腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板の変性や外力による線維輪の破裂により.椎間板の髄核が突出し.神経根や馬尾を圧迫して.それに伴う臨床症状を引き起こす病気です。
腰椎椎間板ヘルニアの代表的な症状は.腰痛と下肢の放散痛です。 腰椎椎間板ヘルニアは.腰痛や下肢痛を訴える患者様の18％を占めています。 20歳から40歳の間に発症し.腰椎椎間板ヘルニアの約65％から80％.40歳以上の患者さんの約20％から35％を占めます。 臨床的には.腰椎4/5.腰椎5/仙骨1椎間板ヘルニアが最も多くみられます。 漢方医学では「腰痛」「下肢痛」「麻痺」の範疇に属する疾患です。
漢方医学における腰椎椎間板ヘルニアの病態は.主に腎精が不足し腱や骨に栄養が行き渡らなくなること.転倒や脳卒中で気血が停滞すること.外邪が侵入することなどが関係していると言われています。 体質が弱く.過労や過労が重なり.あるいは老齢で体力が衰え.腎精が失われ.腱や骨を潤す力がなく.椎間板が変性したり.不適切な労作や腰の強い体重負荷で腱や骨を傷め.腰の経絡に気血が停滞して腰痛となるもので.その原因は.体質が弱く.過労や過労.老齢で体力が衰え.腎精が失われた結果.腱や骨を潤す力がない.あるいは気血が停滞した結果.脊椎が変性して腰椎が変性するもの。 腰椎椎間板ヘルニアは.腎のエネルギーが不足し.腱や骨に栄養が行き届かなくなることがポイントです。 転倒や閃き.あるいは寒さや湿気が原因です。 経絡が滞り.気血の流れが悪くなることで痛みが生じます。
現代医学では.腰椎椎間板の変性は様々な要因に影響された不可逆的なプロセスであると考えられています。 日常生活において.椎間板は常に脊椎の縦軸方向に押し出し力と引っ張り力を受けており.特に下部腰椎は最も大きな力を受けている。 腰椎椎間板が急激あるいは継続的に偏った外力を受けると.線維輪の破裂や髄核のヘルニアが発生することがある。 現在.腰痛を引き起こす主なメカニズムは.患部である脊髄神経が直接圧迫されたり過度に引き伸ばされたり.ヘルニアになった髄核物質が神経根を生化学的に刺激し.神経根に無菌的炎症を起こすことだと考えられています。 一方.椎間板ヘルニアの中には.痛みなどの臨床症状を伴わないものもあります。
国際腰椎学会（ISSLS）と米国整形外科学会（AAOS）は.LDHを変性型.膨隆型.ヘルニア型（後縦靭帯下）.脱出型（後縦靭帯後方）.遊離型に分類しています。 変性型は初期の変化であり.膨隆型はほとんどが無症状である。 国民の椎間板ヘルニアのうち.CTで無症状なのは30％までで.症状があるのは2％程度.手術が必要なものは10～20％程度を占めるといわれています。 椎間板ヘルニアの患者さんの大半は.手術をしない治療で回復します。
髄核がヘルニアになると.散逸して吸収され.神経痛が軽減したり消失したりすることがあります。 髄核が変性したり石灰化したりすると.長期間にわたって神経根を圧迫し.著しい神経痛が持続することがあり.この病的組織は神経根や硬膜に付着しやすくなります。 吸収の際には.局所的に保持された血管結合組織が増加し.椎間腔に侵入して欠損した線維輪を修復し.変性した髄核を再吸収します。 また.椎間腔の狭窄や椎体の相対的な縁の硬化が進行するほか.椎間不安定性.関節突起や椎体の過形成.靱帯の変性肥厚.脊柱管狭窄などの二次的な病的変化が髄核ヘルニアに引き続いて起こることがある。
