釘打ち用の入口部を選択することにしています。 神経ストリッパーで骨膜の下を剥離し.鎖骨の内側と上下の縁を注意深く探り.”pedicle “の中心軸を正確に決め.釘の刺入部を決定することが重要です。 峡部の中心軸が釘の刺入方向であり.枢椎の下関節突起の中点よりやや上の刺入点が釘の刺入点となります。 このような見慣れた解剖学的構造であれば.釘の配置は容易に行えるはずです。 このような解剖学的構造であれば.釘を打つのは簡単です。
3.2合併症と教訓
このグループでは.脊髄.神経根.血管への損傷のような深刻な合併症は起こりませんでした。 このテクニックを使用する際に.いくつかの初期のエラーと教訓を得た。 1）アトランタ軸後弓切断骨折。 釘を刺す際に鎖骨軸側後弓を切断骨折した症例が1例あり.原因は釘刺し位置として20mm外側の鎖骨軸側後結節を機械的に選択し.3.0mmワイヤーでタッピングした際に切断骨折したためであった。 このミスは.側方耳介ブロックスクリューの設置や設置後のスクリューの堅牢性には影響しませんでしたが.釘の刺入部が内側に入りすぎていると脊髄を損傷する危険性がありました。 教訓：術中の真の解剖学的ランドマークに従って手術すること。 2.ピボットにおける “シッティングネイル “の不安定さは.リポジショニングと固定効果に影響を与える。 ピボットアーチネイル埋入後に不安定になった症例で.ネイルの内傾角度が小さすぎて下方に偏り.ネイルチャンネル内のスクリューの有効移動距離が短すぎる。 教訓：pivotal nail tractを峡部の中心軸内に確保することは.安全かつ堅牢であり.椎骨動脈へのダメージも軽減できるため重要である。 固定スクリューが緩んだ場合は.骨が治癒するまでハロベスト固定を補助的に行う必要がある。 (iii）ピボットペディクルスクリューの撓み。 これは.術前の牽引や術中の高重量牽引による体位変換にもかかわらず.眼窩軸転位が十分に解剖学的に体位変換されていないことに関連します。 このような場合.まだ鎖骨軸関節が強い弾性体による再ポジショニングの状態にある（すなわち.鎖骨軸関節を再ポジショニングするため.あるいは必要な再ポジショニングを維持するために強い外力が必要）ため.内固定装置を用いて無理に持ち上げて固定すると鎖骨軸ネジが抜けやすくなったりピボットスクリューが曲がってしまうことがあります。 また.固定用釘にかかるストレスが大きくなり.固定用釘の破断につながることもあります[5]。 可能であれば.固定前に脱臼した鎖骨軸関節を完全に再位置決めすることで.この合併症を防ぐことができるかもしれません。
参考文献（省略）