最近.重慶で第20回中国医学学会病理学分科会学術大会と第4回中国病理学会が開催されました。 会議では.北京大学人民病院のZhao Yun教授.中国医学科学院がん病院のGuo Huiqin教授.広東省人民病院のMei Ping教授などの専門家が.最新のCINtec PLUS（p16/Ki-67細胞診二重染色検査）とp16組織検査の子宮頸がんスクリーニングへの応用について.臨床診療を有効に導くために討議しました。 p16/Ki-67 の同時発現は細胞周期の調節異常を示唆 子宮頸がんの主な原因であるヒトパピローマウイルス（HPV）の持続的な感染は.子宮頸がんを引き起こす。 通常.HPVの感染が解消されないと.永久的にウイルス性の発がん性タンパク質E6とE7が生成され.それぞれ腫瘍抑制タンパク質p53と網膜芽細胞腫タンパク質pRbに結合し.両方の発がん遺伝子を不活性化することができます。 HPV E6タンパク質は野生型p53と高い親和性を持ち.p53に結合するとp53が急速に分解されるため.DNA損傷に対する細胞応答が阻害され.遺伝形質変化の蓄積とそれに伴う遺伝子型悪性腫瘍の発生につながる。 HPV E7タンパク質は.細胞周期を阻害し.細胞の分化を継続させて前がん病変を引き起こし.その結果.細胞の制御不能.不死化.未治療の場合はがんへの進行をもたらす。E7タンパク質が優先的に結合するpRbは機能を損ない.転写因子E2Fの結合能力を阻害してがん化プロセスを始め.上皮細胞の成長が調節不能となり.Ki-67およびp16タンパク質などの正常細胞増殖の数々が発生することになる。 p16遺伝子は.細胞周期ホルモン依存性タンパク質である。 p16遺伝子は.細胞サイクリン依存性キナーゼ（CDK）阻害剤の代表格であり.様々な腫瘍との関連が指摘されている。 この遺伝子産物はCDK4活性を阻害することから.p16INK4と呼ばれている。p16の過剰発現は.正常細胞が細胞周期停止期にあり.HPV感染が短時間では細胞周期制御に影響を与えないことを示しているが.持続的に感染している場合は HPV感染細胞の異常増殖はp16の過剰発現につながるため.p16の過剰発現は子宮頸部病変のマーカーとして用いることができる。 Ki-67は.細胞周期の進行と細胞の増殖期を示す核内抗原遺伝子で.その発現は細胞増殖周期のG1.S.G2.M期に限定され.G0期には発現が見られないとされています。 通常.生理的に正常な細胞では.p16とKi-67の発現は互いに拮抗しており.一緒に発現することはない。 p16とKi-67が同時に過剰発現している場合.pRbタンパク質の不活性化と細胞周期の異常が示唆されることになる。 したがって.同一細胞におけるp16とKi-67の同時検出は.高リスクHPVウイルスによって誘導されるがん化に伴う細胞周期異常のマーカーとして利用でき.形態学的所見とは無関係に真に病的な細胞を検出するのに役立つと考えられる。 p16/Ki-67が陽性であれば.高悪性度病変を強く示唆し.高悪性度病変の可能性がある女性を区別するための客観的な検査となります。 2012年7月.米国病理学会（CAP）および米国コルポスコピー・子宮頸部病理学会（ASCCP）のガイドラインでは.p16は細胞増殖に影響を及ぼすHPV E6/E7を反映するマーカーとして使用でき.低悪性度の肛門性器扁平上皮病変に関連した推奨に足る証拠が存在し.特定クローン番号（E6H4）のp16INK4a抗体使用推奨と記載されています。 を.HPV 感染が細胞周期制御に影響を与えるかどうかを検出するためのバイオマーカーとして使用することができます。 本クローン番号は.世界で唯一IVD承認されたp16INK4a抗体です。 CINtec PLUS（p16/Ki-67細胞診ダブルステイン検査）は子宮頸がん検診のトリアージ管理を改善する 現在.中国の子宮頸がん検診は.細胞診検査の感度が低い（50～70%）.観察者間の再現性が悪い.品質管理が不十分.技術者が不足しているなどの問題を抱えています。 バイオマーカーp16/Ki-67を応用することにより細胞診トリアージ検査の改善を効果的に行うことが可能です。