肝機能異常



肝機能検査の概要

定義

肝機能異常とは、感染症、薬物または毒素、アルコール、自己免疫疾患、遺伝的代謝疾患などの病原因子による肝臓の生理学的および生化学的機能の変化によって引き起こされる肝機能検査値異常を指す[1-3]。

肝臓は、体内のタンパク質、アミノ酸、糖、脂質、ビタミン、ホルモンなどの代謝に重要な役割を果たすほか、分泌、排泄、生体内変換、ビリルビンや胆汁酸の代謝などの機能を持つ。

肝機能検査は、主にアミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ（ALP）、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）、ビリルビン、アルブミン、プラスミノーゲン時間（PT）などを含む関連生化学指標のグループです。これらの指標は、異なる臨床的意義を持っており、これらの指標の組み合わせは、肝臓の合成、分泌、代謝機能の状態や肝障害を反映することができます。

原因

原因

以下の因子が肝細胞傷害を引き起こし、肝機能異常を引き起こす可能性がある[1-2]：

感染症

ウイルス

ウイルス感染：A型肝炎ウイルス（HAV）、B型肝炎ウイルス（HBV）、C型肝炎ウイルス（HCV）、D型肝炎ウイルス（HDV）、E型肝炎ウイルス（HEV）など。 B型肝炎ウイルスが最も一般的である。

その他のウイルス：EBV、サイトメガロウイルス（CMV）、コクサッキーウイルス、単純ヘルペスウイルス、帯状疱疹ウイルス。

細菌

レンサ球菌、黄色ブドウ球菌、大腸菌、ボレリア菌など。

寄生虫

トレマトード、アスカリス・ルムブリコイデス、アメーバ、日本住血吸虫症、エキノコックス・グラヌロサスなど。

真菌類

Aspergillus flavus、Aspergillus miscellaneousなどを含む。

薬物または毒物

薬剤

アジスロマイシン、セファロスポリン、エタンブトール、リファンピシン、フルコナゾール、ボリコナゾール、アトルバスタチン、化学療法薬、アスピリンなどの西洋薬や、何首烏、雷公湯、田七人参などの漢方薬など。

毒物

リン、トリニトロトルエン、ヒ素、水銀、アセトアルデヒドなど。

アルコール

アルコールは肝機能異常の一般的な原因の一つである [6].

自己免疫疾患

自己免疫性肝炎、ドライ症候群、全身性エリテマトーデスなど [5]。

遺伝性代謝疾患

ウィルソン病、ヘモクロマトーシス、α1-アンチトリプシン欠損症など。

血管疾患

Bard-Ge（Ki）Yali症候群、肝小静脈閉塞性疾患、虚血性肝障害など。

シルト化疾患

慢性右心不全、収縮性心膜炎などで肝うっ滞が起こり、肝機能異常が続く。

腫瘍性疾患

原発性肝細胞癌や他の部位への腫瘍浸潤（肺、消化管腫瘍、リンパ腫などが肝臓に浸潤した場合など）を含む。

内分泌疾患

脂質代謝異常、甲状腺機能亢進症、副腎機能不全など。

その他

激しい運動、セリアック病、神経性食欲不振症、特発性炎症性ミオパチー、妊娠中の急性脂肪肝なども肝機能異常を引き起こす可能性がある [7] 。

危険因子

以下の危険因子のいずれか1つ以上を有する人は、肝機能異常のリスクが高い [1] 。

不適切な食習慣：例えば、長期にわたる高脂肪食は肝脂肪症を引き起こし、肝機能異常を引き起こすことがある [10] 。

過労：激しい運動、夜更かし、強い精神的緊張、過度な仕事のプレッシャーなどは、肝機能異常を引き起こす可能性がある。

症状

主な症状

通常、発症はより緩やかで、明らかな症状がないか、軽い症状であることが多く、健康診断で初めて発見される患者もいるが、病気の進行に伴い、以下の症状が現れることがある：