腰椎椎間板ヘルニアの病態は.腰椎の複数または全部のセグメントで同時に発生し.進行の速度はセグメントによって異なる場合があります。2つ以上のセグメントで椎間板ヘルニアを起こすことは珍しく.必ずしも隣接または同側のセグメントで起こるとは限りません。 2つ以上の椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニア全体の10～20%を占めると文献に報告されている。
神経根の発出点や列が椎間板に近いことから.腰椎3.4番以上の椎間板ヘルニアは.前に発出する神経や馬尾に対して硬膜を介して圧迫されます。 腰椎4/5椎間板ヘルニアの後外側型は腰椎5神経根を圧迫し.腰椎5/仙骨1椎間板ヘルニアは仙骨1神経根を損傷します。 両中心型や中心型の場合は.さらに馬尾神経を1本以上.極側方ヘルニアの場合は.同じセグメントの上位神経を圧迫することもある。
臨床症状と診断
I. 症状
(a) 腰痛 ほとんどの患者がこの症状を持ち.腰の持続的な鈍痛が最も多く.座る.立つ.腰を曲げ伸ばしするなどの腰への負荷が増える動作で悪化し.急性捻挫で悪化する患者もいる。
（b）下肢痛 臀部から大腿部.ふくらはぎにかけて一連の痛みとして現れ.軽度の場合は歩行に支障はないが.重度の場合は痛みが我慢できず跛行し.ベッドに横になっても下肢がまっすぐにならず.側位で股関節や膝を曲げて痛みを緩和する必要があります。 咳やくしゃみなど.腹圧を高める行為は下肢痛を悪化させることがあります。 多くは片側の下肢痛ですが.中心型や巨大遊離型ヘルニアでは.両側の下肢痛を呈するものが少なくありません。 高度の椎間板ヘルニアでは.腰部2.3.4神経根が関与し.神経根支配域の鼠径部や大腿前内側に痛みが生じます。
③しびれ 椎間板ヘルニアが固有感覚・触覚線維を刺激すると.四肢のしびれが生じる。 しびれの部位はヘルニアの部位と関連しており.例えば.腰椎4/5の椎間板ヘルニアが腰椎5の神経根を圧迫するとふくらはぎ外側と足の内側背部に.腰椎5/Sの椎間板ヘルニアが仙骨1の神経根を圧迫するとふくらはぎ後面.足の外側背面.かかとと足裏に.腰椎3/4の椎間板ヘルニアが腰椎4を圧迫するとかかとと足裏にしびれが出る。 腰椎3/4の椎間板ヘルニアで神経根が圧迫されると大腿前外側がしびれる。 痛みと同時にしびれが生じることが多いが.発症当初は痛みが強く.時間の経過とともに痛みがなくなり.しびれが強くなる。 腰椎椎間板ヘルニア中心部では.会陰部のしびれだけでなく.馬尾症候群を認める。
iv）馬尾症候群 中心性腰椎椎間板ヘルニアの馬尾症候群では.排便・排尿が弱い.またはコントロールできない.鞍部のしびれ.男性ではインポテンツ.女性では尿閉を伴う偽失禁.重症例では両下肢の不完全なマヒがみられます。
⑤筋麻痺 神経根が強く圧迫されると.神経麻痺による筋麻痺が起こる。 腰椎4/5の椎間板ヘルニアが腰椎5の神経根を圧迫し.前脛骨筋.長・短腓骨筋.長趾伸筋が麻痺し.長趾伸筋が最も多く.足の脱落を起こす。
(f) 患肢の冷感 患肢の疼痛反射により交感神経の血管収縮が起こり.あるいは傍脊椎部の交感神経線維が刺激されるため.坐骨神経痛が起こり.下腿や足指.特に足先の皮膚温が低下する。
(a)歩行 歩行は.顕著な例では歩行時の姿勢が不自然になり.重症なものでは体が前傾し.腰を片側に傾けて足を引きずるように歩きます。
