私の最大の願いは.成長期の一般外科医が.回り道をせず.転ぶことなく.健康ですくすくと成長できるように手助けすることです。
以下.私が長年にわたって蓄積してきた外科手術のコツをご紹介します！
伸びる外科医には.ぜひ有効なアドバイスを得てほしい！
優秀な一般外科医には遠慮なくアドバイスしてほしい！ より合理的な方法を提案してください。
1.虫垂切除術I
(1)術前にはっきりと診断がつき.麻酔が成功した後も再度腹部を確認する場合でも.半数以上の症例で異常が触知できる.すなわち診断の確定と虫垂の位置を示すことができる。
内側の真上と真下には.ほとんどが3*6ほどの大きな軟骨があり.虫垂切除後は大きな軟骨遺残腔に注意する必要があります。
外側の上部はほとんどが後腹膜または後腹膜虫垂であり.適切な上方切開に加え.術中は虫垂を（上方ではなく）内側に向けるように注意し.管理を容易にする。
内側上方では.ほとんどの虫垂膿瘍は終末回腸の腸間膜下にあり.腫瘤はしばしば大きい。
内側方向では.虫垂が後腹膜に癒着していることが多く.骨盤膿瘍と合併しやすい。
2.虫垂切除術II
(1)切開の大きさは.人にもよりますが.余裕を持つように心がけるべきで.術中に切開を広げるのは名誉なことではありません。 切開の長さは恣意的に決めるのではなく.あらかじめ縫合の計画を立てるべきである。例えば.3cmの切開で2針縫うのが丁度良いが.2.5cmでも2針縫う必要があり.かえって手術が大変になる。3.5cmで2針では縫えないし.3針では冗長である。
（2）開腹：低侵襲の原則に従って.切開は小さいだけでなく.切開の各層への損傷も小さいはずですが.外側が小さく内側が大きいのは表面的であり.偽りの低侵襲です。 皮膚を切った後.血管鉗子で切開の中心を支え.下向きの電動ナイフで腹外斜角筋腱膜までまっすぐ切開し.腹外斜角筋腱膜を持ち上げるように切開し.皮下組織を両側へ切開し.切開の長さを対応させる。 これにより.皮下の隙間が最小限に抑えられ.元の組織の外観が維持されます。 特に肥満の患者さんでも.1人半（3手）で簡単に開腹できます（注：資源を最大限に活用するため.個々の症例では実際に必要な手の数を示し.手術で完全な役割を果たすものだけを1手と数えます）。
腹膜を切る前に腹膜と腹壁の筋肉の間の隙間を適切に分離する必要があり.腹膜を吊り下げて切開部を保護するために開口部を緊張させないことができる。 化膿の可能性がある患者では.溢れた膿を取り除くためにガーゼの角を腹膜の外側に置き.切開後すぐにガーゼを切開部に充填し.残った腹膜をガーゼの外側で切開する。 膿を回収するために切開部を汚さないこと。
(3)腹腔内に膿が見られた場合は.手術終了前に腹腔内の膿を除去する基準に従って.まず膿を除去する。 そうしないと.常に膿がこぼれて視界を遮り.切開創を汚染したり.膿に濡れた指や虫垂が切開創に出入りすることがある。
（4）虫垂を見つける：虫垂を見つける最も簡単な方法は.5秒以内に指を伸ばすことであるが.かなりの経験が必要である。 より一般的な方法は.結腸帯に沿って見る方法で.これは誰にとっても非常に馴染み深く.それ以上のことはありません。 盲腸の見つけ方について話そう。 多くの若い人は開腹後.小腸があちこちにあり.盲腸を見つける場所がないことに気づきます。 盲腸を見つけるには2つの方法があります。1つ目は内線で.切開創の下の小腸の一部を持ち上げ.靭帯の後ろを指でたどって靭帯の根元まで行き.右に曲がると.虫垂にふさがれていなければ.ほとんど盲腸まで持ち上げることができます。 第二に.外側のライン：側腹膜を持ち上げ.内側に沿って盲腸に達する。 ヘルニア嚢の基部を持ち上げるのと似ている。
3.虫垂切除術III
(1) 切株の管理：まず.切株のカプセル化は必須ではなく.うっ血して浮腫性の肥厚虫垂の場合は.カプセル化しないことを選択するのが最善である。 埋没を強く希望する場合は.虫垂付け根の両側でシャトルパターンで果肉筋層を切開し.その時点で切り株を果肉筋層の下に容易に押し込み.断続的に果肉筋層に縫合することができる。 縫合の順序は.まず右下を反時計回りに行い.次に右上.左上.左下とすると.すべての縫合が順行となり.逆縫合の必要がないので.若い外科医には便利である。 結び目を作る前に.左手はパースの紐を持ち上げて表に出しやすくし.少しきつめにし.右手は切り株をクランプしてパースの中に入れ（前半は執刀医が行うことを勧める）.助手に渡してパースを押してきつく締める。 虫垂が軟らかいにもかかわらず.虫垂を包むことができない場合は.虫垂の切り株を包むことができないように.虫垂切除が不完全であるかどうかに注意する必要がある。
（2）骨盤内の膿の除去：吸引と灌流である程度溜まった膿を除去できるが.膿苔は除去できないので.ガーゼで除去する必要がある。 腸管を傷つけずにガーゼを骨盤腔に送り込むには.ローリングイン法が最適である。 まず.ガーゼの片隅を腸骨窩に送り込み.次にガーゼの中央を骨盤壁に当てて元のガーゼの隅の外側に送り込む。 この時.ガーゼ全体を軽く内側に押して空間を押し出すように注意し.その後ガーゼを前進させ.最後に奥のガーゼの隅を先に入ったガーゼに当てて骨盤底に巻き込む。
（3）出血管理：よくある出血部位 a. 腹壁の筋肉。 筋肉を3cm以上切り離すと.筋肉内の上流の血管を損傷するので.この時はプルフックが緩んでいない限り.クランプを電気凝固させる。 b. 腸間膜の断裂。 靭帯をしっかり持ち上げてから縫合し.他の方法は試さない。c.残存腔出血.主に大きな卵膜出血は.摘出のために挙上することができる。 腹膜出血の場合は.圧迫後にドレナージを行う。
4.虫垂切除術IV
(1) 虫垂膿瘍 安全のため.虫垂膿瘍は保存的に治療するのが最善です。 手術が必要な場合.虫垂膿瘍は壊疽や中・後期の穿孔がある場合にのみ形成され.虫垂腔が減圧されているため虫垂根は通常無傷であり.虫垂根から開始できることに注意してください。
(2)大腸腫瘍の場合.術中に盲腸腫瘍であることがわかれば.別切開で根治手術を行うのがベストです。 私はMcInnes切開による右半結腸切除術を何例も行っていますが.痛みの経験は——-1回だけです。
他にも続きの手術があります。