高感度かつ特異的なCINtec PLUS検査は.以下の目的に使用することができます：明確な意義を持たない異型扁平上皮細胞（ASC-US）のトリアージ（特に若い女性）.低悪性度扁平上皮内病変（LSIL）のトリアージ.細胞診とHPVスクリーニングを組み合わせた場合の細胞診陰性かつ高リスクHPV陽性のトリアージ.HPVによる高リスク検診としての一次スクリーニング。 CINtec PLUS技術は.子宮頸部高悪性度病変の過小診断を効果的に減らし.臨床と患者のケアに十分な時間と根拠を提供し.子宮頸部既往症の発見と早期介入を改善することができます。 また.不必要なコルポスコピーを減らし.回避することができます。 広東省人民病院のMei Ping教授は.会議でCINtec PLUSの臨床試験のデータを紹介しました。 多施設共同前向き研究PALMS（Primary ASCUS LSIL Marker Study）は.平均年齢39.9歳の女性27,000人以上を対象にスクリーニングを実施しました。 試験期間中.すべての女性が従来の細胞診（パップスメア）.p16/Ki-67二重染色（CINtec PLUS）.HC2 HPVの検査を受け.生検によるCIN2+の確認を検査のエンドポイントとしています。 本試験では.CINtec PLUSは従来の細胞診と比較して.特異度を損なうことなくCIN2+に対する感度が18%高いことが示されました（86.7%対68.5%）。 HPV陽性女性のトリアージにおいて.CINtec PLUSダブルステインテストは従来の細胞診と比較して.CIN3に対して17%高い感度を示した（88%対71%）。 ASC-US細胞診を受けた575名のうち.18名が生検でCIN2以上と確認され.CINtec PLUS二重染色は感度94％.特異度78％でHC2 HPV検査より高感度であった。 一方.LSIL患者526人のうち63人は生検でCIN2以上が確認され.CINtec PLUS検査の特異度は54％とHC2 HPV検査よりもはるかに高いものであった。 さらに.EEMAPS (European Equivocal or Mildly Abnormal Papanicolaou Cytology) retrospective studyでは.欧州の5つの細胞診検査施設で細胞診サンプリング後6カ月以内にASC-US/LSIL液体細胞診（ThinPrep）の残りの合計776検体に対して生検.p16/Ki-67二重染色（CINtec Plus）.HC2 HPV検査を行っています。 CIN3+に対するCINtec PLUSの感度は96%.特異度は68%で.HC2 HPV検査よりも49%高く.ダブルステイン検査がより妥当であることが示唆されました。 LSILのトリアージの手段。 細胞診とHPVスクリーニングを併用する場合.CINtec PLUSダブルステインテストを適用することで.細胞診陰性でも高リスクのHPV陽性者をトリアージすることができます。 細胞診陰性で高リスクHPV陽性の30歳以上の女性425名を登録した試験の結果.CINtec PLUSダブルステインテストはCIN2+に対して感度91.9%.特異度82.1%.CIN3+に対して感度96.4%.特異度76.9%であることが示されました。 また.医科大学付属癌病院のGuo Huaiqin教授は.フィルムを二重に染色することで検査医の負担を効果的に軽減できるCINtec PLUSの使用感について紹介しました。 また.一部の混在する細胞集団がHSILなのか反応性変化なのかなど.形態学的診断が困難な場合.二重染色検査は診断の補助として用いることができる。 ロシュ・ダイアグノスティックス社のCINtec PLUS細胞診検査は.優れた特異性と感度でp16とKi-67の複合検出を可能にします。同一細胞内のp16シグナル（茶）とKi-67シグナル（赤）は.細胞質の茶染色と核の赤染色が同時に認められることで陽性と判定されます。 このテストは.2015年末までに中国で利用可能になる予定です。 p16 組織検査：子宮頸がんの病理診断の精度を高め.