②腰椎の生理的湾曲の変化 軽症例では腰椎の生理的湾曲が消失するか.腰椎が平らになり.重症例では腰椎の外側と後方の突起の変形が歩行後に出現するか悪化し.横臥時に減少する。 腰部の側屈姿勢は.身体を守るための姿勢です。 腰椎は.突起が圧迫された神経根の内側より下にある場合は健側に曲がり（腋窩型）.突起が神経上にある場合は患側に曲がります（肩型）
③腰椎横の圧迫痛・打撲痛 圧痛点は基本的に病椎部と一致しており.病腰椎を強く圧迫したり打ったりすると下肢に放散痛を生じる場合があります。
④急性期には腰椎の可動性が全方向に制限され.特に腰椎の側方変形がある場合には側方に突出する方向に制限されます。 腰椎の動きによって突起が神経根に近づくため.下肢痛が強くなることがあります。
⑤筋力の低下と筋萎縮 患部神経根に支配された部分の筋萎縮と筋力の低下が起こります。
(vi) 腱反射の変化 膝の反射が弱い.またはないのはL3-4神経根の関与を示唆し.アキレス腱の反射が弱い.またはないのはS1神経根の関与を示唆します。
(vii) 下肢の感覚検査 患部である脊髄神経根が支配する領域の感覚に異常があり.初期には主に皮膚の炎症として現れ.徐々にしびれ.うずき.低感覚が現れます。
L3.4神経根が侵されている場合は.屈曲頸部テスト陽性.直立脚上げテスト陽性.強化テスト陽性.大腿神経引き抜きテスト陽性となります。
①レントゲン 腰椎のプレーンフィルムは.腰椎椎間板ヘルニアの診断の参考としてだけでなく.より重要なのは.腰椎の敗血症性炎症.原発腫瘍.転移性癌など様々な疾患の鑑別診断として不可欠なものである。 腰椎正面.両側斜位.パワーX線写真の鮮明で標準的なものが望ましい。
CTは現在.この疾患を診断する重要な方法であり.83%から100%の精度で診断することができます。 即座の徴候は.脊柱管に墳丘状に突出した椎間板の影.圧迫による硬膜嚢や神経根鞘の変形・変位.極外側型のヘルニアが診断可能であることである。 副徴候として.靭帯肥厚.脊柱管の狭窄.外側伏在窩の狭窄.椎体板の微小関節過形成と肥厚などを明確に示すことができる。
(iii) MRI MRIでは.T1強調画像に比べT2強調画像で椎間板の信号が著しく増強し.変性した椎間板の信号が著しく減少するため.椎間板縁の炎症性水腫組織の輝点形成や神経根圧迫の変化が明瞭に観察されるようになる。
④画像診断
1.ミエログラフィー 椎間板ヘルニアの基本的な画像診断は.前壁腔のへこみや充填欠損.圧迫による脊柱管内構造物の後方変位である。 直交姿勢では.片側の脊柱管の異常な充満や両側の対称的な狭窄が見られ.片側または両側の神経根鞘の視認性が悪いか中断していることがある。 この検査は侵襲的であるため.CTやMR検査が可能な場合は通常実施されません。
2.椎間板造影法 「ミエログラフィー」とも呼ばれるこの検査は.椎間板に造影剤を注入し.髄核の形態を観察して椎間板の病的特徴を反映させるものである。 いかなる保存的治療にも反応しない痛み。 椎間板造影では.①椎間板の形態変化.②主観的な痛みの反応.③椎間板の圧力または注入された造影剤の量.④隣接分節の制御の4つの側面について情報を得る必要があります。 正常な椎間板は1.5ml～2.5mlの造影剤に対応することができる。 3mlを超えると環状筋の破裂の可能性がある。
⑤筋電図 異常な筋電図の分布の範囲から.損傷した神経根と筋肉への影響の程度を判断することができる。
