概要：高熱、発疹および関節痛を特徴とする原因不明の臨床症候群。
高熱、特徴的な発疹、関節炎・関節痛および白血球数の上昇を伴う、原因不明の臨床症候群群。 病態は未だ不明であり、一般に感染症、遺伝および免疫異常が関与していると考えられている。 治療の主体は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、グルココルチコステロイドおよび免疫抑制薬などの薬物療法である。
定義
成人スティル病は、高熱、特徴的な発疹、関節炎／関節痛、咽頭痛、白血球の上昇を特徴とし、しばしば肝臓、脾臓、リンパ節の腫大を伴う、原因不明の臨床症候群群である。
発症
どの年齢でも発症するが、16～35歳の有病率が高く、男性より女性にやや多い。
発生率および有病率は人種間で一貫しておらず、発生率は1/100,000未満と報告されており、中国では報告されていない［1］。
ステイル病は成人の34％で自然に治癒し、患者の24％が間欠的なエピソードを呈し、患者の36％が慢性化する [1] 。
病因
病因
成人スティル病の病因は不明であり、一般に以下の要因によって引き起こされると考えられている。
感染症
基本的に成人スティル病は感染症ではないが、発症には感染症が関係している。 これには細菌性、ウイルス性、その他の感染因子があり、マイコプラズマやクラミジアが一般的である。 免疫反応性細胞の働きにより、炎症性サイトカインなどの刺激により、高熱や関節の筋肉痛などの症状が出現する。
遺伝的要因
遺伝的要因は発症の主な要因の一つであり、家族歴のある患者は比較的発症しやすいという研究結果がある。
免疫学的異常
現在、成人スティル病の発症には細胞性および液性免疫異常が関与していると考えられている。 単核マクロファージが産生するサイトカインが発症に関与していることが判明しているが、正確な発症機序は不明である。
素因
成人スティル病に罹患するリスクのある人は、家族歴のある人である。
症状
主な症状
発熱
成人スティル病の最も一般的な症状の一つである。
体温が39℃以上の弛張型発熱を呈し、1日の変動が2℃以上と大きく、1週間以上持続する。
発熱と発熱の間に平熱に下がることもあり、発熱中は過敏で気分が悪く、解熱後は回復する。
発疹
発疹は通常、一過性のそう痒性皮膚病変として現れ、通常は赤みがかった橙色の斑点または丘疹である。
発疹は通常、体幹および四肢に発現し、ごく一部の患者では顔面にも発現することがある。
発疹は発熱とともに出現し、発熱が下がると消退する一過性のパターンを示す。
関節および筋肉症状
関節痛は患者の90％にみられ、通常、膝、肘、股関節などの大きな関節が侵されます。
関節の腫れや痛みがある患者もおり、これは通常、発熱とともに再燃または悪化します。
80％の患者に筋肉痛がみられる。
リンパ節腫大
成人スティル病の初期には、しばしば表在性リンパ節の腫大がみられます。
腫大したリンパ節は頸部、脇の下、鼠径部に触知できる。
腸間膜リンパ節への浸潤は急性腹痛を引き起こすことがあり、しばしば急性腹症と誤診される。
その他の症状
咽頭痛
咽頭痛は通常、罹患初期に現れ、発熱によって悪化し、発熱によって軽快する。 咽頭うっ血、咽頭後壁のリンパ濾胞過形成、扁桃肥大がみられることがある。
肝脾腫
肝脾腫は半数以上の患者にみられ、軟らかく非硬化性で、発熱が下がると縮小することがある。
心臓病変
心病変はしばしば心膜炎が主体である。 多くは胸膜炎または多形質細胞炎を伴い、少数の患者は心筋炎を起こす。
腎病変
腎臓病変はしばしば蛋白尿を伴い、間質性腎炎、膜性糸球体腎炎、崩壊性糸球体症または二次性アミロイドーシスを伴うことがある。
重症患者はネフローゼ症候群や尿毒症を発症することもある。
神経病変
神経病変は髄膜刺激症状および脳症を呈することがある。
貪食症候群
生命を脅かす貪食症候群は、スティル病の少数の成人にみられ、疾患活動または感染症によって誘発される。
持続する高熱、肝臓および脾臓のリンパ節腫大、重篤な血球減少、肝機能異常、フェリチンの進行性上昇、フィブリノゲンの減少、および凝固障害の存在は、食細胞症候群の発症に対する警戒を必要とする。
コンサルテーション
内科
リウマチ科
原因不明の関節痛や筋肉痛の症状がある場合、特に高熱を伴う場合は、速やかに受診することを勧める。
