子宮頸がん検診技術の活用と普及により.前がん病変や早期子宮頸がんの診断と治療で子宮頸がんの死亡率は大幅に低下しましたが.発展途上国では依然として進行子宮がんが大きな割合を占めているのが現状です。 進行した子宮頸がんの治療が困難なため.局所的な未コントロールがんや再発を招くことが多く.現在でも高い死亡率を誇っており.真剣に取り組む必要があるのです。
進行子宮頸がんと再発子宮頸がんは.5年生存率に影響を与える再発死亡の主な原因となっています。
5年生存率：ステージIIIで30％〜50％.ステージIVで5％〜15％（2004年.Downs）。2007年の米国における子宮頸がんの新規患者数は11,150人.死亡数は3,670人.浸潤性子宮がんの治療後の再発率は35％（2002年.Disaia et al.）。
I. 概要
再発がん：根治治療後にがんが再発することを指す。 元の治療部位に再びがんが発生し.その病理型は元のがんと同じである。
再発部位による
1.骨盤内がんの再発：中心再発がん（膣.子宮頸.膀胱.直腸）.骨盤側壁の再発（骨盤側.骨盤底.リンパ）です。
2.遠隔再発がん：肺.骨など.および傍大動脈リンパ節（子宮頸がんの再発は一般に骨盤内再発を指す）。
術後再発：子宮頸がん根治術後の再発とは.術後にがん病巣が残存しないことを指しますが.術後1年後にがん病巣が出現し.その25％が腟上節または切痕にある場合を再発と定義しています。 放射線治療後の再発：再発とは.根治的放射線治療後に子宮頸部.膣.副睾丸の原発浸潤癌が消失し.その6ヵ月後に再び癌が出現することと定義される。 放射線治療終了後3ヶ月以内に原発巣や部位が残存する場合.または新たな病変が出現した場合は.放射線治療後のコントロール不能と判断します。
放射線治療後の再発部位は.子宮頸部.体部.膣の上部（約27％）.子宮体部（43％）.遠隔転移（16％）.膣下部・中部（6％）が最も多く見られます。
II. 臨床症状および徴候
制御できないがんや再発がんの部位.がんの大きさ.周辺組織への浸潤の範囲と程度によって異なります。 初期には無症状の場合もあります（10％～20％）。 症状：膣分泌物や出血（中枢再発が多い）.痛み.下腹部や脚・腰.下肢（骨盤再発や転移.骨転移は約80％に多い）。
その他：肺転移.脳転移.進行した末梢臓器病変に対応する徴候・症状。 泌尿器系や消化器系の病変の徴候や症状があり.後腹膜リンパ節転移や再発の徴候や症状がないことが多い。
付帯する検査・診断
(i) 付帯試験
1.血清マーカー検査
子宮頸がんのサーベイランスに用いられる主な血清マーカーは.扁平上皮がん抗原（SCC）.組織ポリペプチド抗原（TPA）.CA125.CEA.CyFR21-1である。
(1) SCC-Agは.子宮頸部扁平上皮癌から分離された腫瘍抗原TA-4の14個のサブコンポーネントの一つで.癌細胞の細胞質中に高濃度に存在しています。 血清中の濃度はほとんど正常範囲であり.血清中に放出されるSCCの濃度は局所の状態とは関係がない（原発性扁平上皮癌患者の57％～65％は血清中濃度が上昇している）。 SCC-Agは.扁平上皮癌（頭頸部.食道.肺.外陰部.子宮.膣.肺腺癌）.皮膚疾患.湿疹.乾癬の患者でも上昇する。
SCCは扁平上皮癌の分化度と相関があり.高分化型SCCの陽性率は78％.中分化型は67％.低分化型は38％であった。
SCCレベル：治療前が病期.腫瘍の大きさ.頸部浸潤の深さ.血管浸潤.リンパ節転移と相関する（これが独立した予後因子であるかどうかは議論のあるところである）。
SCC陽性患者の術後動態観察：患者の状態や経過との一致率72％.有効な治療後は正常に低下.上昇した場合は生存率が低く.治療（または術後補助療法）の適応となる。
SCCと再発癌：再発例の70～92％にSCC↑が.臨床（1～20ヶ月）より4～12ヶ月早く出現し.中・上級SCCの術後経過観察の重要な指標となる。 陽性適中率97％.感度70％.治療後8週間は正常野を落とさず.92％が残存癌巣を示唆。
(2) CA125は子宮頸部腺癌のマーカーであり，SCC-Aと併用して術前にリンパの状態を評価する． CA125は進行した腺癌患者で有意に増加し，腺扁平上皮癌患者ではCA125，SCC，CFAが増加する．
2.細胞診・コルポスコピー
