20年以上の開発の後.多くの臨床研究により.肝細胞癌に対する経皮的アブレーション治療の利点.例えば.正確な効果.低侵襲.簡単な手術.低コスト.再現性.術後の高いQOLが確認されている。最近のいくつかの前向き無作為化比較臨床試験により.早期肝細胞癌に対する経皮的アブレーションは.外科的処置と同等の長期生存率を達成できることが実証されています。米国肝臓学会の新しく発表されたガイドラインでも.早期肝細胞癌に対する根治療法として.肝部分切除や肝移植とともに.経皮的アブレーションが使用できることが明確に示されている。
肝細胞癌の精密焼灼療法は全く新しい概念で.既知の様々な高度な技術手段を用いて焼灼療法のあらゆる側面を精密に制御し.最終的に隣接組織の損傷を最小限に抑えて腫瘍を完全に破壊することを特徴としています。
1.術前計画
肝臓がんの切除療法は.外科的切除と比較すると比較的簡単ですが.いくつかの異なる側面を含んでいます。術前計画は最も重要な部分であり.患者因子.腫瘍因子.画像因子を考慮する必要があります。
患者因子：主に基礎疾患と肝機能の状態を含み.その他の因子として年齢.体調.コンプライアンスなどがある。
腫瘍因子：腫瘍の進行度.腫瘍の位置.周囲の重要な構造との関係.腫瘍の包囲の有無などが含まれる。一部の学者は.手術前に関連ソフトウェアを使用して穿刺経路と針の配置をシミュレーションし.切除手術の正確なプレビューを行うことができる。
画像表示の要因としては.主に画像上の病変部の視認性と鮮明度が挙げられる。
これらの要素に基づき.術者は手術前に提案する麻酔.患者位置.画像誘導方法.使用する補助手段.切除手段の選択.切除針の配備計画等を決定する必要がある。
2.術中
画像誘導式一般的なグレースケール超音波は.操作が簡単でリアルタイム.移動が便利.価格が比較的安く.放射能がないため.肝癌の経皮的切除治療に好ましい画像誘導法として挙げられています。通常の超音波診断装置を使用すれば.ほとんどの症例で切除を成功させることができます。しかし.一般的な超音波の限界もあり.症例によっては適用できない場合もあります。
(1) 超音波検査には「死角」があり.肺ガスや腸内ガスの影響で横隔膜上部や左肝臓外縁にある病変は表示できないものがあり.胸郭下縁にある病変は表示できないものがあります。
(2)病変のエコー特性。超音波画像上では等エコーに見え.周囲組織との境界がはっきりしない病変がある。
(3)焦点の境界。HCC病変の中には.周囲肝への浸潤性増殖を示すものがあり.実際の病変の輪郭や大きさは不明であった。
(4)肝背景。HCCの多くは肝硬変を併発しており.病変と周囲組織との境界が不明瞭な場合がある。
(5) 複数の病変が存在する場合や肝硬変結節と併存する場合は.治療すべき病変の特定が容易でない。
(6) CT や MRI で描出されるが.超音波では描出されない病変がある。
(7) アブレーション治療やTACE治療後.残存病巣や局所進行病巣を再度アブレーションで補完する場合.通常の超音波検査では残存癌病巣と壊死組織の区別がつかない。
(8）多点アブレーションの場合.1回目のアブレーション後に再度針を刺すと.前回のアブレーションで病変部に高エコーの塊ができるため.次の針の刺し方を正確に誘導することが困難である。
以上のような問題が考えられることから.画像誘導の方法についていくつかの考えが必要である。
(1) 超音波画像診断法 リアルタイムの超音波検査では.生存している腫瘍組織内の豊富な血液供給を確認できるため.腫瘍と周囲の肝組織や壊死した組織との区別が可能である。特に.病変がはっきり見えない場合や.補助的に切除する場合に.がん組織と壊死組織の区別が必要な場合に.実際の腫瘍の大きさや進行状況を示すことができ.術前計画や術中誘導に超音波診断がますます有用になってきています。
