腰椎椎間板ヘルニア(LIDH)は整形外科でよく見られる頻度の高い疾患であり.漢方では「腰下肢痛」と「麻痺」の範疇に属する。 腰椎椎間板ヘルニアは.「腰椎椎間板線維輪破裂」とも呼ばれ.腰椎椎間板変性病変や損傷によるもので.その結果.脊椎内外の力学的バランスが崩れ.椎間板線維輪が破裂するため.椎間板の髄核が破裂口から突出し.神経根や脊髄を圧迫し.腰痛や一連の神経症状の圧迫病状を引き起こします。 一般的な臨床腰痛疾患の一つで.30～50歳の若年成人に多く.患者の生活や仕事の質に深刻な影響を与える。 患者の急性腰痛と下肢痛は非常に深刻で.伝統的な保存的治療には腰椎牽引.局所マッサージ.理学療法鍼灸などがあるが.治療経過が長く.効果が遅く.開腹手術のリスクが大きく.術後の回復時間が長いため.筆者は長年の臨床探索を経て.2004年5月から2009年8月まで.椎弓管内外離開を併用し.伝統的な中西医学の低侵襲治療をこの疾患の治療に用い.より満足のいく結果を得ている。
1.臨床データ
(1) 一般データ
このグループの68名の患者は.2004年5月から2009年8月までに当院から来院し.そのうち男性23名.女性45名で.年齢は38歳から81歳で.平均年齢は52歳であった。 全員が臨床症状と徴候を有し.CTスキャンまたはMRIにより腰椎椎間板ヘルニアと診断された。 椎間板ヘルニアは1個が62例.2個が6例で.L3/4が5例.L4/5が36例.L5/S1が33例.合計74例であった。 罹病期間は3ヶ月〜3年半.平均11ヶ月であった。 3ヵ月間の非手術的治療が無効または効果がなかったか.症状が再発した。 入院時.急性橈骨炎の症状.すなわち.下肢の放散痛を伴う腰痛.下肢のしびれや脱力感.腰部の運動制限.歩行困難などを呈した。 患者は無作為に治療群と対照群に分けられ.治療群は36例.対照群は32例であった。 統計学的検定では群間に有意差はなかった。
(2)診断基準：診断基準は.1995年に施行された「新中薬臨床研究指導原則」（2002年）と「漢方疾患診断効果基準」を参考に策定した：
(1)腰部外傷歴.慢性緊張損傷歴.寒湿曝露歴。
ほとんどの患者は発症前に慢性腰痛の既往がある。
（2）若年成人に発症することが多い。
（3）腰痛は臀部や下肢に放散し.腹圧の上昇（咳やくしゃみなど）によって痛みが増悪する。
(4) 脊柱側弯症.腰部の生理的弯曲の消失.病変部の傍脊柱領域の圧迫痛.下肢への放散痛.腰部活動の制限。
(5)下肢の神経支配領域の知覚過敏や遅延.罹病期間が長い場合の筋萎縮.直脚挙上や筋力テスト（+）.膝やアキレス腱反射の弱化や消失.外反母趾の背屈弱化など。
(6)X線検査：側弯.腰椎生理的前凸の消失.骨過形成の隣接端。 CT.MRI検査は椎間板ヘルニアの位置と程度を示すことができる。
（3）症例の組み入れ基準：
①慢性腰椎椎間板ヘルニアで.臨床診断が明確で.3ヶ月間保存的治療が無効であった症例；
②急性・亜急性腰椎椎間板ヘルニア；
③外側・極外側腰椎椎間板ヘルニア（PLID）；
④軽度の骨狭窄を伴うが.神経巻き込みや馬尾症候群を伴わない症例。
（4）症例除外基準：
①骨性脊柱管狭窄症と神経狭窄および馬尾症候群の合併;
②重度の両側外側窩狭窄症または同側外側窩狭窄症;
③脊髄変性または麻痺を伴う腰椎椎間板ヘルニア;
④重度の薬物アレルギーの既往;
⑤肝硬変.活動性結核.重度の糖尿病などの重度の代謝性疾患;
。
⑤肝硬変.活動性結核.重篤な糖尿病などの重篤な代謝性疾患
⑥妊婦.14歳未満の小児
⑦治療に対して明らかな不安がある。
2.治療方法
