[効能・効果】 舌小帯嚢胞.舌小帯瘻.副鼻腔。 [甲状腺が正常な位置にあるかどうか頸部を注意深く検査し.異所性甲状腺を除外する努力をする：甲状腺は発達中に舌の盲孔から頸部の正常な位置に下降する。 胚の発生過程における甲状腺の下降障害は.下降が完全にない場合：すなわち舌に異所性の甲状腺が形成される場合.不完全な下降：舌骨の周りに異所性の甲状腺ができる場合.部分的に不完全な下降：甲状腺が一部正常位置に.一部は途中のいろいろな場所にできる場合などがありますが.後者は最初の二つに比べて著しく低い発生頻度となっています。 過度に下降している場合は.胸腔内甲状腺が存在します。 頸部の甲状腺機能低下が疑われる場合は.簡易かつ正確に異所性甲状腺とその位置を検出できるヨウ素131アイソトープ検査が必要です。 異所性甲状腺が舌から外科的に除去できないかというとそうではなく.飲み込みや呼吸にまで支障をきたす場合は外科的に除去する必要がありますが.除去した場合は.体の隠れた部分の皮下に腺組織を移植し.移植した甲状腺は定期的に機能を観察する必要があります。 感染症や副鼻腔のある方は.局所的に洗浄して感染を抑制する必要があります。 [手術の手順と手技】 切開の選択：舌盲孔の異所性甲状腺には口腔内アプローチが望ましい。 他の部位の異所性甲状腺.甲状腺嚢胞や副鼻腔の場合は.頸部切開が選択されます。 口腔アプローチ：鼻カニューレによる全身麻酔.仰臥位または半座位.片側または両側オープナーで最大開口位を維持.正面ミラーライト装着可.7#絹糸を舌先から1cmの舌筋に通し.クランプで糸の頭を牽引.これで舌根部の異所性甲状腺を完全に露出.組織クランプで豊胸部を押さえ.さらに引っ張り回転させて豊胸部の後舌側粘膜に高張力をかけ 12# 鎌をかける。 粘膜を膨らみの縁に沿って剥離し.人差し指を切開部の下にストンと落として分離する。 出血を抑えるため.縫合部を切断して分離し.閉創する。 甲状腺管瘻や副鼻腔切除のための頸部アプローチ：患者の耐容性に応じて全身麻酔.局所麻酔.針麻酔を選択し.パッド付きの肩を後ろに傾ける。 頸部腫瘤の表面に沿って皮膚に沿って水平に切開し.瘻孔を除去するためのパイク切開を含めること。 瘻孔が低い位置にある場合は.術野の十分な露出を確保するために.切開を適切に延長するか.舌骨の高さで水平切開を追加する必要があります。 皮膚.皮下組織.広頚筋を切開し.広頚筋の深層フラップを舌骨の高さでめくり.フラップをめくる際に副鼻腔を傷つけないように十分注意します。 開口性副鼻腔や内出血を示唆する瘻孔のある患者さんでは.手術の成功のために甲状腺管の遺残を完全に除去することが不可欠である。 2つの胸鎖乳突筋の間の筋膜を縦に剥離し.上の舌骨と下の瘻孔を露出させ.プルフックで紐状筋を引っ込めます。 術後の再発を防ぐためには.舌骨の中央部分から約1cmの組織を切除すること.すなわち瘻孔の柱状切除術がメインとなります。 舌骨管は.まず舌骨の上を前方に下降して舌骨の下縁を内側へ逃がし.上へ戻ってから.舌骨の正中線と左右の舌骨篩骨筋の間に折れ曲がるように入っています。 摘出する舌骨の両側を分割または鋭角に分割し.上下組織を含む舌骨の中間部の周辺組織を約5mm温存し.甲状腺舌骨の骨膜を損傷しないように特に注意し.舌骨の中間部および付着した瘻孔とその周辺組織を両側の骨用ハサミで切断・遊離して瘻孔を持ち上げ.その周辺筋肉組織を摘出します。 瘻孔は.炎症が再発した患者では明らかなことが多いが.炎症が頻発しない患者では容易に発見できないため.この角度でトロッカーを挿入して柱状節理を誘導することができる。 