(2)フュージョンイメージガイド フュージョンイメージ法.バーチャルナビゲーション法とも呼ばれる。CT.MRI.3次元超音波画像をDICOMで超音波診断装置に取り込み.CT.MRI.3次元超音波の断層画像とリアルタイム超音波画像をマッチングさせ.磁場空間位置検出器の助けを借りて同じ断面を得る方法である。フュージョン画像.特にCTやMRIの強調画像を用いることで.通常の超音波診断では表示しにくい病変を表示できるだけでなく.フュージョン画像を用いて大きな腫瘍に対して慎重な針計画を立て.局所治療効果を向上させることが可能です。
(3) 三次元超音波ガイダンス 三次元超音波は.切除する部位を様々な角度から観察できると同時に.二次元超音波では得にくい冠状面からの観察が可能であり.術者の信頼度を向上させることができます。特に.伸縮可能な電極針の観察や.電極針の先端位置や周囲の重要構造物との関係を把握するために.3次元超音波は適しています。
(4) デュアルプローブ超音波ガイダンス 2つのプローブを異なる角度から走査した画像を同一画面上に表示し.一方のプローブでガイダンスやモニタリングを行い.もう一方のプローブで切除巣や周辺構造物との位置関係を異なる角度から観察することができます。
(5) ロボットシステム 画像誘導のためのロボットシステムは現在開発中である。このシステムは主に.超音波画像ナビゲーション.穿刺ロボット.空間位置決め装置の3つのモジュールで構成されている。術前に.肝腫瘍部の3D再構成を行い.穿刺針の経路をシミュレーションして針の配置を計画する。肝臓の血管を利用してモデルを患者の実体と一致させることで.術前モデルでの位置をロボットの関節角度に変換することができる。最終的に.ロボットシステムは.マイクロ波焼灼のために指定された病変部へ正確に穿刺針を届けるためにドラッグされます。
アブレーションの選択肢
焼灼方法には.ケミカルアブレーションとサーマルアブレーションがあります。前者は主に無水アルコール焼灼.酢酸焼灼.高温生理食塩水焼灼.高温蒸留水焼灼.高温カルボプラチン焼灼などがあり.無水アルコール焼灼が代表的なものである。後者は.主に高周波アブレーション.マイクロ波アブレーション.レーザーアブレーション.クライオアブレーション.高密度焦点式超音波アブレーションなどがあり.高周波アブレーションやマイクロ波アブレーションが代表的なものである。
同じRFアブレーションでも.様々な複合針があり.一般的には.シングル針電極.クラスター針電極.マルチヘッド伸縮電極（前方伸縮タイプ.側方伸縮タイプ含む）.中空冷却電極.デュアルソース電極等が使用されています。電極針の選択にあたっては.各種電極針の焼灼範囲や焼灼パターン.病変部の位置.患者のコンプライアンスなどを十分に検討する必要があります。
一般的に使用されているPTC針や特殊な無水アルコール針の他に.近年では.複数の拡張可能な副針を持つ穿刺針の一種があり.穿刺針を展開した後に3本の副針を伸ばすことができ.直径5cmをカバーします。各副針の先端には4つの横穴があり.合計12個の横穴が存在します。無水アルコールを注入した後.12個の横穴からアルコールが流れ出るので.腫瘍内にアルコールがより均一に分布し.1回の大量投与で直径3～5cmの無傷の包皮を持つ腫瘍を効果的に治療することができます。
複数の切除法を組み合わせて使用することができます。高周波焼灼術と無水アルコール焼灼術を併用することで.焼灼範囲が大幅に広がり.直径3cm以上の腫瘍に適しています。併用する場合は.通常.まず無水アルコール焼灼術を行い.その後RF焼灼術を開始します。危険部位（腸.胃.胆管.胆嚢.肝門.心臓など）に近い腫瘍や.大きな血管に近くヒートシンク効果で焼灼が不完全になるような腫瘍では.危険部位や大きな血管に近い側を無水アルコールで.反対側を高周波で焼灼することもできます。
