大腿ヘルニアの無張力整復術をいかに効果的かつ合理的に行うかについては未だ議論の余地があり.2004年に中国医師会ヘルニア・腹壁外科グループが策定した「成人鼠径ヘルニアおよび大腿ヘルニアの外科的治療計画（改訂版）」には.より詳細な記述はなかった[1]。 当科では1999年10月から2010年2月まで.大腿骨輪を開放し.大腿骨輪上部の恥骨横孔を補強した大腿ヘルニアの無緊張修復術を施行し.経過観察した結果.満足のいく成績であった。 手術方法と原則について述べる。 材料と方法 I.一般情報 このグループの50例のうち.48例が女性.2例が男性で.年齢は41歳から81歳.平均年齢は59.6歳であり.絞扼を伴わない大腿骨陥没ヘルニア2例を含む。 麻酔 12例は持続硬膜外麻酔.38例は局所麻酔で行った。 硬膜外麻酔は麻酔科が行い.局所麻酔は外科医が行い.2%塩酸リドカイン20mlと0.75%塩酸ブピバカイン10mlを生理食塩水10mlで希釈したものを使用し.レイヤードブロックという方法で麻酔を行った。 2.修復材料 米国Bard社製のフラットピースとメッシュプラグを使用した。 3.手術方法①従来の鼠径部切開をとり.鼠径靭帯から正中上1.5cmから恥骨結合まで4cm～5cm切開し.層状に切開し.腹斜筋腱膜を切開し.子宮円靭帯または精索を遊離し.カテーテルで吊るす②腹壁動脈で腹横筋筋膜内側を切開し.内側と少し下方に遊離することで大腿ヘルニアヘルニア嚢頸部を明らかにすることができる。 靭帯または腸恥骨束は.大腿静脈の外側に.大腿骨管からヘルニアカプセルを鋭くプラス鈍いフリーイング;ヘルニアカプセルを持ち上げ.この時点で.大腿骨リング口の後縁.つまり恥骨櫛の靭帯を見ることができます③十分に恥骨突出部である前腹膜腔を解放し.スペースの約6cmの直径を作り.ヘルニアカプセルは腹腔内に戻って.この前腹膜腔に配置され.ポリプロピレンメッシュプラグを完全に平らに傘状にされ.恥骨櫛の靭帯と内側のフラップのメッシュプラグ メッシュプラグの内側フラップを恥骨櫛靭帯.腹横筋筋膜の内側.ヘンレ靭帯で6～8針で固定し.メッシュプラグが恥骨孔を確実にカバーできるようにし.ポリプロピレンメッシュプラグが腹圧の上昇によって外側にはみ出さないようにする。 円形子宮靭帯または精索を元の位置に戻し.外腹斜筋の腱膜を間欠的に縫合し.皮膚に一層ずつ縫合して手術を終了する（図1）。 結果 片側大腿ヘルニアは約30分.最短で20分.ヘルニア嚢が大きく.大腿管から引きずり出すのが困難で.鼠径靭帯を切開して大腿輪を広げる必要があるため少し時間がかかり.一般的に40分～50分必要である。 このグループの全患者はⅠ/A治癒であった。全患者を6~60ヶ月経過観察したが.全患者に再発はなかった。11人の患者は3~5ヶ月で局所の硬さを感じると訴え.半年後には徐々に軟らかくなり消失した。 考察 子宮筋管開口部[2]（myopectineal orifice）は.下腹部の前壁に位置し.骨盤とつながっている卵形の裂け目で.手前に位置する鼠径靭帯と奥に位置する腸恥骨束によって上下のゾーンに分けられ.上側のゾーンには精索（または子宮円靭帯）.内輪.ヘッセルバッハの三角形が.下側のゾーンには大腿血管.神経.卵巣窩があり.その上に保護のための靭帯が引っ掛かっている。 を保護している。 この先には.薄い腹横筋膜があるだけで.構造的欠陥や腹腔内圧の上昇があると.食道裂孔ヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニアが発生する可能性がある。 したがって.食道裂孔ヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニアは同じ解剖学的根拠を持つはずであり.