(1)設備：透視位置決めはオランダのPHILIPS BV-25CアームX線装置で行い.穿刺針は16ゲージ15cmの静脈留置針を選択し.コラゲナーゼは上海易邦橋源薬業科学技術有限公司の注射用コラゲナーゼを600U/枝で使用した。 針ナイフは北京華夏針ナイフ医療器械工場が製造した漢章針ナイフを使用した。
(2)治療グループの治療ステップ：
ステップ1 入院初期に.症状を緊急に治療する方法を採用し.針ナイフ緩消術を適用して椎体外緩消術を実施し.関節突起関節.横突起.棘突起間などの腰椎のツボに対して針ナイフ緩消術を実施する部位を選択し.梨状筋のツボ.臀部上皮質神経のツボなどの臀部のツボに対して縦切断とストリッピングを実施する。
ステップ2 ニードルナイフによるリラクゼーションの1週間後.椎間板外注射による椎間板内リラクゼーション.すなわち腰椎椎間板コラゲナーゼ化学核溶解療法（CCNL）を以下の方法で行った。 局所麻酔と監視のもと.穿刺入口を棘突起から8～11cmの位置に選択し.約45°～60°の角度で内下方に進入し.椎間孔の外側に突出した椎間板に到達させ.空気の注入に抵抗がないことを確認し.針がCアームにうまく位置することを確認した後.2％リドカイン＋デキサメタゾン5mgを4mlに抽出し.椎間孔に注入し.10分後に両下肢の感覚と筋力を測定する。 遅発性脊髄麻酔の発現がなければ.針がくも膜腔に入らなかったことを示す。 1200Uの注射用コラゲナーゼを4mlの生理食塩水に溶かし.椎間孔にゆっくりと注入した。 10分間観察し.副作用がなければ針を抜き.穴をバンドエイドで覆った。 術後は.患側をベッドに寝かせたまま6～8時間経過すれば.腰カフを装着して床を歩けるようになる。
(3)対照群の手術方法は治療群のステップ2と同じである。
3.結果
(1) 有効性評価基準：
修正JOA腰痛スケール（29点法）による。 術後の疼痛緩和の程度はvisual analogue pain VAS scaleによる。
日本整形外科学会(JOA)1984年版腰痛症効果判定基準(29点法).すなわち正常総点29点は以下の通りであった：
①自覚症状9点：a腰痛-3点.bしびれを伴う下肢痛-3点.c歩行能力低下-3点.
②身体所見6点：a直立挙上テスト陽性-2点.b感覚障害-2点.c筋力低下-2点。 筋力低下-2点;
③日常生活能力14点：a寝返り制限-2点.b起立制限-2点.c洗濯不便-2点.d前屈制限-2点.e1時間以上座れない-2点.f重いものが持てない-2点.g歩行制限-2点;
④膀胱機能：a正常0点.b軽度の排尿障害-3点.c中等度から重度の排尿障害-6点。 -6点。
痛みの程度は視覚的アナログスケール（VAS）で表した。 (
改善率＝（術後点数-術前点数/29-術前点数）×100％
75％-100％までの改善率を優秀.50％-74％を良好.25％-49％を可.0-24％を不良.優秀＋良好を良好とした。
(2) 統計分析
SPSS 12.0統計分析ソフトウェアを用いて追跡結果を分析した。 術前術後のJOAスコアとVASスコアの比較にはpaired t-testを用い.P<0.05を有意差とした。
(3) フォローアップの方法
フォローアップカードを作成し.患者の氏名.年齢.住所.電話番号.病歴.術前の症状.徴候.画像説明.術後の変化記録を記載した。 方法は経過観察.電話.手紙による問い合わせであった。 このグループの68例はすべてフォローアップされ.1例は失われた。
(4) 有効性評価の結果
患者の平均追跡期間は11.2ヵ月（6ヵ月～2年）であった。 術前JOAスコアは手術1日前に評価し，術直後有効性は退院前（術後約2週間）に評価し，術後中期有効性は6ヵ月間追跡した症例について術後改善率と良好率を算出した。 統計解析の結果.
