肝門部胆管がんは.高悪性度胆管がん.クラスチノーマとも呼ばれ.左右の肝管とその合流部に発生する悪性腫瘍で.肝外胆管がんの中で最も多い（肝外胆管がんの58%～75%を占める）がんである。 近年.画像診断や手術技術の進歩・完成に伴い.肝門部胆管癌の診断・治療が大きく進歩し.臨床的発見率が大幅に向上し.手術切除率や術後生存率が大幅に改善されました。肝門部胆管癌の外科治療は当科の技術的強みの一つであり.以下に簡単に紹介する。
I. 臨床症状
肝門部胆管癌の初期には特別な臨床症状はありませんが.一般的な臨床症状は無痛性閉塞性黄疸を主症状とし.徐々に悪化して上腹部の隠れた痛み.食欲不振.衰弱などの症状を伴うことがあります。
第二に.臨床的類型化
肝胆膵外科ではBismuth病期分類が広く用いられており.I型腫瘍は総肝管の分岐部に位置し.左右の肝管は繋がっている.II型腫瘍は左右の肝管の合流部を占め.その間にチャンネルはない.III型腫瘍は一方の肝管に侵入し.IIIa型では右肝管.IIIb型では左肝管.IV型腫瘍では両肝管に侵入している.などの分類があります。
転移経路
肝門脈胆管癌の転移経路には.局所浸潤.血管浸潤.リンパ節転移.神経浸潤.腹膜移植があります。中でも神経浸潤と周囲の線維組織への浸潤は.胆管がん転移の重要な特徴と考えられ.除菌が困難で再発率が高い主な理由にもなっています。肝門部胆管癌の多くは.早期から陰湿な臨床症状を呈し.腫瘍は浸潤性.跳躍性に増殖し.しばしば神経束膜を巻き込み.血管や肝組織に浸潤し.リンパ節転移を起こすと言われています。
IV. 病期分類
1.米国癌学会肝外胆管癌病期分類システム
Tis carcinoma in situ（非浸潤がん
T1：組織学的に腫瘍が胆管内に限局している。
T2：腫瘍が胆管壁を越えて浸潤している。
T3：腫瘍が肝臓.胆嚢.膵臓.または片側門脈分枝.または片側肝動脈分枝に浸潤している。
T4：腫瘍が門脈幹.総肝動脈.または他の隣接組織（結腸.胃.十二指腸.腹壁）のいずれかに浸潤している。
N0：所属リンパ節転移なし。N1：所属リンパ節転移を伴う。
M0：遠隔転移なし。M1：遠隔転移を伴う。
0期：非浸潤がん（carcinoma in situ
I期：Ia:T1N0M0.Ib:T2N0M0。
Stage II：Ⅱa：T3N0M0.Ⅱb．T1-3N1M0。
Stage III：局所浸潤性難切除性腫瘍：T4 anyNM0
Stage IV：遠隔転移を伴うもので.T.N.Mのいずれでもよい。
2.国際対がん連合（UICC）による胆管癌の病期。
0期：非浸潤癌（carcinoma in situ）。
Stage I：腫瘍が粘膜下層または筋層に浸潤している。
II期：腫瘍が漿膜や周囲の結合組織に浸潤している。
III期：上記で.リンパ節転移を伴うもの。
IV期：Ⅳ腫瘍が隣接臓器に浸潤し.リンパ節転移の有無にかかわらず.Ⅳb：上記で遠隔転移を伴うもの。
3.肝門脈胆管癌のTステージシステム
T1：切除可能な腫瘍：胆管合流部±片側二次胆管根に浸潤している腫瘍。
T2：切除可能な腫瘍：腫瘍が胆管合流部±片側二次胆管根に浸潤し.同側門脈にも浸潤±同側肝葉の萎縮がある。
T3：切除不能な腫瘍：腫瘍が胆管合流部±両側副胆管根に浸潤している.または腫瘍が片側副胆管根に浸潤し対側門脈を伴っている.または腫瘍が片側副肝管根に浸潤し対側肝葉の萎縮がある.または腫瘍が門脈主脈または両側門脈分枝に浸潤している。
V. 診断
肝門脈胆管癌の診断は.主に超音波.CT.MRI.PTC.ERCPなどの画像診断技術に依存する。磁気共鳴胆道膵管造影法（MRCP）は現在理想的な非侵襲的検査法で.肝門部腫瘤の位置.範囲.閉塞の上下端をはっきり正確に示すことができ.肝門部胆管癌の局在と定性診断の正確率はほぼ100％に達することができます。MRCPは超音波による初期スクリーニング後の主要検査法となり.過去5年間.臨床現場において診断的PTCとERCPに基本的に取って代わりました。MRCPは門脈浸潤の有無.肝臓と周辺リンパ節への転移の有無も示すことができ.術前の腫瘍切除可能性評価の信頼できる根拠となる。