皮膚科
斑状丘疹状皮疹、蕁麻疹、紅斑、斑状丘疹状皮疹等の皮疹が現れた場合には、速やかに医師の診察を受けることが望ましい。
準備
受診の準備：受付、書類の準備、よくあるトラブル
受診のポイント
この病気の患者さんの皮膚病変（発疹）は変化が激しいので、過去の皮膚病変（発疹）のパターンを携帯電話で撮影しておくと、主治医の参考になります。
顔に異常がある場合は、化粧をしないでください。
準備リスト
症状リスト
発症時期、特殊な症状などに注意してください。
体温の変化は？ 高熱（39℃以上）の症状はないか。 解熱は自然か？
発疹はあるか？ 発疹はかゆみを伴うか？ 発熱を伴うか？
関節の腫れや痛みの症状はあるか？
病歴チェックリスト
成人スティル病の家族歴はあるか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
臨床検査：ルーチンの血液検査、血液生化学（肝機能、血沈、C反応性蛋白、血清フェリチン、糖化フェリチンなど）、自己抗体（リウマチ因子、抗核抗体プロファイル、抗好中球細胞質抗体など）、骨髄検査。
画像検査：X線、CT。
投薬リスト
過去3ヵ月に使用した薬、箱やパッケージがあれば診察時に持参すること。
ホルモン剤：プレドニン、メチルプレドニゾロンなど。
非ステロイド性抗炎症薬：ジクロフェナクナトリウム、セレコキシブなど。
免疫抑制薬：メトトレキサートなど。
生物学的阻害薬：エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブ、トリズマブなど。
診断
診断根拠
この疾患に対する特異的な診断法はなく、正しい診断は主に臨床的判断と他の疾患の完全除外に基づいて行われる。 原因不明の発熱、特徴的な皮疹、関節炎・関節痛がみられたら、本疾患の可能性に注意する必要がある。
病歴
成人スティール病の家族歴などの危険因子。
臨床症状
39℃以上の発熱が2週間以上続く。
発熱に伴う発疹（一過性で解熱後に消退する）。
大関節の圧迫、疼痛および膨張。
全身のリンパ節腫大。
咽頭痛を伴う。
肝脾腫を伴う。
蛋白尿を伴う。
臨床検査
定期血液検査
定期的な血液検査は、白血球増加の有無を判定するために行われる。
末梢血白血球総数の増加（白血球数が10×109 /Lを超える）、主に顆粒球増加が成人スティル病の診断基準の1つである。
血液生化学
肝機能、血沈、C反応性蛋白、血清フェリチン、糖化フェリチンなど。
肝機能は主に肝障害の有無を判定する。
血沈とCRPは主に炎症の程度を判定し、病気の診断に役立ちます。
血清フェリチンと糖化フェリチンは成人のスティル病患者で有意に上昇することがあるが、特異的な診断指標ではない。 疾患の改善とともに低下することもある。
自己抗体
主に他の自己免疫疾患を除外するために、リウマトイド因子、抗核抗体プロファイル、抗好中球細胞質抗体などの検査を行う。
リウマトイド因子や抗核抗体、抗好中球細胞質抗体などの自己抗体が陰性であれば、成人スティル病の診断に有用です。
骨髄検査
造血障害の除外を目的とし、主に一定量の骨髄を吸引して行う。
骨髄検査では、細胞質に毒性顆粒や空胞を伴う顆粒球過形成がみられ、感染性の骨髄像を示唆するため、感染症が除外された場合には成人スティル病の診断に役立ちます。
画像診断
関節X線検査
関節に外傷や腫瘍がないかを調べるために使用します。
関節炎患者では、関節周囲の軟部組織の腫脹や関節骨端の骨粗鬆症がみられることがあります。 慢性関節炎の患者さんでは、関節軟骨の破壊や関節腔の狭小化がみられることがあります。
CT検査
CTは、胸部や腹部に感染巣があるかどうかを調べたり、肝臓や脾臓の腫大や腫瘍の占拠の有無を観察したりするのに用いられる。
検査で肝脾腫、感染巣、腫瘍などが見つかれば、いずれも成人スティール病の早期診断や鑑別診断に役立つ。
診断基準
国内外で多くの診断基準や分類基準が提唱されているが、統一的かつ特異的な診断基準はまだ確立されていない。 現在、主に日本の基準、Cushの基準、Fautrelの基準がある。 1992年に制定された日本の山口基準が、より応用範囲が広く推奨されている。
日本基準（山口基準）
一次診断基準：39℃以上の発熱が1週間以上続く、関節炎・関節痛が2週間以上続く、典型的な発疹がある、血中白血球が10×109/L以上かつ多形核白血球が80％以上である。