1)術直後の改善率.良好率は.治療群が対照群より有意に高かった(P<0.01)。
2)術後中期のJOAスコアは.両群間に統計学的有意差はなかった。
3)術後中期のJOAスコアは.治療群と対照群で術直後のJOAスコアと比較して改善がみられた(P<0.001)。
4.考察
腰椎椎間板ヘルニアの痛みは急性発作時に強く.坐骨神経経路に沿って放散し.咳や排尿・排便時の力みで痛みが増悪し.安静にしていれば軽減する。 西洋医学では.腰椎椎間板ヘルニアは外傷によるものがほとんどで.繊維の断裂による閃輝挫傷が原因と考えられています。 髄核が線維輪を突き破って膨張したり.側方や後方に突出したりして.神経根や馬尾を圧迫します。 中医学では.風.寒.湿.外傷などの外邪が体内に侵入し.経絡や経穴を塞ぎ.気血の巡りが悪くなることで起こると考える。 その症状は.腰の経絡.経絡.経脈の疾患や損傷によるものが多く.多くは足の太陽膀胱経に浮遊している。 諸病源症状論』によると.? 腰と足の痛みと痛み “は言った： “腎の気が不足している.またのための風と悪によって。 労働傷害は腎虚であり.腎虚は風寒を受け.風寒と正気が争うので.腰と足が痛む。”とあります。
現在.腰椎椎間板ヘルニアの治療は.保存療法.低侵襲治療.手術の3種類に分けられます。
椎間板の髄核を除去する伝統的な後方椎弓全摘術または半摘術は.腰椎の完全性に対する損傷の程度が異なり.腰椎の安定性に一定の影響を及ぼします。 腰椎椎間板ヘルニアの外科的低侵襲治療はこの問題を解決します。 その歴史は1963年の化学的核溶解法の発明にさかのぼる。 低侵襲インターベンション技術は.脊椎外科を含む外科のサブスペシャリティにおいてますます普及しつつあり.開腹手術と同じ結果を得ながら.異所性損傷のリスクを減らすことに主眼が置かれている。 化学溶解療法は.腰椎椎間板ヘルニアの治療における初期の低侵襲的介入のひとつである。
コラゲナーゼは主にコラーゲンを溶解する酵素で.髄核や環状線維のⅠ型コラーゲンやⅡ型コラーゲンを効果的に溶解することができます。 コラゲナーゼを椎間板ヘルニアの標的部位に注射すると.コラゲナーゼは椎間板のコラーゲンに特異的な可溶化作用を示し.コラーゲンはポリペプチドと関連アミノ酸に分解され.最終的に中和されて血漿に吸収されるため.椎間板の容積が徐々に縮小し.その大きさが縮小または緩和されます。 腰椎椎間板の体積は徐々に減少し.神経組織への刺激や圧迫が減少または緩和され.椎体内ゆるみの役割を果たす。 その治療の基本条件は.「薬は病気の場所に届き.酵素は基質に届く」ことである。 適応症を厳密に選択し.病態に応じた治療計画を立て.合併症を積極的に予防し.術後の治療とリハビリ指導に注意を払う限り.コラゲナーゼ化学溶解療法は腰椎椎間板ヘルニアの治療において安全で効果的である。現在.国内外のコラゲナーゼ注入法は.椎間板内注入と椎間板外注入の2種類に分けられる。 椎間板内注射は液体を濃縮し.十分に溶解させるが.適応が狭く.術後疼痛が強く.後期に脊椎不安定症を起こすことが多く.術後回復期間が長い。 そのため.中国では主に椎間板外注入術が行われている。 文献によると.腰椎椎間板ヘルニアの治療における外科的摘出術と化学的椎間板溶解術の有効性はほぼ同等である。
椎間板ヘルニアを摘出した患者の多くは.術後も痛みが残っており.髄核ヘルニアの圧迫だけが痛みの原因ではないことが.より多くの研究で明らかになっています。 脊椎の生理学的構造の変化や.傍椎体組織の変化（変性を含む）による生体力学的変化.すなわち椎体外病変は.腰椎椎間板ヘルニアを引き起こす重要な要因である。 例えば.脊柱を取り囲む筋靭帯などによる外因性の安定化が失われると.脊柱は正常な機能を維持できなくなる。 このように.筋肉の機能不全は腰椎機能不全の原因であり.その病的結果でもある。 小針刀は脊柱管外の不均衡な力学的関係をターゲットとし.局所癒着瘢痕のような特定の病変を緩め.剥がし.切断し.緊張し痙攣している筋肉.靭帯.小関節を緩め.脊柱の力学的バランスを回復し.腰椎軟部組織の癒着と痙攣を解除し.神経根の圧迫を緩和し.経絡を浚い.気を動かし.血液を活性化し.新たな動的平衡を確立する。 したがって.この方法は.椎骨内の減圧と緩解にのみ焦点を当てるという伝統的な西洋整形外科の概念を打ち破り.中国医学の全体的な概念を取り入れている。 統計結果から.その効果はコラゲナーゼ化学分解のみによる腰椎椎間板治療よりも早いことがわかる。 この方法を臨床に応用すれば.治療期間が大幅に短縮され.症状が速やかに緩和され.内外.対症療法と根本治療の両方の役割を果たすことができる。 また.外傷が少なく.安全で.手術が容易で.患者に受け入れられやすく.一次病院での普及も容易である。