喉頭部分切除術は.T3声帯喉頭癌に対する主な手術療法の一つとして発展してきました。 UICC（2002）の喉頭癌のTNM病期分類によると.T3喉頭癌は声帯に発生し.喉頭に限局し.声帯の固定化および／または傍声帯への浸潤.および／または甲状軟骨の局所破壊を伴う腫瘍と定義されています。 喉頭癌の患者の特定の状況.T3喉頭癌の局所浸潤の異なる範囲.および喉頭癌に対する異なる外科的処置の適応に応じて.ステージT3喉頭癌は.喉頭全摘術または異なる部分喉頭切除術のいずれかで治療することができます。
喉頭がんの治療法としては.手術単独と放射線治療が有効であり.進行した喉頭がんに対しては.手術＋放射線治療が主な治療モードとなります。 本論文では.T3期喉頭癌に対する理想的な手術方法を探るため.手術のみを行ったT3期喉頭癌患者57名の臨床データのみを分析した。
材料と方法
I. 一般情報
本論文では.1997.1～2006.6に当院に入院し.手術のみで治療したT3期の喉頭癌患者57名のデータを収集した。 N17例，N23例；男性54例，女性3例，年齢36 – 85歳，平均60.6±10.3歳，70歳以上10例，70歳未満47例。 放射線治療の合併症や患者さんの経済的な事情から.放射線治療を受けた患者さんはいませんでした。
II. 手術方法の選択に関する一般原則
T3喉頭癌で同側声帯.前交連.対側声帯に局所浸潤がある場合は.僧帽弁膜上部分喉頭切除術が好ましく.同側声帯と室傍腔に局所浸潤がある場合は.拡大垂直部分喉頭切除術または僧帽弁膜上部分喉頭切除が第一選択で.同側声帯.後交連.関節間隙に局所浸潤がある場合は僧帽弁膜上部分喉頭切除が好ましく.同側喉頭癌で前交連と反対側の喉頭に浸潤がある場合は.拡大水平部分喉頭切除が第二選択の場合.拡大水平部分喉頭切除は第四選択になります。
喉頭癌の局所浸潤はすでに喉頭全摘術の適応ですが.喉頭腔内に残存する正常粘膜はまだ直径0.5cm程度の関節チューブに縫合できるため.喉頭全摘術に近い手術を選択することができます。 また.70歳以上で肺機能が低下している場合は.喉頭全摘術が検討されます。 手術に先立ち.患者さんの局所病変と全身状態との関連で.具体的な手術方法を決定します。
III.追跡調査および統計解析
このグループの全患者は3年以上フォローアップされ.7症例が失われた。 生存率解析は3年無腫瘍生存率に基づき.術後経過観察で腫瘍が再発した症例と消失した症例は死亡とカウントした。 データは統計ソフトSPSS16.0を用いて解析し.3年無腫瘍生存率についてはカイ二乗検定を用いたKaplan-Meier法で解析した。
結果
このグループの3年無腫瘍生存率は63.2％であった（表1参照）。T3肺門部喉頭癌57例はすべて外科的治療を受け.術式別の生存曲線を図1に示す。3年無腫瘍生存率は.喉頭全摘術で66.7％（16/24）.喉頭ほぼ全摘術で50％（4/8）.喉頭部分摘術で64.0％（16/25）で.統計検定によると P>0.05で.術式間の生存率に有意差はなかった。 喉頭部分切除術は拡大垂直部分切除術と僧帽筋上部分切除術が行われ.3年無腫瘍生存率はそれぞれ60%（12/20）.80%（4/5）であった。
喉頭部分切除術は.患者の喉頭機能を温存し.生存の質を著しく向上させた。 喉頭全摘術後に咽頭瘻が3例発生したが.ドレッシング交換後10～40日で治癒.喉頭ほぼ全摘術後に関節不全が1例.喉頭部分切除術後に喉頭狭窄が1例発生し.気管切開で治療された。
我々のデータでは.70歳以上の患者が10名.喉頭全摘術が7例.喉頭部分摘出術が3例であった。 喉頭全摘術を受けた患者の中には.喉頭部分切除術の4カ月後に窒息が治まらないため喉頭全摘術を受けた74歳の患者もいた。
生存率は表に.生存曲線は図2に示した。 年齢別の統計解析ではP>0.05で.両者の間に有意差はなかった。このグループには7件の紛失があり.紛失率は12.3％であった。 これが生存率の統計に影響を与えた。
この57例のうち36例に頸部リンパ節郭清を行い，その内訳は頸部リンパ節全層郭清2例，頸部リンパ節修正郭清6例，区域郭清28例であり，術後病理リンパ節陽性は9例，術後経過観察で新たに頸部リンパ節転移再発1例を認めた。 転移リンパ節分布は区域IIに7回，区域IIIに5回，区域IVに2回，頸部リンパ節転移率は17.5%，≧． 頸部リンパ節転移の発生率は，70歳群では10％（1/10），70歳未満群では19.1％（9/47）であった。
ディスカッション
T3声帯喉頭癌の主な特徴は.声帯に発生した腫瘍.喉頭に限局した腫瘍.声帯に固定された腫瘍です。 T3喉頭癌に対する手術は.以前は喉頭全摘術が主流でしたが.喉頭機能温存手術の発展に伴い.T3喉頭癌に対する部分喉頭切除術が徐々に認知され.受け入れられています。 実際.UICCのT3喉頭癌の定義は固定的なものではありません。
UICC（1997）の喉頭癌のTNM病期分類の定義：T3喉頭癌は.声帯に発生し.喉頭に限局し.声帯が固定されている腫瘍と定義され.UICC（2002）の定義は.声帯に発生し.喉頭に限局し.声帯が固定され.傍声帯への浸潤があり.かつ.甲状軟骨が局所的に破壊されている腫瘍とされています。 後者は.腫瘍の浸潤の程度がより具体的であるため.腫瘍の浸潤の程度や異なる外科的アプローチの適応に応じて.より的を射た外科的アプローチを選択することが可能です。
