鼻ポリープはこうして治療すべき 鼻ポリープの治療は複雑な問題です。患者さんは.手術をするべきか.薬物療法を行うべきかの間で.しばしば悩まされます。しかし.どちらの治療法も.すべての患者さんにとって満足のいくものではないのが現実です。特に.手術後半年.あるいは3ヶ月でポリープが再発する患者さんがいると.患者さんにとって受け入れがたいだけでなく.医師も困惑してしまいます。小さな鼻ポリープがどうしてこんなに難しいのか。
このような結果になる理由は.鼻ポリープが異質な疾患であり.鼻ポリープの患者さんが多様なグループであることです。同じ鼻腔内でも.ポリープがたくさんあるにもかかわらず.です。鼻ポリープの臨床的特徴.併発症.治療法.転帰は.原因.人種.生活習慣によって全く異なります。このような混合群に対しては.”one size does not fit all”.”one key for one lock “が必要である。そのため.鼻ポリープの臨床的タイピングとその下での治療方針は.国際的にも注目され.研究の最前線となっています。
幸いにも.北京同仁病院鼻科研究チームは.過去5年間の鼻ポリープ患者の臨床特性と治療過程をまとめ.これらのデータを多因子クラスター分析（人間の主観的要因に邪魔されず.同じ内在パターンを持つ個体をグループ化できる医学統計手法）に取り入れたところ.鼻ポリープの病理組織学的特徴に基づいて.中国の鼻ポリーブ患者は 鼻ポリーブには5種類のタイプがある。リンパ球性.形質細胞性.好中球性.混合型.好酸球性です。リンパ球性.形質細胞性は手術後にほとんど再発せず.好中球性.混合型は部分的に再発し.好酸球性鼻ポリープは手術後にほとんど再発する。免疫細胞の優勢なタイプの異なるポリープは.なぜ治療成績が異なるのでしょうか？鼻ポリープを理解する前に.正常な鼻粘膜の内部にはどのような免疫細胞が存在しているのかを理解しましょう。健康な鼻粘膜の固有層は.粘膜免疫系の第二の防御線（第一の防御線は上皮障壁）であるリンパ球と形質細胞（図1）を主成分とし.時折好中球（感染の存在を示す）を含み.好酸球（あったとしても.アレルギーや好酸球増多を示す）は基本的に存在しません。このことから.正常粘膜とよく似たリンパ球性鼻ポリープや形質細胞性鼻ポリープは手術治療が最も成績がよく.再発もほとんどありません。好中球性鼻ポリープは感染の存在を示すことが多く.手術とともに抗生物質で治療しなければ.成績が悪くなってしまいます。好酸性ポリープが最も問題で.前回の記事でも紹介したように.全炎症のうち好酸球の割合が27％を超えると.2年以内の再発リスクは95％以上になります（American Journal of Rhinology and Metaplasia, 2015, Corresponding author: Luo Zhang.Chengshuo Wang)。これに対し.混合型ポリープは.様々な特徴が非典型的である代わりに.様々な要因が混在しています。本研究は.European Journal of Rhinology, 2016（RHINOLOGY.鼻科分野No.1）に掲載されました。これは.中国の学者が国際的に鼻ポリープの臨床病期分類を提案した初めての例です この研究の意義は.鼻ポリープを真に個別的で的を得た方法で治療できるようになることです。今後は.鼻ポリープの患者さんの初診時にポリープ組織の小片をクランプして病理部門に送り.分析してもらい.病理所見（どの免疫細胞が優位なのか）をもとに治療方針を決定することが推奨されます。手術成績がほぼ良好で再発が少ないため手術で治療すべき鼻ポリープ（リンパ球性.形質細胞性など）.抗生剤の集中投与で治療すべき鼻ポリープ（好中球優位型など）.好酸球性ポリープのように特に慎重に治療すべき鼻ポリープがあります。このタイプの鼻ポリープは.単に鼻の局所的な問題ではなく.全身の好酸球増多性炎症の中での鼻の症状であることが多いため.これらの患者さんは末梢血好酸球が上昇し（しばしば5％以上）.気管支喘息と合併することが多く.アレルギー疾患との誤診や併発しやすいと言われています。このような病気は.坂道に停めた車のように.重力の影響で下へ下へと進み続けます（全身性好酸球増多炎症状態）（ポリープはどんどん大きくなり.症状は悪化していくのです）。薬物療法は.「下り坂の車」を下から上に押さえつける強い手のようなもので.下へ行かないようにするためのものです。下向きの「重力」（炎症）と上向きの「推力」（薬物療法）が釣り合っていれば.症状が軽く.ポリープの成長が止まり.手術も必要ない.安定したコントロールができるケースと言えます。下向きの「引力」（炎症）が重すぎたり.上向きの「引力」（薬）が小さすぎたりして「下降気流」が鈍ると.症状が悪化してポリープが大きくなり.ポリープが大きくなって症状がひどくなると.ポリープを切除して洞を開く手術を行うしかなくなります。この時点で患者さんの症状はかなり改善されますから.「下り坂の車」を再び山の頂上まで送り届けるという極端な手術方法に等しいのです。しかし.「重力」（全身の炎症状態）がまだ存在することを忘れてはいけません。手術後に推力（薬）を打ち消すように与えなければ.ポリープ再発までