2009.9～2010.4にかけて.術後再発した腰椎椎間板ヘルニア患者22例に対して.Tan Metal製椎体間固定装置による経孔的後方腰椎椎体間固定術（TLIF）を行い.特に初回に良好な結果を得ることができました。 特に初めて椎弓全摘術を行った症例に対して.経椎間体後方固定術（TLIF）による固定術を行い.良好な成績が得られた。
1.臨床データ
1.1一般データ：2009.9～2010.4手術後の腰椎椎間板ヘルニア再発例22例.男性：8例.女性：14例.年齢：34～67歳.平均62.3歳.腰椎3/4間隔1例.腰椎4/5間隔10例（内2例は極度の外側椎間板ヘルニア）.腰椎5/仙骨1間隔5例.腰椎4/5に腰椎5/仙骨1間隔併設の5例です。 腰椎5/仙骨1間隔併用が5例.腰椎3/4腰椎4/5腰椎5/仙骨1間隔3連が1例であった。
このグループの患者は全員手術歴があり.初回手術は入院後6ヶ月から20年であった。 手術前の主な症状は.下肢の放散痛.再発性腰痛.間欠跛行.痛みと腫れの程度が様々で.さらに強い寝返り痛と長時間のベッド上での横になっていられないというものであった。画像診断では.X線でI°-II°のすべり.椎間がわずかに狭くなり.パワーX線写真では.すべてのすべりスペースに不安定性の徴候がみられました。
CTやMRIでは.椎間高さの減少.硬膜嚢や神経根の圧迫などの二次的な脊柱管狭窄.関節滑膜.滑膜合体などのほか.目標とする分節ラミナの欠如や一部欠落が示唆されます。
1.2手術：全身麻酔で患者を調整可能な弓状の手術用支持台に仰向けに寝かせ.元の手術痕を体表に探し.手術部位に応じて切開の長さをマークし.皮膚を切開して深筋膜を剥がし.棘突起と椎体板の最初の切除を観察する。 横突起の基部に到達するか.横突起が部分的に見えるようにする。
関節隆起部の外側境界と横突起の中間点を開き.ペディクルの四壁を穿孔して完全性を探り.必要なペディクルスクリューを挿入し.必要なセグメントを順に固定し.透視による確認を得て.状況に応じて連結棒の設置.ブレース.再ポジショニングが必要な症例では再ポジショニングを行います。 症状のある患者側では.骨ナイフで残った関節突起や薄板を切除し（交互に）.椎間孔に沿って脊柱管を露出させます。 最初の手術で切除した瘢痕組織が正常な神経根や硬膜に付着しているので.剥離時には硬膜の断裂や神経根の損傷がないよう穏やかな動作で行われます。
後縦靭帯と線維輪を順に切開し.ヘルニアになった髄核を除去し.癒合するセグメントの上下の軟骨終板を処理し.椎間の大きさに応じて適切な椎間融合装置を選択し.試作型を作り.椎間融合装置の種類を決め.椎板の関節突起や骨を切除して軟骨を取り除き.椎間に埋め込むのに適当な大きさにする。 融合に必要な骨が少ない場合は.この段階より棘突起の骨を一部追加することもあります。 挿入の際には.内板が激しく挿入されたり.癒合体自体が骨折したりしないよう.事前にテストする必要がある。
反対側は.症状がある場合は一緒に減圧し.灌流し.神経根の解放が十分であることを確認し.ドレナージを行います。
切開部は皮内縫合で閉じます。
1.3 術後はドレナージにより24～48時間ドレナージを行い.24～48時間予防的に抗生物質を投与します。 術後12時間から患者の希望により腰部装具を装着して起き上がり.動き回ることができ.48時間後から腰部の筋肉の運動を始めます。1週間退院.退院後6週間は屈曲動作を避け.腰部装具を装着します。
1.4経過観察では.放射線検査：融合.ペグプレートの位置と破損の有無.椎間融合が沈んでいるか.エンドプレートの破損と融合がずれているか.腰痛と下肢痛の臨床評価.健康状態.身体機能.筋肉痛などVAS（ビジュアルアナログ症状評価尺度）とSF-36健康調査尺度による術後の評価.などを行います。 の有効性を確認しました。