したがって大腿ヘルニアは鼠径ヘルニアに分類されるべきである。 大腿ヘルニアの修復については議論がある。 2004年中国のヘルニア・腹壁手術グループは.ヘルニアリング充填型の無緊張ヘルニア修復術を行うことが望ましく.ヘルニア嚢を引っ込めた後.メッシュプラグを大腿骨輪に設置する。 メッシュプラグの表層側に貼付する整形パッチは.もはや使用されていない[1]。 この簡潔すぎる説明は.大腿ヘルニアの標準化された外科治療において若干の混乱を引き起こしている。 我々の考えでは.大腿ヘルニアの修復様式は.鼠径部と大腿骨輪部の正常な構造を回復することを目的としてデザインされなければならない。 解剖学的に.大腿骨輪と大腿骨管は下行性大腿ヘルニアの経路に過ぎず.修復の最適な位置は大腿骨輪の上方.すなわち.上部結合腱弓.恥骨櫛靭帯.内側ヘンレ靭帯.外側下腹上動脈からなる部位であるべきで.腹内容物は腹膜とともに腹横筋筋膜の後層を破り.大腿骨輪を通過して大腿骨管に侵入し.これが大腿ヘルニアの形成であり.腹横筋筋膜のすべてが鼠径管に侵入すれば.大腿ヘルニアが形成される。 腹横筋膜が鼠径管に完全に侵入していれば.直腸ヘルニアが形成される。 ここでの修復は高位修復の原則に最も合致している。 このような理解から.メッシュプラグ充填のために鼠径部を通そうが大腿部を通そうが.この修復では腹壁修復の目的を達成できないばかりか.大腿管内で大腿静脈を圧迫し.下肢の深部静脈血栓症を引き起こす可能性があるため不適切である。 図1.大腿ヘルニアの無張力修復の模式図（矢印は開いた大腿骨輪を示し.左側がメッシュプラグ.右側が大腿血管.上側が脂肪ヘルニア） 図2.平坦化後の腹膜腔におけるメッシュプラグの位置（丸で示す） 大腿管.すなわち大腿骨鞘の内側区画はヒトにのみ存在し.その存在により大腿静脈は拡張の余地を持ち.大腿静脈が直立位で鎌状靭帯の鋭利な側縁に接触するのを防ぐことができる[5]。 したがって.大腿輪をメッシュプラグで充填すると.大腿静脈の生理的拡張が制限され.大腿静脈が圧迫されることになる。 さらに.修復材が大腿静脈還流の閉塞を引き起こす可能性も報告されている [6] 。 したがって.大腿ヘルニアの治療のために大腿輪にメッシュプラグを充填する手術は妥当ではなく.できるだけ避けるべきであると考えるのが妥当である。 その代わりに.メッシュプラグを傘のように十分に広げて腹横筋筋膜の裏側の腹膜前腔に留置して恥骨孔を閉鎖し.腹横筋筋膜の表層面にフラットシートを貼付することにより.鼠径部の腹壁の筋で覆われていない弱い部分を補強し.鼠径ヘルニアの根本原因や鼠径ヘルニアの再発をなくすことができる（図2）。 したがって.大腿ヘルニアの修復にフラットシートを使用することは.裂孔ヘルニアや直腸ヘルニアの修復と同様に重要であると考える。 幸いなことに.緊張を伴わない大腿ヘルニア修復スタイルに関する議論が文献に多く見られるようになり [7,8] .恥骨孔の重要性に対する認識も徐々に高まってきている。 この術式の利点は.大腿骨輪を充填する必要がないため.手術のリスクや合併症の可能性が軽減されることである。 同時に.恥骨孔の弱い部分が強化されることで.鼠径部全体のヘルニア再発の可能性が低くなります。 また.初期のころは硬膜外麻酔をとっていたが.手術の習熟と認知力の向上により.ほとんどの症例で局所麻酔がよい結果をもたらすことがわかった。 リドカインに適量のブピバカインを加えることで.鎮痛が有意に延長した。 適応としては.大腿ヘルニアに対して.絞扼を伴わない1回だけのヘルニア修復術を試み始め.良好な結果が得られたので.今後は症例を増やし.安全性を検証していく必要がある。