二次診断基準：咽頭痛；リンパ節および/または脾腫；肝機能異常；リウマトイド因子（RF）および抗核抗体（ANA）陰性。
除外基準：腫瘍性疾患、感染性疾患、その他のリウマチ性疾患を除外する。
成人スティル病は、除外基準に加え、5項目以上の診断基準（うち主要基準のうち少なくとも2項目は満たさなければならない）を満たす場合に考慮される。
Cush基準
必須：39℃以上の発熱、関節痛/関節炎、リウマトイド因子（RF）＜1:80、抗核抗体（ANA）＜1:100。
さらに、以下のうち2つ：発疹；血中白血球≧15×109/L；胸膜炎または心膜炎；肝腫大または脾腫大またはリンパ節腫大。
Fautrel基準
一次基準：39℃以上の発熱；関節痛；一過性の皮膚紅斑；咽頭炎；多形核白血球≧80％；糖化フェリチン≦20％。
二次基準：皮膚斑状丘疹状皮疹；血中白血球≧10×109/L。
主要基準4項目以上、または主要基準3項目＋軽微基準2項目を満たす場合に本疾患と診断する。
鑑別診断
敗血症
類似点：両者とも発熱、発疹などを呈する。
相違点：敗血症は、様々な病原性細菌が血液循環に侵入し、毒素を産生することによって起こる急性全身感染症である。 発疹は通常出血性で、点状出血を呈する。 血液培養で原因菌が判明することが多く、原因菌に対する抗生物質治療が有効である。 成人スティル病は自己免疫疾患であり、感染症の証拠はなく、ホルモン剤が有効である。
全身性エリテマトーデス
類似点：両者とも発熱、発疹、関節症状を伴う。
相違点：全身性エリテマトーデスは顔面に蝶形紅斑が現れやすく、熱が下がっても紅斑はおさまらない。 一方、成人スティール病の紅斑は通常体幹と四肢にみられ、発熱によって軽減する。 SLEでは抗核抗体や抗dsDNAが陽性になることがありますが、成人スティル病では血清抗核抗体は陰性です。
リンパ腫
類似点：両者ともリンパ節腫大、発熱、発疹を呈する。
相違点：リンパ腫では通常、リンパ節は痛みを伴わず、徐々に腫大する。 成人スティル病では、リンパ節の腫大は通常進行せず、リンパ節の病理所見で鑑別できる。
治療
治療の目的：患者の体内の異常な免疫反応を停止または抑制し、様々な臓器やシステムの機能を保護し、合併症の発生を予防する。
治療原則：この病気には治療法がなく、痛みを和らげ、病状を緩和し、発作を抑え、合併症を予防し、再発を防ぐことが主な治療原則である。 治療は主に薬物療法に基づく。
薬物療法
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
重篤な臨床症状がない場合、第一選択治療はNSAIDsに頼ることができ、軽症の患者にはNSAIDsが望ましい。
臨床的に使用されている薬剤には、ジクロフェナクナトリウムやセレコキシブなどがある。
NSAIDsの長期使用にあたっては、肝機能や腎機能を定期的にチェックし、副作用に注意する必要がある。 現在、活動性の胃腸炎や潰瘍のある患者、薬物アレルギーのある患者には禁忌である。
グルココルチコイド
ホルモンは成人スティル病の治療の基本であり、一般的な薬剤にはプレドニゾンやメチルプレドニゾロンがある。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が無効な場合は、ステロイドの投与を開始することもあり、ステロイドの低用量投与により、発熱、発疹、関節痛などの症状が速やかに緩和され、再発率も低下する。
ホルモン剤を長期間服用している患者は、ホルモン依存性や抵抗性が生じ、感染症、骨粗鬆症、その他の副作用を起こしやすい。 消化性潰瘍、血栓、高血圧のある人は注意して使用する。
免疫抑制剤
ホルモン依存性や抵抗性があり、NSAIDsによる治療が無効な場合に使用でき、最も広く使用されている免疫抑制剤はメトトレキサート（MTX）である。
MTXは、成人のスチル病患者の全身および慢性関節症状を改善し、患者のホルモン使用量を減らし、疾患の再発率を低下させる。 臨床研究では、MTXはホルモン剤と併用するとより効果的であることが示されている。
MTXは肝障害などの副作用を起こしやすい。 重度の肝不全やアレルギーのある人には禁忌です。
生物学的製剤