アジュバント手段
肝細胞がんの焼灼治療の適応を広げ.術後合併症を減らすためには.さまざまな補助手段の適用も欠かせません。
(1) 人工胸水：人工気腹針で生理食塩水や5％ブドウ糖液などを胸腔内に注入し.肺の底を横隔膜から離し.肺を上方に移動させる。胸腔内に生理食塩水やブドウ糖液で形成された音窓があることで.これまで肺の位置が高いために肺ガスで見えなかった病変部が通常の超音波で十分に表示され.RFアブレーション治療の精度を高めることができるのです。また.穿刺ルートがやむを得ず胸腔内を通過し.肺組織を損傷する可能性がある場合.人工胸水を用いて肺組織を上昇させることで.新たな穿刺ルートを確保することができる。
(2) 人工腹水：人工腹水は.生理食塩水や5％ブドウ糖液を腹腔内に注入するもので.注入量は数十ミリリットルから数百ミリリットルに及ぶ。主に以下のような場合に使用されます。病変が腸管近くの肝臓外縁にある場合.人工腹膜を注入することで腸管と肝臓を分離し.熱焼灼時に腸管を損傷しないようにする。病変が横隔膜上部の高い位置にある場合.人工腹膜を注入することで今まではっきり表示できなかった病変をはっきり表示できる。病変が肝臓表面近くにある場合.人工腹膜により肝臓腹膜を腹壁から分離し熱焼灼時に腹壁に損傷を与えないようにできる。
(3) 術前TACE：中～大規模の肝がんや多発性肝がんの患者さんにおいて.術前TACEにより腫瘍負荷を軽減し.腫瘍の大部分または一部を壊死させることができます。一般的にTACE後.肝機能が基本的に正常化した5～7日以内に焼灼療法を行うことで.より優れた局所効果を得ることができ.半分の労力で効果を倍増させることができます。
(4)放射性粒子注入を併用する。放射性粒子の埋め込みは.125Iが一般的です。切除後の中大型肝細胞癌の危険部位に近い病巣の片側や周辺部に粒子を埋め込むことで.切除療法の局所治癒効果を高めることができます。
3.術後の効果判定とフォローアップ
切除後のin situでは.壊死した組織が除去されず.血液の供給が失われています。強調画像技術は切除部位の血液供給の変化をダイナミックに反映させることができ.切除後の局所効果判定とフォローアップの主要なツールとなる。これまで使用されてきた強調画像技術は.主に強調CTやMRIであり.現段階での局所有効性を判断するためのゴールドスタンダード法でもある。
超音波検査。超音波検査の画像効果は強調CTやMRIと同様ですが.操作が簡単.迅速.アレルギーがない.放射能がない.比較的安価であるなどの利点があります。また.最近の多施設共同研究において.超音波検査は肝癌切除後の局所効果評価において.強調CTやMRIと同等の価値を持つことが確認されています。したがって.この技術は条件の整った病院で実施することが推奨されます。
三次元超音波検査：超音波検査も局所効果判定に使用する場合は限界がある。アブレーション後に肝細胞癌が残存していたり.局所的に進行している場合.超音波検査で高い増強が見られることがありますが.持続時間が数秒なので.病変が大きいとスキャンしても間に合わず.診断が見落とされる可能性があります。三次元超音波検査は.数秒以内に関心領域全体の画像を得ることができ.再構成処理後に様々な角度から見ることができます。したがって.3次元超音波検査は.理論的には局所的な有効性を判断する能力を向上させることができます。
肝細胞癌の精密切除という概念は.臨床医が概念を変え.切除手術の仕様を厳格に守り.切除技術レベルを向上させるための指針として大きな意義がある。また.より多くの肝がん患者が.この低侵襲で有効かつ正確な治療法の恩恵を受けることができるようになるに違いありません。