2.結果
このグループの全例が術中に成功し.手術時間は75～160分（平均110分）.術中出血量は300～800mL（平均440mL）.術中・術後合併症として脳脊髄液漏出が3例あったが.対症療法により後遺症なし.術中融合骨折1例.神経根症状増悪例なし.術前術後は 術前のVASスコアの平均は8.1.術後1週間では2.3であった。
22名全員のフォローアップ期間は24ヶ月から31ヶ月で.平均27ヶ月であった。 全例にネイルバー破損.椎間固定部の陥没はなく.椎間体インプラント固定術の術後平均X線経過は4.6ヶ月であった。 術後8週間の経過観察では.腰部可動域（前屈.後伸.側屈.回旋など）は術前と比較して有意に改善し.長時間の歩行が可能となり.通常の生活や仕事を再開することができました。 また.術後に違和感なく骨折し.4ヶ月後のレントゲンでは位置も正常で.椎間体が癒合していた症例もあります
3. 手術の適応は.非外科的治療で治らなかった運動障害や感覚障害を伴う神経原性症状.馬尾神経圧迫.すなわち肛門や括約筋の機能障害を伴うもの.腰部脊柱管.外側伏在窩.神経根管狭窄.腰部不安定症を示唆する画像.
椎体後縁過形成.部分石灰化.ヘルニア椎間体の傷痕による腰椎椎間板ヘルニアなどが挙げられます。 腰部脊柱管は過形成の結果狭窄し.硬膜嚢は圧迫される。 この疾患の治療のための初期の外科的選択肢には.椎間板全減圧.半減圧.開口部の拡大.開腹減圧.および椎間板鏡補助髄核除去.顕微鏡的髄核除去.高周波アブレーションなどの低侵襲技術が含まれます。
いずれの術式も.突出した椎間板組織を除去することで神経根を圧迫して症状を解消・緩和することが主な目的であり.初期の理解にはカーブがあるため.初期の手術は主に全層または半層椎弓切除術で.視野を確保しながら椎間板を切除していく。 術後一定期間は症状が緩和され.すべての違和感がある程度回復します。
加齢に伴う腰椎の変性.椎間板の残存.関節突起の肥大.脊柱管の二次狭窄により.腰痛や下肢の症状が現れ.患者様の生活に大きな影響を及ぼします。 腰椎椎間板ヘルニア手術後に再発する原因は様々で.主に最初の手術のアプローチに関連します。
これらには.変性した髄核の除去が不完全であること.変性後の正常な髄核組織の再突入や長期間の腰椎不安定性.脊柱管狭窄症に続発する椎間板ヘルニア後の椎間高さの喪失.腰椎の安定性が破壊されたことによる医学的すべり症.一部の低侵襲手術で視野のために病的組織を不完全に除去したことによる変性髄核組織の残存.髄膜溶解酵素や高周波アブレーションによる残存髄核組織の除去が挙げられます。
このグループの2名は再手術の20年前まで初回手術を受けており.術中の状況を見ると.20年前の手術は主に広範囲な露出.椎弓全摘.関節突起の大部分切除で.脊柱管内の瘢痕は広範囲.重度の神経根癒着.腰椎安定性の重度の破壊を伴っていたことがわかる。 5例は高周波焼灼後無症状で.術中に神経根を圧迫する無傷の髄核組織が見つかり.2例では脱出した髄核組織が神経根の前方の椎体後縁に位置していた。
2例では.最初の術前画像診断でごく外側の椎間板ヘルニアが示唆されたが.処置では完全にクリアできず.患部関節隆起を切除した後もその段階でヘルニアの髄核組織が上方の神経根を圧迫していることが判明した。
3.2 腰椎椎間板ヘルニアの術後再発 二次再発管理 腰椎椎間板ヘルニアの手術後.患者の元の症状が再び現れる一部の患者も腰痛やその他の症状と組み合わせて.一般的に保存療法を通じて一部の患者の症状を軽減することができますが.一部の患者の保存療法の効果は良好ではない再び外科的介入.国内外の学者の特定の論争の主な議論の再手術管理上の必要性です。 主な議論は.脊椎を融合するかどうかです。