子宮頸がん再発の早期診断は臨床的価値が高く.特に中心部再発の場合は活用すべきです。 経過観察でルーチンに使用すれば，早期診断率を高めることができる（46.7％～86.7％，Zhang Wenhuaら）。 放射線治療後の局所再発に対しては，放射線治療後の膣の萎縮や壊死などの局所上皮性変化によって精度に限界があるので，使用頻度は低く，疑わしい場合は直接生検を行う必要がある。
3.画像処理
定期的な胸部X線検査.腹部・骨盤のCTまたはMRI.超音波検査.アイソトープ骨検査.静脈性腎盂造影など。
PET-CT検査：骨盤内外の再発・転移の重要な根拠となり.治療計画や治療効果のモニタリングに重要な指針となる。
(ii) 診断
最終的な診断は病理組織学的に行われます。
1. 中枢部再発の場合.コルポスコープガイダンス下で直接多点生検.ECC.内視鏡的生検を実施すること。
2. 子宮側壁や骨盤側壁の再発には.超音波ガイド下（またはCTによる位置確認下）の穿刺生検が行われることがある。
3.肺転移.骨転移など 画像診断と動的検査モニタリングに基づく臨床診断。
との鑑別が重要である（主に放射線治療後の再発を指す）。
1.放射線治療に対する局所反応と制御できない再発 放射線治療後の治癒時間が長く.局所炎症性壊死により病理検査で診断を確定することが困難である。
2.子宮内膜再発・子宮内膜線維症 臨床検査による様々な兆候の確認.動態観察.FNAによる診断補助（偽陰性率が高い）。
診断における経過観察とSCC-Ag検査の役割は重要である。 文献によると.子宮頸部放射線治療および術後再発の20-76％は.診断時に無症状であると報告されている。 診断は主にSCC-Ag↑と画像検査でさらに確定診断します。
IV.治療
(i)治療の原則
1.総合的な評価
最初の治療方法から1回目の治療までの期間.再発腫瘍の範囲や部位.患者さんの全身状態.経済状況など。
2.治療の原理
(1) 根治手術後の骨盤内再発や後腹膜リンパ節再発には放射線治療（同時照射）が望ましく.5年生存率は最大33％です。 中心部に再発した場合は.手術を選択することができます。
(2)放射線治療後の再発。 元の照射野の再発には放射線治療や放射化学療法を.元の照射野の再発と中心部の再発には手術を.手術でがんを切除できない場合は再照射の効果が低く.合併症も多いため.賛否両論があります。
(3)進行がんまたは子宮頸がんに対して.放射線治療を同時に行うか.放射線治療または化学療法のみによる緩和治療を行っている場合。
(2) 処理方法
1.放射線治療
再発癌に対する放射線治療は.外部照射を基本とし.部位.大きさ.放射線治療への反応性に応じて.腔内照射や間質性照射を行うことができる。 一般的な腫瘍線量（DT）は40～45Gyで.高線量照射領域を3次元方向の腫瘍標的領域の形状と一致させ.標的領域線量要件（臨床標的領域CTV.計画標的領域PTV.腫瘍標的領域GTV）を満たすことができ.標的領域の腫瘍照射量が増加するため局所制御率が正常組織への照射線量を抑え.障害や合併症を軽減できる3次元コンフォーマル放射線治療（強度変調コンフォーマル・ラジオセラピー）の使用が最適とされています。 これにより.標的部位の腫瘍への線量増加によるダメージや合併症を軽減することができます。 線量（GTV）は60～70Gy（従来の骨盤内全線量40～50Gy＋局所コンフォーマル・強度変調25～30Gy）.200～300cGy/doseを3～5回/週使用することが可能です。
現在.進行子宮頸がんの治療には放射線化学療法の併用が広く行われており.5年無腫瘍生存率は40％～59.7％（全再発率は最大90％）で.放射線療法単独（30％）や緩和化学療法（0％）に比べて有意に高い数値を示しています。 進行した子宮頸がんに対する従来の治療法として定着しています。
術後の膣切開再発：外部放射線治療終了後に膣内放射線治療を追加し.腫瘍の局所制御を改善することができます。 CR83%.10年生存率63%と報告されている(Ito et al., 1997)。
照射部位の再発：放射線治療後に照射部位に再発した場合.再照射を行うと効果が乏しく.合併症も30～50％と高く.患者さんのQOLに重大な影響を及ぼします。 そのため.後肢にがんが再発した一部の厳正な患者さんにのみ使用されます。
2.化学療法