肝臓の痛み

右肋骨下または右上腹部の痛みがみられることがある。

痛みの多くは膨満感や漠然とした痛みとして現れる。

食欲不振

食事摂取量の減少、食欲不振、食欲不振（脂っこいものを食べたくない、脂っこいものを食べた後に吐き気や嘔吐をする）がみられることがある。

衰弱

全身の脱力感や抑うつがみられることがある。

黄疸

皮膚や強膜の黄変、皮膚のかゆみ、茶褐色の尿がみられることがあります。

合併症

血液凝固障害

肝臓は体内の多くの凝固因子を合成する場所であり、肝機能に重大な異常がある場合、凝固因子の合成障害を引き起こし、凝固機能障害を引き起こす可能性があります。

皮膚の点状出血、紅斑、紫斑、歯ぐきの出血、鼻血、黒色便などの症状がみられます。

低タンパク血症

肝臓は体内の蛋白合成の場であり、肝機能に重大な異常があると、蛋白合成障害を引き起こし、低蛋白血症を引き起こします。 低蛋白血症は血漿コロイド浸透圧の低下を招き、腹水、胸水、低位部の皮下水腫を引き起こします。

腹部膨満、胸部圧迫感、息切れ、下肢浮腫が起こることがある。

胃底食道静脈瘤

肝硬変に進行すると、胃底食道静脈瘤が誘発され、消化管出血を誘発しやすくなります。

吐血、黒色便、血便などの症状がみられることがある。

肝性脳症

重篤な肝機能異常により代謝異常が起こり、肝性脳症が誘発されることがあります。

錯乱、眠気、痙攣、意識障害などがあらわれることがある。

相談する

内科

消化器内科

肝臓の痛み、食欲不振、倦怠感、黄疸などの症状が現れたら、速やかに受診することをお勧めします。

健康診断で肝機能異常を指摘された場合は、速やかに受診することをお勧めします。

感染症科

ウイルス性肝炎や寄生虫症などの感染症は、感染症科を受診することをお勧めします。

診療の準備

相談内容：登録、書類の準備、よくある質問

心得

受診前に空腹にしておくと、診察がスムーズに進みます。

準備リスト

症状リスト

発症時期や特殊な症状には特に注意してください。

右側の肋骨下部や右上腹部の痛みの症状はありますか？

痛みの性質（腫れ、漠然とした痛みなど）は？ 痛みはどのくらい続きますか？

食事量の減少、食欲不振、油の食欲不振などの症状はありますか？

全身の脱力感、エネルギー不足などの症状はありますか？

皮膚や強膜の黄変、皮膚のかゆみ、茶褐色の尿などの症状はありますか？

これらの症状はいつからありますか？

病歴のリスト

ウイルス、細菌感染、寄生虫、真菌などの感染症の既往歴はあるか？

アジスロマイシン、セファロスポリン、エタンブトール、リファンピシン、フルコナゾール、ボリコナゾール、アトルバスタチン、化学療法薬、アスピリン、ヘシュウ、レマンシアグルチノサ、田七人参、その他肝機能異常を引き起こす可能性のある薬の使用歴はありますか？

リン、トリニトロトルエン、ヒ素、水銀、アセトアルデヒド、その他の肝機能異常を引き起こす可能性のある毒物にさらされたことがありますか？

アルコールの摂取はあるか？

自己免疫性肝炎、ドライ症候群、全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患の既往歴はないか？

ウィルソン病、ヘモクロマトーシス、α1-アンチトリプシン欠損症などの遺伝性代謝性疾患の既往歴はあるか？

慢性右心不全、収縮性心膜炎などの既往歴はないか？

原発性肝癌や他部位からの腫瘍浸潤の既往歴があるか（例：肺、消化管腫瘍、リンパ腫などが肝臓に集積した場合）。

脂質代謝異常、甲状腺機能亢進症、副腎機能不全などの既往歴があるか。

激しい運動、セリアック病、神経性食欲不振症、特発性炎症性ミオパチー、妊娠中の急性脂肪肝の既往はないか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参可

臨床検査：肝機能検査、凝固機能検査、肝炎シリーズ検査など。

画像検査：肝臓超音波検査、腹部CTなど

投薬リスト

過去3ヶ月に使用した薬、薬の箱やパッケージがあれば持参可。

肝庇護薬：グリチルリチン酸製剤、還元型グルタチオン、ジシクロミンなど。

糖質コルチコイド：コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム、プレドニンなど

抗ウイルス薬：エンテカビル、テノホビル、ビパタビルなど

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

発症前に以下の病歴がある可能性がある：

ウイルス、細菌感染、寄生虫、真菌などの感染症の既往があるか？

アジスロマイシン、セファロスポリン、エタンブトール、リファンピシン、フルコナゾール、ボリコナゾール、アトルバスタチン、化学療法薬、アスピリン、ヘシュウ、レマンシアグルチノサ、田七人参など、肝機能異常を引き起こす可能性のある薬剤を使用していないか。

