腰椎椎間板ヘルニアとは.腰椎椎間板の髄核ヘルニアが周囲の神経組織を圧迫することで起こる様々な症状のことを言います。 腰椎椎間板破裂.腰椎椎間板ヘルニアなどとも呼ばれます。 線維輪の破裂後に髄核ヘルニアが脊髄神経根を圧迫し.腰痛や下肢痛を生じる一般的な疾患である。 I. 臨床症状：（a）腰痛と一下肢の放散痛が主症状である。 腰痛が下肢痛に先行することが多く.また両者が同時に起こることもある。下肢痛のみの場合もあり.外傷の既往がある場合や原因が明らかでない場合もある。 痛みの特徴としては.1.坐骨神経に沿って放散痛が伝わり.そのままふくらはぎ外側.足背.足指に伝わります。 腰部3-4間隔ヘルニアの場合.腰部4神経根の圧迫により.大腿前面への放散痛が生じる。 2.咳.くしゃみ.排便など脳脊髄液の圧力を高める動作はすべて腰痛を悪化させ.放散痛を生じます。 3.痛みは活動すると増加し.安静にしていると減少します。 4.寝姿勢：ほとんどの患者さんは側臥位で患肢を屈曲させますが.重症例ではどの姿勢でも痛みが強く.ベッドで腰や膝を曲げるだけで症状が緩和される方もいらっしゃいます。 腰部脊柱管狭窄症との併用で.間欠性跛行を伴うことが多い。 (ii) 脊柱側弯変形：主に腰が曲がり.前屈でより顕著になります。 (iii)脊椎の運動制限 脊髄核がヘルニアを起こして神経根を圧迫し.腰部の筋肉に保護緊張が起こり.片側または両側に起こります。 腰部筋の緊張の結果.腰椎の生理的な前方への凸が消失する。 脊椎の前屈・伸展が制限され.前屈・伸展時に片方の下肢への放散痛が生じることがあります。 側屈は片側のみ制限されることが多く.腰部脊椎結核や腫瘍との鑑別が可能である。 (腰椎圧迫痛と放散痛 椎間板ヘルニア患側の棘突起間の限局した圧迫痛で.ふくらはぎや足への放散痛があるかないかが診断上重要である。 (直立挙上テスト陽性 患側の脚を挙げることが制限され.ふくらはぎや足への放散痛が感じられる場合に陽性となります。 健側の足を上げた後に患側の足にしびれが出ることがありますが.これは患側の神経が引っ張られるために起こるもので.この点は大きな椎間板ヘルニアと考えることができます。 (vi) 神経学的検査 腰椎3～4番ヘルニア（腰椎4番神経根圧迫）では.膝反射の低下や消失.ふくらはぎ内側の感覚低下がみられることがあります。 腰椎4～5番ヘルニア（腰椎5番神経根圧迫）の場合.下腿前外側の足背部感覚が低下し.伸展筋力.2指筋力が低下することが多いです。 腰部5仙骨1ヘルニア（仙骨1神経根圧迫）の場合は.ふくらはぎ外側後面や足部外側の感覚低下.第3・4・5趾の感覚低下.アキレス腱反射の低下・消失がみられます。 神経圧迫の重症例では.患肢の筋萎縮が見られることもあります。 ヘルニアが大きい場合.中心型の場合.髄核片が破裂して脊柱管内に突出した場合は.広範囲の神経根や馬尾の損傷があり.患側のしびれは広範囲に及ぶことが多く.髄核の突出面より下の患側の股関節.大腿骨外側.ふくらはぎ.足が含まれることがあります。 中心型ヘルニアは.両下肢に神経障害の症状が出ることが多いですが.片側が重症です。鞍部の感覚の確認に注意が必要で.片側.時には両側の感覚が低下することが多く.排尿のコントロール不能.ズボンやおねしょ.便秘.性機能障害.両下肢の一部または全体のマヒを伴うことも少なくありません。 小関節障害 腰椎損傷には.受傷直後に異常に激しい腰痛を生じるものがあります。 背筋を伸ばせず.動くのも怖く.触られるのも怖い.横向きに寝ている患者が多く.急性腰椎捻挫と誤診されることが多いようです。 実際には.正確な診断は腰部関節滑膜障害.または腰部後方関節障害と呼ばれる.一般に小関節障害と呼ばれるものであるべきです。 隣接する椎骨の上下のシナプスが腰椎後方関節を形成しており.この関節は神経が分布する滑膜性関節です。 後方関節の上下のシナプスの関係に異常が生じると.急性期には滑膜のインブリケーションにより痛みが生じ.慢性期には後方関節外傷性関節炎や腰痛症が生じます。 この痛みは.ほとんどが棘突起から1.5cmのところに生じ.同側の臀部や大腿後面への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同されやすいとされています。 放散痛は通常.膝関節より先には及ばず.感覚や筋力の低下.反射の消失など神経根障害の徴候は伴いません。 同定が困難な場合.病変部の小関節隆起部付近に2％プロカイン5mlを注射し.症状が消失すれば腰椎椎間板ヘルニアを否定することができる。また.ほとんどの小関節の障害に対してマニピュレーションで即座に緩和されることも重要な鑑別となる。