一部の学者は.術後初めて症状が再発した後.患者の脊柱管は過去に減圧されており.特にラジオ波焼灼術やコラゲナーゼ注射を行った患者で固定術を必要としない場合（腰椎不安定症や腰椎すべり症を合併した患者を除く）保存療法が有効でない場合は.単純な髄核除去で十分だと考えています[10]。 しかし.大多数の学者は以下の理由で2回目の手術では固定術の必要性を支持しています。
①1回目の手術では腰椎後部の骨性安定構造は破壊されていないが.手術後に残った瘢痕組織により手術視野が制限され.視野を拡大するために必然的に手術が拡大することで後方柱の構造破壊を起こし.長期的には腰椎不安定性と変性につながる可能性がある ②2回目の手術では骨性安定構造には変化がないが.手術視野が狭く.腰椎後部の固定を行うことで腰部不安定性が生じる ③2回目の手術では腰部固定を行うことで腰部の固定を行うことで腰部安定性が生じる という理由によるのだそうです。
1回目の椎弓部分切除術の後.2回目の手術ではより多くの骨構造を切除し.不安定性や滑落の術後合併症の可能性が高くなる可能性があります。 腰椎不安定症やすべり症を併発している患者さんの固定法については.議論の余地はないでしょう。
私たちのグループ22名では.椎間腔の患側の上椎体下関節突起と下椎体上関節突起の一部をarch nail固定下で切除し.椎間腔がはっきり見えるようにし.archを正常腔に沿って進入し探索.archの内側壁に沿って神経根を分離.圧迫部位を発見し神経根を除圧.椎間を治療し関節突起を介して椎間骨移植で癒着させました。 椎間腔を治療し.椎間骨移植片を関節突起を介して内固定している。 神経根を損傷した症例はなく.3例のみ少量の脳脊髄液の漏出がありましたが.重篤な合併症はありませんでした。
術後.患者のVASスコアは術前の平均8.1から術後1週間で2.3まで上昇し.1週間後には日常生活がほぼ自立できるようになりました。
3.3 タンタル椎間体癒合器を使用する利点 金属元素としてのタンタルは.延性.靭性.耐食性が高く.塩酸.濃硝酸.「アクア・レジア」にもいかなる条件でも反応しないため.複数の用途を持っています。 タンタルは人体に無害なだけでなく.人間の筋骨格系も生えることが研究で証明されており.医学的にはバイオソリュブルと呼ばれている。 このタンタルの性質を利用して.人体の骨折した頭蓋骨や骨折した手足の亀裂や欠損を修復・封鎖することができるのです。
タンタル金属製の椎間関節固定装置には.骨組織が成長する5mmの微細な穴があり.その弾性率は本質的に骨と同じです。 特に椎体全摘術を受けた患者さんにおいて.椎体間インプラント癒合時に他の部位から骨組織を保存し.骨採取部位の損傷を回避することができます。
また.椎間体癒合の治療成績にも影響を与えません。 このグループの全患者は.操作が簡単で骨移植量を効果的に減らすことができるフランクメタル製の椎体間固定装置を使用しており.全患者に釘棒の破損.椎体間固定装置の沈下はなく.椎体間移植固定装置の術後平均X線経過は4.6カ月であった。 しかし.ドリル加工時に癒合位置の固定やトライアルモールドの適用が必要であり.癒合の変形や断片化を引き起こす暴力的な移植を配置することが必要である。 このグループの1例では.術後に固定具の骨折が認められ.特に治療は行わず.4ヶ月後のレビューで順調に治癒していることが確認されたが.避けるべきと考えられる。
腰椎椎間板ヘルニアの術後再発では.後方経関節的アプローチで率直な金属製の椎間固定具を埋め込んで固定する方法が正確で.合併症も少ないと思われます。