標的生物学的製剤は、従来の疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）やグルココルチコイドに反応しない難治性の成人スティル病患者に使用されることがある。
現在の治療現場では、腫瘍壊死因子α（TNF-α）遮断薬やIL-6拮抗薬などの治療薬が使用されている。 前者にはエタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブ、トリズマブなどがある。
生物学的製剤の副作用として、呼吸器感染の可能性を高めるものがある。
その他の治療法
血漿交換と免疫吸着療法
血漿交換療法や免疫吸着療法は、体内で大量に産生される炎症性サイトカインや異常免疫グロブリンを除去し、一定の治療効果を発揮します。
予後
治癒
成人スティル病の経過は様々であり、ほとんどの患者の予後は良好である。
ほとんどの患者は、発症後1年以内に治療を受ければ、再発することなく効果的な寛解を得ることができる。寛解後に再発する患者も少数存在するが、ほとんどの再発は初期症状よりも軽症である。
少数の患者では、慢性疾患で関節が持続的な活動性を示し、関節の変形が徐々に現れることがある。
発症時に重要な臓器障害がある患者では、臓器不全をきたしたり、死亡することもある。
予後因子
成人スティル病の予後は多くの因子によって左右されるが、以下の因子はしばしば予後不良につながる。
血球貪食症候群の合併
呼吸窮迫症候群、肺炎の合併。
重症腎炎の合併。
肝不全の合併。
中枢神経障害の合併。
心筋炎、心内膜炎、心不全、梗塞の合併。
危険
成人スティル病と血球貪食症候群の合併症状は生命を脅かす可能性がある。 肝不全、中枢神経障害、心筋炎、心内膜炎、肺炎のリスクがあり、重症例では心不全に至ることもあり、患者のQOLに重大な影響を及ぼす。
長期にわたる病気の苦痛の結果、患者に心理的ストレスや不安などの有害な感情を引き起こすこともある。
日常
日常管理
食事管理
軽食と栄養バランスに注意する。
脳血管障害のある患者は脂肪の摂取を減らすことに注意する必要がある。
肝障害のある患者は、高タンパク低脂肪食の摂取に注意する必要がある。
その他の疾患の成人では、特別な食事療法は必要なく、通常の食事で十分である。
生活管理
仕事と休養の組み合わせ、適切な運動に注意し、激しい運動は避ける。
心理的サポート
成人のSTI患者の中には再発を繰り返す人もいるため、患者は不安や抑うつなどの不快な感情を経験することがある。
情緒不安定や抑うつ状態の場合、親族や友人がサポートや指導を強化し、必要に応じて心理的介入を行うことができる。
疾患のモニタリング
血圧と体温を毎日モニターし記録する。 体温は1日4回モニターできる。
発疹が大きくなっていないか、皮膚の色が濃くなっていないかなど、病変の範囲が大きくなっていないかを観察する。
皮膚の色が変化して黄色になったかどうかに注意する。
尿の色や量の変化に注意する。
経過観察
少数の患者は慢性疾患の活動状態を呈し、徐々に関節の変形が現れ、さらに他の臓器の損傷を伴うことがあり、生命を脅かすことがあるため、定期的な経過観察によって関節の変形や臓器の損傷を効果的に予防することができる。
定期的な経過観察は医師の指示に従って行われ、経過観察の周期は通常約1～3ヶ月です。
経過観察中に必要となる検査には、定期的な血液検査、肝機能検査、腎機能検査、血沈検査などがあります。
予防
病気の予防
予防対策
成人スティル病の原因は不明であり、一般的に効果的な予防法はありませんが、健康的な生活習慣や行動によって発症リスクを軽減することは可能です。
感染症を予防する 現在、成人スティル病の最も一般的な原因は感染症であると考えられていますので、体の免疫力を高めるために毎日の運動に注意しましょう。
食生活に気を配り、果物や緑黄色野菜を多く摂る。 動物性油脂や脂肪分の多いデザートなどの摂取を控える。
良い生活習慣を維持し、規則正しい生活を送り、夜更かしを避ける。
皮膚の手入れをよくし、発疹部分の衛生に注意し、掻かないようにし、ゆったりとした柔らかい綿の衣服を選ぶ。
他の全身疾患の発生を最小限に抑えるため、医師の指示に従い、期限を守って薬を服用し、定期的に検診を受ける。
スクリーニング
成人スティル病の家族歴のある患者さんで、疑わしい症状（高熱、発疹、関節痛など）が出現した場合は、速やかに検診を受ける必要があります。