A19-9とCA242は感度.特異度が高く.肝門部胆管癌のスクリーニング指標の一つとして用いることができる。したがって.非特異的な消化器症状.軽度の肝内胆管拡張.超音波検査で検出されるCA19-9およびCA242の異常上昇を認める場合には.胆管癌を強く疑う必要がある。
VI. 治療法
肝門部胆管癌の治療は外科的切除が第一選択となる。近年，診断・治療技術の進歩や積極的に外科的切除に努めるという治療コンセプトにより，外科的治療のレベルは大きく進歩した。肝門部胆管癌の根治手術では.血管骨格形成術.肝葉切除術併用.拡大リンパ節郭清.胆道再建などが主な内容となっています。必要に応じて.各種肝葉切除術や血管切除術を併用することで.根治切除率を向上させることができます。
1.外科的治療
肝門部胆管がんに対する根治的手術は.術後の長期生存率を向上させることができる唯一の治療法です。肝門部胆管がんに対する根治的切除術は.腫瘍全体とその周囲に浸潤した肝臓.血管.リンパ組織.神経組織を切除することが標準です。
肝動脈や門脈が集積している肝門部胆管がんでは.根治的治療が可能な限り.やはり切除を積極的に行うべきである。温存肝側の病変門脈の局所切除は.肝機能回復を確実にするために.再建を行う必要があります。肝切除と肝外胆管がん＋浸潤した門脈の再建の効果は.肝切除と門脈浸潤のない肝外胆管がん単独の効果と近いというデータもある。肝動脈を結紮し遮断すると.1～2時間の短時間の血流遮断があり.2時間目には動脈血供給が回復し始め.12時間目には遮断前の血圧に達するという実験結果もあります。したがって.肝動脈を遮断するだけでは肝胆道系に実質的なダメージはないと考えられています。しかし.肝門部胆管癌の肺葉切除術との併用根治術では.肝門部のクリアランスと肝臓の遊離により肝臓周辺の動脈交通枝がほとんど切断され.肝動脈切断後の交通枝の再建は.単純肝動脈結紮や塞栓後の肝門部傍循環の急速回復とは全く異なると考える学者もいます。したがって.一般的な結紮・塞栓術よりも肝障害の程度は重く.術後の重篤な合併症の発生も大きくなる。我々の経験では.肝動脈郭清後に再建は不要であり.肝動脈郭清後の初期には健常側に肝機能が影響を受けるが.一定期間後に徐々に正常化するという前者の見解を支持しています。もちろん.胆管癌の根治効果に影響がない限り.手術中は肝動脈をできるだけ温存する必要があります。
2.緩和手術
肝門部胆管癌の初期胆管粘膜は胆管近位側に浸潤性に増殖し.肝十字靭帯の神経.リンパ.血管に浸潤し.「飛び出し」の形で神経周囲腔に沿って転移し.高位胆管.肝門部組織まで浸潤する。切除率は低く.根治切除率はさらに低いため.現時点では緩和治療しか選択肢がありません。緩和治療の有効な手段は.内・外胆道ドレナージを確立して閉塞を解消することで.主に胆管吻合.内胆道ステント留置.内視鏡的留置.PTCDなどがある。切除不能な肝門部胆管癌の患者さんで.有効な胆道減圧・ドレナージ治療を行わない場合の平均生存期間はわずか3ヶ月であり.死因は腫瘍の転移よりも胆道閉塞による胆管炎や肝不全であると文献で報告されており.積極的に外科治療を行う必要性や延命の可能性も示しています。緩和的内・外胆道ドレナージは.胆管がん患者の生存期間を延長し（約6～12カ月）.QOL（生活の質）を向上させることができます。
3.その他の緩和治療
臨床の結果.肝門部胆管がんは放射線療法と化学療法に感受性がなく.免疫療法と漢方薬による調整療法は補助的な治療価値しかなく.内・外胆道ドレナージと上記の非外科的治療の組み合わせは効果的に黄変を抑え.病気の進行を遅延させるケースがありますが.がん巣の成長が続き全体の状態が大幅に悪くなっています。
関連する文献の見解
1.R0切除が予後改善のカギとなる
現在.肝門部胆管がんの治癒の望みを得るためには.外科的切除がまだ唯一の可能な方法である。肝切除技術の発展に伴い.肺葉切除を併用した根治切除や拡大根治切除が徐々に一般化し.外科的切除率も徐々に向上し.根治切除率や生存率も改善されてきています。過去20年間で.国内の外科切除率は10％から54.3％～83.3％に上昇し.根治切除率は約30％～50％となっています。国内の一部の医療施設では.肺葉切除術の併用率が60％～90％となっています。肝門脈胆管癌の根治切除率は50％～80％で.5年生存率は30％～50％である。
