心房細動（AF）では.抗凝固療法を行う前にまず血栓症のリスクを評価します（Thrombosis Risk Assessment System – CHA2DS2-VASc.表1をご参照ください）。 心房細動患者のCHA2DS2-VAScスコアが0の場合は.抗血栓療法を行わずに75〜325mgの経口アスピリンを投与してもよい。CHA2DS2-VAScスコアが1の場合は.抗凝固療法を優先して経口抗凝固薬またはアスピリンを投与してもよい。CHA2DS2-VAScスコア2以上の場合は.ビタミンK拮抗薬（ワルファリン）など.長期的に投与する抗凝固薬の使用を推奨する。 INR 2.0-3.0 を維持するための抗凝固療法。 特定の状況における抗凝固療法 発作性心房細動：発作性心房細動では.CHA2DS2-VASc スコアに応じた抗凝固療法を行う必要がある。 周術期の抗凝固療法：ビタミンK拮抗薬（ワルファリン）はインターベンションや外科手術の前には控えるべきで.多くの外科医は術前のINR調整を＜1.5とする。 出血や脳卒中.血栓症のリスクは術前に評価すべきである（外来手術で軽いものでもよい）。 ワルファリンの半減期は36～42時間なので.手術の5日以上前から中止する必要があります。 それでもINRが1.5より高い場合は.INRを調整するためにビタミンKの経口投与（1～2mg）を検討する。 経口ワルファリンは.手術後の同日夜または翌朝.手術前と同じ用量で再開し.負荷量は与えない。 機械弁を有する患者や血栓症のリスクが高い患者では.低分子ヘパリンまたは通常のヘパリンで術前のワルファリンの中止を検討する必要があります。 安定した血管病変を伴う心房細動：安定した冠動脈疾患.頸動脈病変.末梢動脈疾患を有する患者では.ビタミンK拮抗薬＋抗血小板薬（アスピリン）による抗凝固療法が通常ですが.一部の研究ではビタミンK拮抗薬＋アスピリンは.脳卒中や心筋梗塞などの血管イベントのリスクを減らすどころか.出血リスクを増加させると指摘されています。 急性冠症候群と緊急PCI：急性冠症候群および/またはPCI後の従来の抗凝固戦略は.裸のステントを留置した患者ではクロピドグレル＋アスピリンの併用抗凝固療法を4週間.薬物ステントを留置した患者ではクロピドグレル＋アスピリン併用抗凝固療法を6～12ヶ月間行うことです。 上記の2剤併用抗凝固療法にビタミンK拮抗薬を追加することで.3剤併用抗凝固療法は短期間（4週間）の出血リスクを高めることはありません。 しかし.欧州心臓病学会血栓症ワーキンググループが発表した専門家のコンセンサスでは.この患者群には薬理学的ステントは避けるべきで.clopidogrel + aspirin + vitamin K antagonistの3重抗凝固療法による短期の抗凝固療法に続いて.ビタミンK antagonist + clopidogrel 75 mg/dayまたはaspirin 75-100 mg/dayによる長期の抗凝固療法が必要であると提言しています。 過去1年間に急性出血性疾患がなく.PCIやステント留置がないなど.血管系疾患が安定している患者さんでは.ビタミンK拮抗薬単独での抗凝固療法を検討してもよいでしょう。 心房細動を伴う選択的PCI：シロリムス.エベロリムス.タクロリムスなどの薬剤コーティングステント患者では3ヶ月以上.パクリタキセルコーティングステント患者では6ヶ月以上.クロピドグレル＋アスピリン＋ビタミンK拮抗薬の抗凝固を行い.その後はビタミンK拮抗薬＋クロピドグレル75mg/日またはアスピリン75～100mg/日の長期抗凝固を実施する。 100mg/日の長期抗凝固療法を行い.胃粘膜からの出血傾向のある患者にはプロトンポンプ阻害剤.H2受容体拮抗剤.制酸剤などを追加する。 ベアステント留置.安定冠動脈疾患.心房細動を併発した患者に対し.ビタミンK拮抗薬＋クロピドグレル75mg/日またはアスピリン75-100mg/日の抗凝固療法を12ヶ月間行う。 胃粘膜を保護するために.プロトンポンプ阻害剤.H2受容体阻害剤.制酸剤などが使用されています。 心房細動を合併した急性期非ST上昇型心筋梗塞：心房細動を合併した急性期非ST上昇型心筋梗塞の患者さんでは.脳卒中のリスクが中程度から高いことが報告されています。 