I. 急性腰椎捻挫 ほとんどが急性腰椎捻挫の既往があり.さまざまな症状や機能障害を呈するとともに.急性痛が突然発症し.多くは無理な姿勢で.保護筋の緊張により脊柱の伸展や側凸を起こし.腰への放散痛が見られる。腰痛は股関節や膝の屈曲によって起こることがあり.坐骨神経引き抜き痛がなくても直下型挙上テストが陽性.直下型挙上強化テストが陰性の場合があります。 慢性腰椎捻挫損傷は.急性腰椎捻挫を適時に合理的な治療を行わなかったり.長期的に蓄積した腰椎組織損傷によって引き起こされることがあります。 腰仙部の痛みや鈍痛として現れることが多く.労作により増悪し.安静.体位変換.局所マッサージにより症状が緩和され.仕事中に前かがみの姿勢が続くと痛みが取れない。腰仙部の脊柱起立筋の付着部が最も多く.第3腰椎の傍脊椎突起.棘突起間.横突起の深部圧迫痛.大臀筋の起始部.臀部の圧迫痛がある。 ストレートレッグレイズテストでの放散痛はありません。 変形性腰椎症は.腰椎の退行性変化.広範囲な骨・関節の増殖性変化を特徴とし.その後.様々な臨床症状や徴候が現れる。 臨床症状は.朝の腰部のこわばりや痛みで.活動後は徐々に症状が軽減しますが.長時間の活動後は腰部痛が増強することがあり.安静や局所マッサージで緩和されることがあります。腰部には明らかな圧痛点がないことが多く.局所の圧痛後に心地よさを感じることがあります。 より重度の変性のある患者では.小関節が非対称で.このセグメントの腰椎椎間板変性の発生率が著しく高く.腰椎の不安定性と小関節の過形成により.骨棘が神経根を後方に圧迫したり神経根を刺激し.下肢の放散痛.大腿骨の前外側に優位に痛み.時に放射痛として表れ.その時点で腰椎椎間板ヘルニアと区別し必要なら画像診断を併用することに注意が必要である。 第3腰椎横突起症候群は.横突起先端の軟部組織が損傷して一連の病的変化を起こし.腰痛や腰部股関節痛を引き起こす腰椎外脊髄管病変である。 腰の筋肉が弱い若年者に発症し.外傷歴や長期間の不良姿勢のある男性に多くみられます。主症状は腰部と臀部の痛みで.活動すると悪化する。 うつ伏せの状態で診察すると.片方または両方の脊柱起立筋に軽い痙攣と圧迫痛が触知でき.第3腰椎横突起の末端に硬結と索が認められ.触診で明らかな痛みがある。 ストレートレッグレイズテストは陰性で.神経根の刺激徴候はありません。 V. 腰椎弓の崩壊とすべり 腰椎弓の上関節突起と下関節突起の間の峡部に欠損や断裂が生じ.弓の完全な骨性結合が失われたもので.峡部不連続とも呼ばれる。 椎弓の崩壊に基づき前方に滑落した椎体は.真性すべり症とも呼ばれる。 無傷の椎弓が滑りを生じる場合.これは偽滑りとして知られている。椎弓の峡部が破壊されると.破壊された椎弓の先端が移動し.偽関節を形成する。 この移動による摩擦が繰り返されることで.破断端には線維軟骨様の痂皮が大量に発生します。 この増殖した線維軟骨様組織は.腰痛を引き起こす神経根癒着を引き起こし.神経を圧迫して放散痛となることがあります。腰椎椎間板ヘルニアとの鑑別点：①椎弓の崩壊.崩壊性すべり症は一般に持続期間が長く.顕著な増悪期.寛解期がない。 椎間板ヘルニアに比べ.②神経根への影響が少ない。 レントゲン検査で診断が明確になり.すべり症の程度がわかる。 腰部動態レントゲンを追加撮影して椎体の構造的安定性を明らかにし.必要に応じてCT検査やMRI検査と組み合わせて判断することができる。 腰部脊柱管狭窄症 ①中心性脊柱管狭窄症は.主に椎間板の変性.線維輪のびまん性後方拡大により椎間が狭くなり.椎体板の後方重なり.フラバン靭帯の折りたたみが起こり.関節突起の変性増殖.合体.正中線への侵入とあいまって脊柱管正中径が狭まり.馬尾神経を脊柱管で圧迫している状態である。 臨床症状としては.主に長引く腰痛.臀部痛.大腿後面痛があり.立位や伸展により症状が徐々に悪化し.その後.間欠性跛行が徐々に出現する。 痛みの程度は徐々に増し.感覚異常.足指の背屈の弱さ.アキレス腱反射の弱化や消失.さらには鞍部の感覚消失や括約筋の機能障害などを伴います。 腰部神経根管は.神経根が硬膜嚢から通過する距離で.卵円孔に向かって傾斜しています。 神経根は管内で動く余地が少ないため.下部腰椎の三半規管で神経根が圧迫されやすく.腰痛や坐骨神経痛が起こり.腰椎椎間板ヘルニアとよく似ています。 しかし.一般に腰椎椎間板ヘルニアに比べ.放散痛の症状は急激でなく.病歴も長く.発症年齢も高く.腰椎後方伸展をきっかけに症状が増強し.