手術方法は.切断端のがん細胞の有無により.以下のように分類されます。R0切除：切り口にがん細胞がない場合.R1切除：切り口に顕微鏡でがん細胞が見える場合.R2切除：切り口にがん細胞が目視で見える場合。米国Lahey Center（100例）.日本名古屋センター（155例）における肝門脈胆管癌の統計では.患者全体の5年・10年生存率はそれぞれ7%.0%.16%・12%で.そのうちR0切除の患者さんの5年・10年生存率はそれぞれ43%.0%.25%・18%であることがわかりました。肝門部胆管癌201例のレトロスペクティブな解析では.R0切除を行った後期75例の術後1年.3年.5年の生存率はそれぞれ90％～91％.40％～91％.13％～64％であり.非R0切除の生存率は55％.10％.0％とわずかであった。
2.肝門部胆管癌の根治切除における肝切除併用術の位置づけ
腫瘍の根治的切除は.断端が陰性になるように.腫瘍を切除するだけでは通常不十分です。多くの臨床研究で.肝門部領域の腫瘍のみを切除した場合.R1またはR2切除でcut marginが陽性となることが多いことが示されています。近年.胆道腫瘍の切除は肝切除と並行して行われることが多くなってきています。切開断端から5mm以内に癌がない根治的切除という基準を達成するためには.肝門部胆管切除とリンパ郭清のみで行えるI型と一部のII型を除いて.一般に肝部分切除が必要となる。
肝門部胆管癌のBismuth分類によると.I型は腫瘍の局所切除.II型は局所切除を基本に尾状葉切除や肝葉切除を追加.IIIa型局所切除＋左肝切除.IIIb型局所切除＋右肝切除や中葉切除.IV型は緩和ドレナージや肝臓移植しか選択できないなど.最も妥当とされる処置があります。当科では上記の原則に則って手術計画を立てています。
尾葉追加切除の根拠：肝門部領域の胆管がんは浸潤性増殖を示し.肝端の浸潤が十二指腸端より大きく.粘膜下層の浸潤が粘膜層より大きいという特徴があり.尾葉胆管に容易に浸潤することができます。また.門脈系に浸潤し.血行性播種により尾状葉に転移することもある。肝門部胆管癌の外科的治療には.尾状葉を切除する必要があります。一般に門脈胆管癌は尾状葉への浸潤が多いとされ.尾状葉切除は左右の肝管合流部へ浸潤した場合に必要とされる。尾状葉切除と同時に尾状葉切除を行うことで手術の精度を上げることを主張する学者も多いが.この考え方はまだ普遍的なものにはなっていない。当院ではII型以上の肝門部胆管癌に対して尾状葉切除術を追加しています。
3.肝門部胆管癌の根治療法におけるリンパ節郭清の役割
肝門部胆管がんの多くは腺がんであり.リンパ節転移の発生率は30～60％です。リンパ節郭清は根治性を高めるために最も重要な手段の一つです。リンパ節郭清の範囲については.肝動脈や門脈の骨格を含む肝十二指腸靭帯上のリンパ.神経.線維脂肪組織を総肝動脈を起点として全摘する必要があるというのが現在の主流な考え方である。上腸間膜動脈に隣接するリンパ節や腹部大動脈に隣接するリンパ節の切除の必要性については.まだ議論の余地がある。
4.肝門部胆管癌の根治療法における血管切除・再建の役割
肝門部領域の胆管と肝動脈・門脈との距離は平均2mm以下であり.血管浸潤はよく見られます。肝門部胆管がんが肝動脈や門脈に浸潤している場合.従来は手術の禁忌とされていました。血管外科技術の向上により.これらの禁忌は崩れ.浸潤した門脈を腫瘍とともに切除し.再建には門脈本幹間.本幹左枝-門脈間.外腸骨静脈パッチグラフトによる門脈再建などの技術が適用されるようになりました。