リン、トリニトロトルエン、ヒ素、水銀、アセトアルデヒドなど、肝機能異常を引き起こす可能性のある毒物にさらされたことがある。

アルコールを摂取したことがある。

自己免疫性肝炎、ドライ症候群、全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患の既往歴がある。

ウィルソン病、ヘモクロマトーシス、α1-アンチトリプシン欠損症などの遺伝性代謝性疾患の既往歴がある。

Bard-Ge（Ki）Yali症候群、肝小静脈閉塞性疾患、虚血性肝障害の既往があるか。

慢性右心不全、収縮性心膜炎などの既往歴の有無。

原発性肝細胞癌および他部位からの腫瘍浸潤の既往歴（例：肺、消化管腫瘍、リンパ腫などが肝臓に集積している場合）。

脂質代謝異常、甲状腺機能亢進症、副腎機能不全の既往歴。

激しい運動の既往歴、セリアック病、神経性食欲不振症、特発性炎症性ミオパチー、妊娠中の急性脂肪肝。

臨床症状

症状

肝臓領域の疼痛、食欲不振、疲労、皮膚のかゆみ、茶褐色の尿がみられる。

徴候

以下の徴候がみられることがある：

皮膚および強膜が黄色化することがある。

肝硬変に進行すると、肝掌蹠（手のひらの親指と小指の付け根にある大小の魚の目の間の皮膚の薄片状のうっ血で、圧迫すると青白くなる）、クモ状母斑（顔面、頸部、上胸部、肩および上肢にクモに似た放射状の小血管枝）、腹壁の静脈瘤、および陽性移動性濁調などの徴候がみられることがある。

慢性右心不全や収縮性心膜炎では、頸静脈の充満や角化がみられることがある。

甲状腺機能亢進症では、眼瞼下垂と甲状腺腫がみられることがある。

自己免疫疾患では筋萎縮や関節変形がみられることがある。

臨床検査

肝機能検査

目的：肝機能を測定する。

意義：アミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ（ALP）、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）、ビリルビン、アルブミンなど、1つ以上の指標の上昇がみられることがある。

最もよく用いられるのは、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）である。 ウイルス性肝炎、薬物や毒素による肝障害、アルコール性肝疾患、虚血性肝疾患、自己免疫性肝炎などによる肝細胞障害や壊死は、すべてアミノトランスフェラーゼの上昇を招く要因である。

胆汁の排泄が悪いと、アルカリホスファターゼ（ALP）、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）、5′-ヌクレオチダーゼの値が上昇する。

血清ビリルビンの測定には、総ビリルビン（TB）、抱合ビリルビン（CB）、非抱合ビリルビン（UCB）が含まれる。 臨床的には、血清TB、CB、UCBは溶血性疾患と肝胆道系疾患の鑑別に使用できる。

肝臓の合成機能を反映する指標には、主にアルブミンとプレアルブミンが含まれます。さらに、II、V、VIIおよびIX凝固因子は肝臓で合成され、これらの凝固因子のレベルと生理活性の変化は、プロトロンビン時間（PT）の変化に追随します。

アルブミンの値は、一定期間の肝臓の合成機能と予備機能を反映することができ、正常な食事と腎機能異常の除外を前提とした場合、アルブミンの減少は、主に末期肝疾患、肝硬変などの種々の慢性肝疾患でみられ、その減少の程度は肝臓の合成機能の障害の程度に正比例する。

肝線維化の血清マーカーには、肝線維化の程度の非侵襲的指標であり、線維化の早期診断の基礎となるヒアルロン酸（HA）が含まれる。 血清HAレベルは慢性肝炎、肝線維症および肝硬変で有意に上昇する。