声門癌は経声門癌と異なり.喉頭の構造的障壁により一定期間声門に限定されるため.T3声門癌では解剖学的に喉頭部分切除術が行われる根拠となっています。
輪状甲状関節は.喉頭機能の中枢を担っている。 喉頭癌に対する喉頭部分切除術では.少なくとも1つの正常な輪状甲状靭帯を確保することが最重要課題です。 UICC（2002）の喉頭癌のTNM病期分類の定義によると.病巣が前交連付近にある場合.そこには粘膜下組織が少ないため腫瘍は甲状軟骨に浸潤している可能性が高く.声帯が固定されていなくてもT3病巣と診断されるべきで.このT3声帯喉頭癌は輪状軟骨上の喉頭部分切除の適応であるのは間違いありません。
声帯傍腔.内喉頭筋.輪状甲状関節に浸潤すると.声帯が固定されます。 t3 声帯喉頭癌は声帯後方で輪状腱膜関節に浸潤し.輪状腱膜間.対側声帯.声帯に及ぶ場合は喉頭全摘術の適応となる。また.声帯喉頭癌は声門腔を介して声帯下に浸潤しやすく.声門下への浸潤が広範囲であると声帯下喉頭癌の特徴である局所周縁浸潤がみられることがある。 したがって.声門下への浸潤が1.0cm以上の場合は.喉頭全摘術を検討する必要があります。
声門下喉頭癌の予後は良好で.李清鴻のグループのデータでは.手術単独での生存率は84.4％です。 当グループでは.T3声門喉頭癌の3年無腫瘍生存率は63.2％であり.57例中.喉頭全摘術24例.喉頭近傍全摘術8例.喉頭部分切除術25例であった。 その結果.喉頭全摘術と喉頭部分切除術の間で.術後生存率に統計的な差は見られなかった。
また.患者の全身状態.特に肺機能は.喉頭癌の外科的アプローチを決定する上で影響力のある要素であった。 喉頭の構造と機能に対する手術の影響により.患者は喉頭部分切除術の後.新しい喉頭で正常な嚥下反射を再確立するために.一過性の食物による窒息を経験することがあります。 患者さんの肺機能が低下すると.窒息による未解決の肺感染症を繰り返し.最終的には呼吸不全を起こす可能性があります。 肺機能の変化は.70代に入った高齢者ほど顕著に現れるという研究結果もあります。
70歳以上の肺がん患者は.手術合併症のリスクが有意に高い[15]。 したがって.喉頭がんの手術を決める際には.年齢も考慮すべき要素の一つである。 我々のデータでは.74歳の患者さんが喉頭部分切除術の4ヶ月後に窒息が治らないため.再度喉頭全摘出術を受けたことがあります。 このことから.T3音響喉頭癌において.高齢は術後生存の危険因子ではないことがわかる。
喉頭全摘術の症例数は70歳以上が圧倒的に多く.全摘術率は70％.喉頭部分摘出術の症例数は70歳未満が圧倒的に多く.全摘術率は36.2％であった。 両群の手術方法の構成比が異なることが.生存率の差の要因になっていると思われる。 高齢であることだけが喉頭部分切除術の絶対的な禁忌ではなく.患者の全身状態が良好であれば.喉頭部分切除術は良い結果をもたらすことがあります。
頸部リンパ節転移は.喉頭がん手術後の生存率に影響を与える重要な因子である。 多くの学者は.cT3N0音響肺門喉頭癌は.ゾーンII-IVの頸部リンパ節郭清で治療されるべきであると考えている。 当グループでは.頸部リンパ節転移率は17.5％であり.57例中36例に頸部リンパ節郭清が行われ.頸部リンパ節郭清を行わなかったN0患者21例では.術後6カ月で同側の頸部腫瘤が発見され.術後病理でリンパ節転移は扁平上皮癌と確認された患者はただ1例であった。
音響喉頭癌の頸部リンパ節転移率は低い。 cT3N0音響喉頭癌がゾーンII-IVで頸部リンパ節郭清を行うべきかどうか.よりエビデンスに基づくエビデンスが必要である。 また.70歳以上と70歳未満の患者さんの頸部リンパ節転移率はそれぞれ10％と19.1％であり.症例数が少なく.声門喉頭癌の頸部リンパ節転移率が高齢になるほど低くなるということではありません。
T3喉頭癌は前交連.傍声帯腔.声門下.輪状甲状関節に浸潤していることが多く.喉頭部分切除術では十分な安全域が確保できず.腫瘍の局所再発を引き起こすことがあります。 T3喉頭癌に対する垂直喉頭部分切除術の局所再発率は30％以上とする文献もある。 我々のデータにおける局所再発率は28％であり.文献で報告されているものと同様である。
したがって，術前・術中に腫瘍浸潤の程度を十分に評価し，喉頭部分切除の適応がある場合は，術中に十分な安全境界を確保し，必要に応じて術中マージン凍結病理検査を行い，T3肺門喉頭癌の術後局所再発率を低下させる必要があります。
T3肺門部喉頭癌の手術は.喉頭部分切除術と喉頭全摘術の両方が主な手術方法です。 喉頭癌の手術方法を決定するには.腫瘍の位置や範囲などの局所的な要因の他に.患者さんの年齢や肺機能などの全身的な要因も重要な要素になります。 T3喉頭癌の患者さんでは.患者さんの生存率を確保し.QOLを少しでも向上させるために.患者さんそれぞれの状況に応じて適切な個別手術方法を選択する必要があります。