臨床診断を導く 北京大学人民病院の Zhao Yun 教授は.臨床医の立場から臨床における p16 の使用意義について議論しました。 特に.趙教授は.子宮頸部病変の過剰治療が患者に与えるダメージと.その結果.患者の治療の指針となる正確な病理診断結果の臨床的必要性を強調しました。 通常.子宮頸部扁平上皮の前がん病変である子宮頸部上皮内新生物（CIN）は.病変の程度によりCIN1.CIN2.CIN3に分類され.その程度により臨床治療方針が異なる。 CINをより正確に等級付けすることは.臨床的な治療判断に不可欠である。 H&E（ヘマトキシリン・エオジン）染色による組織形態学的な解釈が現在のCINの等級付けの標準となっているが.病理医の主観的な判断の影響を受けやすく.特にCIN2においては再現性に乏しいとされている。 基礎および臨床研究が進むにつれ.HPVと子宮頸がんの関係が明らかになりつつあり.HPVが子宮頸部細胞内に遊離状態で存在する場合.通常は子宮頸がんへの進展リスクが極めて低く.真の前がん病変ではない低悪性度子宮頸部病変（LSIL）を起こし.宿主細胞内に統合状態で存在する場合.真の前がん病変である高度子宮頸部病変（HSIL）を起こすことが徐々に認識されてきています。 子宮頸がんに進行するリスクの高い.まさに前がん病変です。 これに基づき.米国病理学会（CAP）と米国コルポスコピー・病理学会（ASCCP）は共同で.子宮頸部扁平上皮内病変を低悪性度と高悪性度に分けて2段階の命名法を推奨する合意（LASTプロジェクト）を発表しています。 前者はCIN1を含む3段階命名法.後者はCIN2とCIN3を含む3段階命名法で.2014年に発表されたWHO女性性器腫瘍分類第4版でもこの命名法が推奨されている。 しかし.実際にはCIN2のH&Eの診断には一貫性がなく.病理医が厳しく教育されている米国でさえ.同じ症例でも医師の間で診断にかなりの差がある。 実際には.CIN2の中には本当に高グレードの病変もあれば.かなりの割合で低グレードの病変もあります。 形態学的に高悪性度病変と低悪性度病変の識別が困難な場合.鑑別診断の補助としてバイオマーカーが推奨されます。 LASTプロジェクトは.p16INK4aの使用が診断の一貫性を向上させる質の高いエビデンスを提供することを実証し.以下の4つの状況での使用を推奨しています。 HSILと同様の非腫瘍性病変.例えば未熟扁平上皮.萎縮上皮過形成.手技によるアーティファクトの鑑別診断が必要な場合.疑わしいCIN2.審査官による診断見解の相違がある.HPV 検査.細胞診.コルポスコピーで高グレード病変の可能性が示唆されたが.組織診断では陰性であった。 LASTプロジェクトのデータをもとに.2014年にはWHOも子宮頸部病変の組織診断の精度と病理医間の診断の一貫性を高めるために.疑わしい診断に対してp16INK4a免疫組織化学染色を用いることを推奨しています。 CAPとASCCPは.LSILについてはCIN1と同じ管理を.HSILについては.ほとんどの女性についてCIN2/3と同じ管理を推奨しています。 p16INK4a陽性例は高悪性度病変（HSIL）として管理され.治療が推奨されます。 SEER調査によると.25歳以下の女性の子宮頸がんの発生率は1.5/10万人に過ぎないため.若い女性でHSIL（CIN2）またはCIN2や3がはっきりしないHSILの場合.6カ月ごとに細胞診とコルポスコピーを行い.24カ月間病変が持続する場合.コルポスコピーが満足にできない場合.病変が大きくなる場合.コルポスコピーが以前より悪くなった場合などは治療を行えばよいとされています。 以前は.その後.治療が行われます。 バイオマーカーp16INK4aは.子宮頸部前がん病変の病理メカニズムをよりミクロに理解し.LSIL/HSILの解釈精度を向上させ.トリアージ中の患者をより合理的に臨床管理できるようにするものである。 ロシュ・ダイアグノスティックスCINtec組織学p16検査（抗p16INK4a抗体（E6H4）含有）は.2014年5月に中国で発売されました。