腰椎椎間板ヘルニアの診断は.臨床歴.身体所見.画像診断を総合的に判断する必要があります。 一般的には.1.腰痛以上の下肢痛.坐骨神経または大腿神経の分布部位に応じた下肢痛.2.神経の分布部位に応じた皮膚感覚障害.3.坐骨神経または大腿神経の牽引試験陽性.4.神経損傷の4徴候（筋萎縮.筋力低下.感覚障害.反射低下）のうち2つを認める.5.臨床検査と一致するレベルで画像診断を行う.という条件で診断することになる。 脊髄管造影.CTまたはMRIなどの所見があること。
腰部脊柱管狭窄症.腰部筋膜炎.脊髄腫瘍.神経根症.梨状筋症候群.くも膜炎.内臓反射性腰痛症などとの鑑別が必要です。
治療
腰椎椎間板ヘルニアの治療は.非外科的治療と外科的治療の二つに分けられます。 非外科的治療は.体系的な保存療法を行わず初発または短期間で発症した若い椎間板ヘルニア患者や.腰痛が主な症状の椎間板ヘルニア患者に対して提唱されています。 漢方薬.推拿.牽引.ベッドレスト.理学療法.鍼灸などの総合的な治療により.その効果を確認することができます。 また.痛みの強い患者さんには.非ステロイド系消炎鎮痛剤の内服や硬膜外閉鎖を行うことで痛みを和らげることもあります。 再発を繰り返す場合.非外科的治療が無効な場合.生活や仕事に影響を及ぼす場合.遊離型脱腸の場合.重篤な臨床症状がある場合.神経実質に明らかな損傷がある場合（明らかな筋萎縮.筋力低下）.馬尾に損傷がある場合は.手術を選択する必要があります。
I. 識別と治療法 この病気は.ほとんどが根元が虚証で末端に症状が出るケースで.内虚は肝臓と腎臓のせい.外実は風寒湿と外傷・瘀血のせいとされる。 急性の発作では痛みが激しく.治療は症状に対して主に行われ.寛解期には麻痺や痛みが長引き.再発を繰り返す。
（a）風湿性麻痺 腰や足の痛みは重く.不利な回転を伴い.繰り返し発作が起こり.雨や曇りの日に悪化し.痛みはさまよい.風の悪癖があり.暖かくなると減少する。 治療は.風を追い出し湿を除き.麻痺を除き.痛みを和らげることである。 この処方は斗牛小正湯の処方を基本に加味・減量したものである。
（2）寒湿の痺れ 腰や足の痛みが重く.不利な回転があり.痛みの場所が決まっていて.横になると軽減しないか悪化する.痛みは毎日軽く.毎晩重く.寒いと増え.暑いと減る.尿は便利.便は緩い.舌は太って薄く.苔は白く脂っこい.脈は固く.遅いか沈んでいる.など。 治療は.経絡を温めて寒を散じ.湿を払い.経絡を清めることです。 この処方は.湿の治療のための処方に基づいています。
（3）湿熱麻痺 腰.臀部.脚に痛みがあり.痛む部位に熱感と重苦しさがある.または四肢が赤く腫れ.喉が渇いて飲めない.退屈で落ち着かない.尿が短く赤い.または便が急で重い.赤い舌.黄色で脂っぽいコーティング.脈が湿ったり滑ったりする.などである。 治療は.湿熱を取り除き.道証を明らかにし.痛みを止めることである。 処方は三仁湯に加味逍遥散を加えたものです。
（4）気滞・瘀血 腰部に外傷があり.腰部の激痛.刺すような痛み.腰部のこわばり.上下の動きが悪い.痛いところを押さない.舌が黒紫.または点状出血.舌苔が薄く白または黄色.脈が沈んでいて渋いなど最近の既往歴がある。 治療は.気を動かし.血を活性化させ.チャンネルをクリアにし.痛みを止めることである。 この処方は.次のような処方に基づいています。