凝固機能

目的：凝固異常の有無を調べる。

意義：さまざまな程度の凝固機能障害が存在する可能性がある。

肝炎シリーズ検査

目的：肝炎ウイルス感染の有無を知る。

意義：ウイルス性肝炎が存在する場合、陽性抗体が存在する可能性がある。

自己免疫抗体

目的：自己免疫疾患の有無を検出する。

意義：自己免疫疾患の場合、陽性抗体が認められることがある。

画像検査

肝臓の超音波検査

目的：肝臓の形状や形態を把握できる最も一般的で重要な検査である [8]．

意義：肝腫瘍、胆道閉塞、脂肪肝の病因や手がかりを見つけることができる。

腹部CTまたは磁気共鳴画像法（MRI）

肝臓、胆嚢、膵臓の形態や構造、内部の結石、腫瘍、閉塞、拡張などを把握することができる。

肝臓穿刺生検

肝組織生検は、病気の原因を明らかにし、治療の指針とすることができます。

鑑別診断

肝機能異常は、主にウイルス性肝炎、脂肪肝、胆管閉塞、薬剤性肝炎、自己免疫性肝疾患、その他の肝胆道系疾患でみられる、臨床でよくみられる生化学的変化である。 原因疾患の鑑別診断は、詳細な病歴聴取、血清病原学的検査、免疫学的検査、画像診断に依存し、大半の疾患の鑑別は難しくない。

少数の原因不明の肝機能異常に対しては、診断のために肝穿刺生検が必要であり、まれに最終診断のために遺伝子検査が必要となる。

治療

治療の目的：肝機能異常を適時に改善し、合併症を予防する。

治療の原則：病気の原因を特定し、症状や原因に応じて、肝臓の温存、抗ウイルス、抗炎症などの治療を行う。

一般治療

安静に注意し、労作や激しい運動は避ける。 激しい運動、疲労、睡眠不足などによる一過性のトランスアミナーゼ上昇は、薬を飲まなくても自然に回復する。

薬物によるものであれば直ちに服薬を中止し、アルコール依存症によるものであれば直ちに飲酒を中止するなど、原因を速やかに除去する。

薬物療法

肝庇護薬

適応：肝機能に異常のある患者。

効果：損傷した肝細胞を保護し、修復することができる。

よく使われる薬：グリチルリチン酸製剤、還元型グルタチオン、二環式アルコール、ポリエンホスファチジルコリンなど。

グルココルチコイド

効能・効果：重篤な疾患や自己免疫疾患による疾患に用いる。

効果：肝細胞の炎症反応のダメージを軽減し、自己免疫反応を抑制する。

よく使われる薬：コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム、プレドニンなど。

免疫抑制剤

適応：自己免疫疾患。

効果：自己免疫反応を抑制する。

よく使用される薬剤：メトトレキサート、シクロホスファミド、タクロリムスなど[11]。

抗ウイルス薬

効能：ウイルス性肝炎によるもの。

効果：肝炎ウイルスの複製を阻害する。

よく使われる薬：エンテカビル、テノホビル、ビパタスビルなど。

予後

治癒

予後は、病気の原因、重症度、治療が適時に行われたか否かによって異なり、簡単にまとめると以下のようになる：

過労、脂質代謝異常などによる軽度の肝機能異常は、安静、食生活の改善、減量などで自然に回復する。

感染症、薬物、毒物などの病因による肝機能異常の場合、適時治療を行えば、予後はほぼ良好であるが、治療が遅れたり、重症化したものの中には、肝硬変に進行したり、肝不全を誘発したりするものもあり、予後不良である[9]。

悪性腫瘍、遺伝性代謝疾患、自己免疫疾患など、予後そのものが悪い疾患による肝機能異常の場合は、病態のコントロールが難しく、予後は不良である。

日常

日常管理

食事管理

辛いもの、刺激の強いもの（唐辛子、マスタードなど）、高脂肪のもの（動物の内臓、揚げ物など）は避ける。

栄養のバランスを保つために、新鮮な野菜や果物、肉、卵などを多めに摂ることが望ましいが、重度の肝機能異常の場合は肝性脳症を誘発しないよう、タンパク質の摂取を適切に制限する必要がある。

生活管理

安静に留意し、労作や激しい運動は避け、症状が改善してから徐々に活動を再開する。

禁酒を厳守する。

経過観察

医師が病状を評価し、治療計画を調整できるように、医師の指示に従って定期的に検査を受ける。

経過観察の時期は、患者の状態に応じて医師が設定する。

経過観察には、一般的に肝機能、凝固機能、肝臓超音波検査などが含まれます。

予防

体重をコントロールし、肥満を避ける。

高脂肪食を避ける。

カビの生えた食品を避ける。

アルコール摂取を避ける。

過労を避ける。

薬は医師の指導のもとに使用する。

定期的な健康診断を受け、肝機能に異常が見つかった場合は医師の診断を受ける。