一方.門脈併用切除は残存腫瘍細胞を減少させ.根治切除率を向上させることができる。他方.この方法は術中に腫瘍に触れたり.圧迫したりすることを避け.転移の可能性を減らすことができ.より「腫瘍のない手術」の原則に合致している。門脈は.肝臓への血液供給の70～75％を供給して肝臓に入り.その枝は主に肝実質細胞に栄養を供給するため.肝機能の維持・回復に重要な役割を担っています。現在では.切除後に門脈を再建し.十分な血液供給が保たれることが必要であるとされています。門脈切除再建の効果については.門脈切除により進行性肝門脈胆管癌患者の生存率が有意に改善することが示唆されています。さらに.門脈切除再建は手術死亡率や合併症の発生率を高くすることはない。
肝門部胆管癌に対する肝動脈合併切除術はまだ議論のあるところである。主な論点は.切除後に肝動脈を再建するかどうかということである。特に腫瘍が大きく肝動脈を取り囲んでいるものでは.肝動脈が閉塞して側副血行路が形成されている可能性があり.肝動脈再建後の吻合部出血や血栓症などの合併症が一定の割合で起こるという理由で.肝動脈切除後の再建は必要ないと考える学者もいます。しかし.動脈が一部しか浸潤していないものに対しては.ほとんどの学者が肝動脈切除後の再建を提唱しています。肝動脈解離後.短期間で側副血行を形成することは難しく.肝内・肝外胆管はより長い虚血期間を経なければならない。文献によると.肝動脈切除後に再建しなかった場合の術後胆道合併症の発生率は100％であるのに対し.再建した場合の発生率はわずか20％であることが報告されています。したがって.肝動脈切除後に直ちに再建することは.術後の合併症の発生を抑えるために非常に重要なことです。
5.肝門部胆管癌の根治療法における門脈塞栓術の役割
肝門部胆管癌の根治手術では.しばしば肝葉切除術を併用する必要があり.残存肝の機能的能力を考慮する必要があります。イタリアの学者たちは.切除する半月形の肝臓に術前に門脈塞栓を行い.温存した半月形の肝臓の萎縮と代償性肥大を起こすことで.術後の肝不全の発生を抑えることを提案している。門脈塞栓術の実施2週間後に.対側の正常肝の体積が9％～25％増加することが.さまざまな研究で示されている。患部肝の門脈塞栓術が必要となるまでに.残存肝がどの程度小さくなればよいかという国際的なコンセンサスはありませんが.一般的には残存肝の体積が全肝の25％から40％であれば.門脈塞栓術により術後肝不全の発生を効果的に抑制することができると考えられています。日本の研究では.肝臓の大部分を摘出した患者において.術後肝不全の発生率は33.3％から23.8％に減少し.周術期死亡率は2001年から報告時の21.9％から9.5％に減少している（1.6％）。しかし.門脈塞栓術で起こりうる合併症として.正常肝の異所性塞栓.腹腔内出血.胆道出血.腫瘍の進行.正常肝の未補償肥大の可能性も視野に入れておく必要があります。これらの合併症の発生率は7.5％から14.8％と様々な報告がある。それでも.日本では現在もほとんどの外科医が術前PVEをルーチンに行っている。
6. 日本におけるトリプルミーニング
多区画肝・門脈合併切除を実現し.根治性を高め.術後再発を抑え.術後肝不全を予防するために.日本の学者たちは3つの手段を提唱しています。
(1)黄疸を抑えるドレナージ：まず黄疸を抑えるために肝管のドレナージを行い.血中ビリルビンを低値に抑え.患者への閉塞性黄疸の被害をなくす。
(2)門脈塞栓術 侵襲側と切除側の門脈を2～3週間程度塞栓し.温存側の肝臓の肥大化を図り.複数肝区域の複合切除の肝予備能を向上させる。
(3)外科的切除：肝門部胆管がんを多区画肝切除と門脈切除を併用する。
日本の学者は肝門部胆管癌79例に対して3つの手段を適用し.R0切除の5年生存率は40％に達したと報告している。
7.肝移植
この手術はまだ議論の余地がある。反対派は.生活の質を向上させるために.多くの人的・物的資源と貴重なドナー肝資源を費やすのは割に合わないと考えている。擁護派は.肝門部胆管がんは肝内転移があり.増殖が遅く.肝外転移が遅いため.肝移植の良い候補であると考えています。一部の人が提唱する肝門部胆管がんに対する肝移植の適応は.以下の通りです。(1)II期と診断され開腹手術で切除できない患者.(2)R0で切除する予定が腫瘍の中心浸潤によりR1またはR2でしか切除できない患者.(3)術後に肝臓に局所再発を来した患者です。