（5）腎陽虚（じんようきょ） 長引く.繰り返す腰や足の痛み.腰や足の冷え.温熱と寒さへの恐怖.圧迫や摩擦.労作で悪化.息が少なく言葉が不自由.体が白く太い.自然に汗が出る.口が淡く渇かない.脱毛や早白.歯の抜けや欠損.頻繁に排尿.男性はインポテンツ.女性は月経後デリバリーの量が少なく.淡く太くて柔らかい舌.白く滑毛.弱い脈などです。 治療は腎陽を温めて補い.温め.麻痺を取り除く。 処方は右帰丸から選択します。
（6）肝腎陰虚：腰や足の痛み.脱力感.労作に耐えられない.労作で悪化し横になると楽になる.体が細くなる.顔が赤くなる.苦痛で不眠.口渇.手足の中心部が熱くなる.顔が赤くなる.尿が黄赤.舌が赤く液体が少ない.脈が細くなるなどです。 治療は.陰を養い.腎を補い.腱や骨を強化することです。
第二に.手技療法は.筋肉の痙攣を緩和し.癒着を緩め.経絡を遮断することができます。 腰椎椎間板ヘルニアの治療では.局所血流を改善し.椎間板の内圧を下げ.ヘルニア物が神経根と後退またはその位置を変えるよう誘導し.痛みを緩和する役割を果たすことができます。 腰椎椎間板ヘルニアの治療に用いられる手技は.大きく分けて.腰椎固定点斜めレンチ法.大推力法三八法の二つがあります。 初発や短期間の未治療の若い椎間板ヘルニア.腰痛症状が主体の椎間板ヘルニア.神経障害の明確な兆候のない膨隆した椎間板の患者などに適している。
(a)電気式骨盤牽引は.腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療の主な方法の一つである。 仰臥位で股関節を屈曲させた状態で牽引するなどの体位条件が望ましく.両膝の下に小さなスツールを置くことができます。 牽引力は.原則として患者の快適性を考慮し.腰部牽引力は体重の25％以上とすることが適当である。 牽引時間：20～40分.平均30分。 治療頻度は.少なくとも週に5.6回が望ましい。
②連続牽引法 硬いベッドに寝て.ベッドの端を15°の角度で上げ.骨盤牽引ベルトを装着し.体重15～30kg.腰の下に薄い枕を置き.3週間程度.できるだけ長く連続牽引を行う方法。 (図6-4-2）連続牽引法
IV.鍼灸 腰痛と関係の深い経絡は.足太陽膀胱経.足陽明胃経.足少陰経.足少陽胆経.総督脈.帯脈である。 主なツボ：腎兪.渭中.陽陵.承山。 ツボの使い分けはエビデンスに基づき.急性期には下痢止めを.慢性期には平調・平瀉法や強壮法を用い.お灸を加える。
VI.閉鎖療法 痛む場所や硬膜外腔に局所麻酔薬やステロイド薬を注射して.神経根の無菌性炎症を直接治療できるようにし.より良い抗炎症と鎮痛の役割を果たすことができるようにする。
(a)椎体板閉鎖術 病んだ椎体の棘突起の横に明らかな圧痛点がある人には.1～3mlの1％～2％リドカインと1mlの複合ベタメタゾン注射がよく使われ.5～7日に一度注射する。
②硬膜外閉鎖法 硬膜外腔に薬剤を注入する。通常.1％～2％のリドカイン5～10mlと化合物ベタメタゾン注射液1mlを混合して腰部脊椎管の硬膜外腔に注入し.7～14日に1回.治療全期間に3回までとする。
ブロック療法で使用する薬はステロイドを含んでおり.高血圧や消化性潰瘍のある人には禁忌とされています。
VII.手術は突出した椎間板を取り除き.馬尾と神経根の圧迫を緩和することができるので.大きな治療効果が得られますが.手術では変性した椎間板を修復したり.傷ついた神経組織を直ちに修復することはできず.同時に手術は脊椎の安定性をさらに損なう恐れがあるので.手術適応を厳密にコントロールする必要があります。 周術期の患者さんに漢方薬を使用することで.神経根の炎症を抑え.血流の回復を促し.神経修復のための栄養を供給することができます。