手術は複雑ではなく.危険もありませんが.適切に管理されないと再発率が極めて高くなります。 ある患者さんにお会いしたとき.幼い頃から19歳になるまで.ほぼ1年に1回のペースで.さまざまな病院で合計15回もの手術を受けたと言われました。 再発の原因は.原因究明が不十分だったことです。 甲状腺の発生過程で舌小管が閉じないために起こるのが舌小管瘻です。 舌小管は甲状腺の発生過程で舌の盲孔が甲状腺の間隙に下降して形成されるもので.甲状腺の発生過程では.舌小管瘻と呼ばれます。 甲状腺が完全に発達し.正常な位置に達すると.甲状腺管はやがて固い索となって胚の形で消滅する。 舌小管は上皮細胞で覆われているため.この管のどこかに上皮が残っていると.舌小管嚢胞.舌小管洞道.舌小管瘻が形成されることがあります。 舌骨と解剖学的に特殊な関係にあるため.術中に舌骨の一部を切除する必要があります。 舌骨の高さより上に位置する病変はあまり見られず.そのような病変は舌骨を切除することなく治療することが可能です。 瘻孔がないのは.保険上.舌盲孔までのトレースが必要であることに変わりはないが.感染症を再発させることなく舌盲孔が閉鎖されたためと思われる。 [術後合併症.原因分析.対処法】 1.甲状腺機能低下症 舌の異所性甲状腺が局所血腫やその他の原因で嚥下障害や呼吸困難のために摘出する必要がある場合.舌の異所性甲状腺は甲状腺の機能をすべて持っており.すべて摘出してしまうと甲状腺機能低下症のみならず.副甲状腺機能低下症を起こす場合があることを知っておくことが重要である。 術後は血中サイロキシン濃度を定期的に検査し.必要であれば生涯にわたってサイロキシン補充療法を行う必要があります。 術前.舌の盲孔に腫れが見つかった場合.特にそれが赤く.表面に血管がある場合は.異所性甲状腺を警戒して.手術中に腺組織を別の場所に移植することができます。 また.移植された甲状腺組織は.一方では移植された異所性腺の機能を観察し.他方では移植された異所性腺に変化がないか観察する必要があります。 2.上気道閉塞または窒息 [原因]：術中の止血が不十分.術後の圧迫包帯がきつい.舌根組織の浮腫がひどい.分泌物が濃く咳き込めないなど。 [予防】：術中の止血は完全に行い.特に舌体部や骨折した舌骨の周囲の筋肉部はしっかりと縫合し.しっかりと縛ること。 術後は浮腫を防ぐホルモン剤と痰を薄めるキモトリプシンをネブライザーで吸入する。 圧迫包帯はほどほどに.圧迫包帯でラペネック周辺の包帯は避けてください。 [処置】：止血剤の投与.副腎皮質ステロイドの大量投与.必要に応じて切開を再開し血栓を除去して完全に止血する.緊急の場合は気管切開を実施する。 3.術後再発 [原因]：どの部位にも甲状腺上皮が残存していると.病変の再発を招きます。 舌骨の正中線の前方.下方.内側を舌管がほぼ包囲しており.舌骨の正中切断と病巣の完全柱状切除を行わなかったことが再発の原因となっています。 [予防】：副鼻腔や瘻孔の場合.硬膜外麻酔でプラスチックチューブを慎重に挿入し.瘻孔を閉鎖してメチレンブルーやアズレンなどの色素を注入するか.嚢胞の場合は直接注入すると.術中に病変の範囲や瘻孔の経過.内開口の有無を明確に把握して.病変の完全切除を容易にし後遺症を予防できるとされています。 炎症を繰り返したり.病巣が最近化膿したりすると.注入後に色素が流出し.術野が不明瞭になり手術に影響することがあります。 瘻孔と密接に関連する舌骨の中央部を術中に切除し.上皮組織を残さないように漏出周辺の筋組織を1～2cm程度柱状に切除して瘻孔を剥離する。 [治療法】：選択的再手術を行うべきである。