直下挙上の制限も少ないとされています。 (iii) 混合型脊柱管狭窄症 中心管と神経根管の両方が狭窄したもの。 慢性腰痛の既往歴が長い高齢者に多くみられ.臨床症状は間欠性跛行と神経根痛の両方です。 臀部上神経炎とは.臀部上神経が骨線維管の出口や筋膜の出口で圧迫され.腰痛や臀部・下肢痛を起こすものです。 神経が胸腰筋膜を貫通したり.腸骨稜の骨線維管から股関節に入ると.傷害を起こしやすく.また骨線維管が狭くなって神経を圧迫すると.腰部や股関節部に脚の痛みが生じ.大腿部後面からN窩に引き込まれることがあります。下部腰椎の手術でも.腰椎椎間板ヘルニアの症状と同様に術後3～5日目に上殿神経痛が出現し.通常は閉鎖療法と鍼灸治療で消失することがある。 原因分析：①術中のストリッピングが大きすぎて.横突起に付着している筋肉や腱膜を損傷し.後脊髄神経外側枝を損傷している。 (ii）術中の出血や炎症反応が神経の圧迫を刺激することがある。 (iii)神経自体の浮腫や虚血。 梨状筋は2-4仙骨孔の両側の骨盤内面から始まり.大転子に結ばれた大坐骨孔を経て骨盤内壁に付着しています。 坐骨神経の大部分は梨状筋の下縁を通り.他の一部は脛骨神経または総腓骨神経で.梨状筋の腹またはその上縁と下縁を通ります。 梨状筋の損傷を治療せずに重症化すると.腰椎椎間板ヘルニアと同様の坐骨神経閉塞の症状が出ることがあります。鑑別のポイント：①乾燥痛と放散痛の違い。 痛みの範囲の違い。 ツボの違い。 CT.MRI検査と併用する。 9.腰椎結核・仙腸関節結核 患者によっては.マッサージの禁忌である腰椎の橈骨圧迫に似た症状を呈することがある。これは.病歴.徴候.補助的な検査（ヘモグロビン.X線.CT.MRI）の特徴を組み合わせることで鑑別が可能である。 発症が遅く.病歴が長く.症状が徐々に悪化し.脊椎に側彎がなく.腰部の運動制限もなく.症状はほとんどが等位神経圧迫なので.診断が遅れがちです。 腫瘍が脊柱管に浸潤している場合は.腰椎椎間板ヘルニアと同様の臀部や下肢の放散痛を伴うことがあり.マッサージの禁忌とされています。 病歴.検査.画像検査により鑑別が可能です。 脊髄くも膜炎は.血漿性炎症による脊髄くも膜の肥厚.癒着.嚢胞形成により.神経組織の圧迫と血流障害を特徴とする疾患です。 胸部および腹部の帯状の痛み.下肢の放散痛を伴う.または伴わない痛みとして現れることがあります。 両下肢の脱力感や排尿・排便の機能障害も見られます。一般に.感染症.外傷.化学的刺激.または脊髄神経自体の病変によって引き起こされることがあります。 鑑別診断は.病歴の特徴.神経内科専門医の診察.腰椎穿刺による脳脊髄液検査.MRI検査などで行うことができます。 脊髄炎は.ウイルス感染による自己免疫反応や.中毒やアレルギーによる脊髄の炎症がほとんどです。 横紋筋炎が最も多い臨床症状で.病変は主に胸髄.次いで頸髄.腰髄.仙髄に少ない。 脊髄病変のレベル以下の四肢の麻痺.感覚障害.膀胱・直腸の機能障害として表れます。 臨床症状としては.①運動障害：主に病変部位のレベル以下の上位運動ニューロン麻痺。 ただし.急性期の場合は.初期に脊髄ショックと呼ばれる一過性の弛緩性麻痺が見られることがあります。 数日から数週間後.腱反射の亢進.筋緊張の亢進.病的反射などの典型的な徴候が徐々に現れてきます。 (ii) 感覚障害：病変部位の下方の感覚低下や喪失。 表在感覚.深在感覚ともに程度の差はあるが.重症度は必ずしも両側で対称的ではない。 脊髄の片側だけが侵された場合.症状としては.病変部 位以下の対側四肢の痛覚と温度感覚の喪失.および同側の深部 感覚の喪失がみられる。 正常な感覚と感覚喪失の接合部に侵害受容性過敏の領域が存在することが多い。 (iii) 植生症状：急性期には尿閉や便秘が多く.尿失禁は脊髄ショック期以降に徐々に進行し.最終的には自律神経性膀胱となるケースもある。 その他.損傷の部位が異なると植物性神経機能障害を起こすことがある。 帯状疱疹は.水痘帯状疱疹ウイルスによる急性炎症性皮膚疾患で.漢方では「絡腰火竜」「絡腰火丹」と呼ばれる。 また.一般的には「蛇瘡」「蜘蛛瘡」とも呼ばれています。 末梢神経の片側に沿って群発的に分布する水疱が特徴で.多くの場合.著しい神経痛を伴います。 時に坐骨神経痛を伴い.坐骨神経支配領域の臀部や下肢の痛みとして現れることもある。 診察時に疼痛部位を十分に露出させることで鑑別診断を行うことができるが.発症初期やヘルペスが典型的でない場合には診断が遅れがちなことも確かである。