(i)手術の適応 (1)生活や仕事に影響を及ぼす重度の症状を持ち.3ヶ月以上手術以外の治療を行っても効果がない患者 (2)広範な筋肉の麻痺.感覚低下.馬尾神経の損傷（鞍部の感覚低下や排尿・排便機能障害など）があり.完全または部分麻痺を有する患者。 (3)重度の間歇性跛行で.脊柱管狭窄症を併発している患者や.X線やCT画像で脊柱管狭窄症が確認できる患者は.非外科的治療が有効でない場合はできるだけ早期に手術を行うこと。
（2）よく使われる手術方法
1.腰椎椎間板髄核除去術「開窓」腰椎椎間板ヘルニアに対する手術方法として.髄核を除去する開窓手術は最も一般的な手術方法である。 背骨の骨へのダメージが少なく.背骨の安定性への影響が少なく.術後の機能回復が容易であるという利点があります。
2.髄核除去のための半月板切除術の手術適応.麻酔.手術方法は基本的に「開窓術」と同じですが.椎板の患側が食い込み.より広い面積が露出する点が異なります。 ただし.脊椎の安定性を保つために小関節の温存に注意する必要があります。 開窓術で背骨がよく見えない場合にのみ使用されます。
3.両側の「開窓」髄核摘出術は.腰椎椎間板ヘルニアの下肢症状が両側ともあり.神経根が両側で圧迫されていると推定され.片側の開窓手術では反対側の圧迫を解除できない場合に行われるものです。
4.円板鏡下髄核摘出術 円板鏡下手術システム（MED）の手術方法を採用しています。 棘突起に隣接して小切開（1.5cm）し.後方に手術用カニューレを挿入し.光源と画像装置を接続し.画面上で拡大した脊柱管内の組織を見ながら.細い器具で髄核を摘出する方法です。 利点としては.侵襲が少ないこと.脊柱管や神経根への干渉が少ないこと.患者の回復が早いことなどが挙げられます。
また.椎間板髄核吸引術.超音波やレーザーによる髄核気化術などの傍系アプローチもあり.いずれもカテーテルを介して椎間板に到達することで髄核の体積を減らし.椎間板の内圧を下げ.間接的に神経根の緊張を緩和して痛みの軽減を目的としたものです。
予防と管理
腰椎椎間板ヘルニアの原因は完全には解明されていませんが.椎間板自体の変性や外傷が重要な役割を果たしていることは間違いないので.腰椎椎間板ヘルニアの予防は.いかに椎間板を傷めないかに重点を置いています。
Ⅰ.特に青少年や職員.長期腰椎スポーツに従事する労働者.スポーツ選手などに対して.定期的に健康診断や予防教育を実施すること。
ⅱ.労働姿勢と悪い体重負荷の習慣を改善する。
Ⅲ.筋肉運動を強化する。
Ⅳ.家庭生活での予防。
予後と後遺症
腰椎椎間板ヘルニアの早期診断と治療ができれば.罹患期間が短く.症状が軽く.神経損傷がない場合は.健康管理に注意し.適切な運動を強化しながら.計画的に保存治療を行えば.ほとんどの場合は完治させることができます。 一部の重症の患者さんや.間違った治療や保存的治療を受けた患者さんで.病気が生活や労働能力に影響を及ぼし.神経損傷が見られる場合は.手術を行う必要があります。 手術の原則は.神経から髄核を取り除き.神経を挟み込む原因となっている神経周囲の増殖物を除去することで.術後の脊椎の安定性を確保するために可能な限り低侵襲手術で行われます。 手術の長期成績は良好ですが.再外傷による椎間板ヘルニアの再発.神経根の癒着.隣接椎間板ヘルニア.腰椎不安定症などにより再手術を必要とする患者さんもいらっしゃいます。