化学療法は.進行・再発子宮頸がんの治療として.主に放射線療法との同時併用やネオアジュバント化学療法として行われてきました。 ネオアジュバント化学療法は.Ib2-II2期や一部のIIb期の局所進行がん患者だけでなく.局所腫瘍効率72％のIII-IVa期子宮頸がんにも用いられているが.5年生存率の向上や遠隔転移率の低減にはつながっていない。
化学療法剤とレジメン：白金系薬剤の併用レジメンが最も有効で.例えばBleomycin, 5-Fu, MMC, VCR, IFO, Taxol, Docetaxel, Gemcitabineなどの白金との併用（Taxol + DDP, 効率 S.Ca. 57.7%, adenocarcinoma 81%, 2005）などが挙げられる。
3.外科的治療
(1）中心型再発子宮頸癌の手術療法（骨盤内摘出術の選択と注意点）について
Pelvic Exenterationは.1948年にBrunschuigによって初めて報告され.進行・再発子宮頸癌に対する外科的治療法として用いられてきた。
効能・効果
(i) 放射線治療後の再発子宮頸がん（中心部再発.再発がん25％）。
(ii) 原発性または転移性の骨盤内癌の治療：膣癌.外陰部癌.直腸癌。
(iii) 根治手術の場合（緩和処置としての瘻孔形成の場合のみ）。
特徴
(i) 手術の範囲が広い。
(ii) 複雑な術前・術後管理。
患者への寛容さには.高い技術.チームワーク.術中・術後合併症の再発率の高さ.治療に影響を及ぼす心理状態などが必要です。 個人差の大きい50歳以上の患者さんは.オンコロジー治療センターで婦人科がんの上級専門医が対応すべき問題です。
診断確定のための組織学的検査：FNA.生検（骨盤リンパ節.傍大動脈リンパ節.遠隔転移の場合は斜角筋リンパ節生検）。
外科的処置。
骨盤内臓器全摘出
前方骨盤内臓器摘出。
(iii) 骨盤内臓器の後方摘出。
術前の準備
精密検査.整腸剤の投与.抗生物質の投与。
(2) 骨盤側壁に再発した子宮頸がんの治療（CORT法.LEER法）。
骨盤側壁に発生した子宮頸がんの再発。
(1) 術後放射線治療を受けていない少数の患者さんには.症状緩和のために放射線治療や化学療法が行われることがあります。
(ii)骨盤補助放射線療法を受けた患者の95％以降の骨盤壁再発の治療は極めて困難である。
診断する。
術後またはCT検査後に下肢の腫脹.腰仙痛.骨盤痛.下肢痛を呈し.水腎症の三徴候のうち1つ以上を有するもの。
検査：骨盤側壁腫瘤（トライアド）または画像診断（MRI）で骨盤側壁への腫瘍浸潤を確認する。
生検：骨盤側壁の再発を診断するために.原発がんの種類と組織学的に一致させる。
治療：骨盤外側病変の完全切除は不可能な場合が多く.下肢の機能に影響する重要な血管や神経を温存する必要があります。
手術と放射線治療を併用することで.放射線治療後に再発腫瘍部位に再び高線量の局所放射線を照射することができます。
外側拡大骨盤内切除術（LEER）は.再発部位付近の骨盤壁の筋肉部分（骨盤底筋.恥骨筋.腸骨筋など）を外科的に切除し.内腸骨血管の壁側枝を切除するものである。
合併症（重度）25％.手術死5％未満.無腫瘍生存期間の延長.手術後のQOLの改善。
生存率（厳密に管理された適応症）：5yr. SR 40%-50% (Hockel, 1999,20003).
技術的な要求：出血の管理（腹部大動脈ブロック）.内腸骨動脈と静脈の結紮。
V. 予後
進行・再発子宮頸がんの予後は極めて悪く.5年生存率はIII期で30～50％.IV期で5～15％.局所再発・遠隔転移ともに10％前後（Kastrtis et al, 2005）.60％が2年以内に死亡すると言われています。 純粋に大動脈傍リンパ節転移を伴う中心再発のみ.生存期間を延長するために積極的な治療（手術または同時放射線治療）を行うことができます。 進行再発がん患者の予後をいかに改善するかは.婦人科腫瘍学において依然として重要な臨床・研究課題となっています。
結論として.進行・再発子宮頸がんの診断と治療は.現在あるいは長期的に婦人科医が直面する最も重要な問題の一つであり.子宮頸がんによる死亡率を減少させるための重要な課題であると言えます。 産科・婦人科の専門医や有識者が協力して.より良い結果を出すことを期待します。