急性期はclopidogrel + aspirin + plain heparin or low molecular heparin or bivalirudin or platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitorsの組み合わせで抗凝固を行う。抗凝固は中断せず.PCIが望ましい治療手段長期治療は.初期は3〜6ヶ月間ビタミンK拮抗薬 + aspirin + clopidogrelによる抗凝固.出血リスクが少ない場合は3剤併用抗凝固の延長もあり得る。 心血管血栓症のリスクが高い患者には.ビタミンK拮抗薬＋クロピドグレル75mg/日またはアスピリン75-100mg/日の抗凝固療法を12ヶ月間選択し.胃粘膜からの出血傾向がある患者にはプロトンポンプ阻害薬またはH2受容体拮抗薬または制酸剤を追加することがあります。 急性期ST上昇型心筋梗塞＋心房細動を伴うPCI：急性期はclopidogrel＋aspirin＋ヘパリン；血栓リスクが非常に高い患者には抗凝固剤としてbivalirudinまたは血小板糖蛋白IIb/IIIa阻害剤の追加を検討；INR＞2ならbivalirudinまたは血小板糖蛋白IIb/IIIa阻害剤は追加しない方がよい。 術中に血栓を除去するようにする。 中長期的な抗凝固療法としては.初期にビタミンK拮抗薬＋アスピリン＋クロピドグレルの抗凝固療法を3～6ヶ月間行い.出血のリスクが少ない場合は3重の抗凝固療法を延長することがあります。 心血管血栓症のリスクが高い患者には.ビタミンK拮抗薬＋クロピドグレル75mg/日またはアスピリン75～100mg/日の抗凝固療法を12ヶ月間行い.胃粘膜からの出血傾向がある患者にはプロトンポンプ阻害薬またはH2受容体拮抗薬または制酸剤を追加投与すること。 心房細動を合併した急性期脳梗塞：心房細動を合併した急性期脳梗塞患者に対する抗凝固療法に関するエビデンスに基づく医療情報は限られています。 血栓性脳梗塞の急性期から2週間以内に血栓症を再発する危険性は高いが.抗凝固療法を行うと脳出血の危険性が大きく高まる。 コントロールされていない高血圧を伴う脳卒中や一過性虚血の急性期には.頭蓋内出血を除外するために.頭部のCTまたはMRIを併用する必要があります。 頭蓋内出血がなければ2週間後に抗凝固療法の適応となるが.頭蓋内出血がある場合は抗凝固療法は禁忌である。 心房細動を合併した一過性脳虚血の患者では.頭蓋内梗塞や出血を除外するために.できるだけ早期に抗凝固療法を開始する必要があります。 心房細動に伴う無症候性脳梗塞：心房細動の患者さんは脳塞栓症を起こしやすく.頭部のCTやMRIでは心房細動の患者さんは洞調律の患者さんに比べて無症候性脳梗塞の発生頻度が有意に高いことが分かっています。 脳血流ドプラは.無症状の急性塞栓症患者や.塞栓症の既往があり再塞栓症の危険性が高い患者を発見することができる。 このような患者さんには.早期に抗凝固療法を実施する必要があります。 心房粗動：これまでのガイドラインと同様に.心房粗動に対する抗凝固療法は心房細動と同じです。 心房細動逆転のための抗凝固療法：心房細動の持続時間が不明な患者.または心房細動が48時間以上持続し.薬理的または電気的逆転を必要とする患者は.逆転の少なくとも3週間前から逆転後少なくとも4週間はビタミンK拮抗薬（INR2.0～3.0）を経口投与すべきである。逆転に失敗した場合や血栓症のリスクの高い患者では長期抗凝固療法が使用される必要があります。 確定的転帰前に48時間未満持続する心房細動；転帰前に通常のヘパリンまたは低分子ヘパリン；血栓リスクのない患者には転帰後の抗凝固療法は必要ない。 血栓症のリスクが高い患者には.INRが2.0～3.0になるまでビタミンK拮抗薬の長期経口投与を行い.ビタミンK拮抗薬には通常ヘパリンまたは低分子ヘパリンを併用してください。 心房細動が48時間以上持続し.狭心症.心筋梗塞.ショック.肺水腫などの血行動態が不安定な場合は.直ちに除細動を行う必要があります。 蘇生前には通常のヘパリンまたは低分子ヘパリンを使用し.蘇生後は通常のヘパリンまたは低分子ヘパリンと経口ビタミンK拮抗薬をINRが達成されるまで併用する（INR 2.0-3.0）. ビタミンK拮抗薬の経口投与期間.長期または4週間は.血栓症リスクの高さによって異なります。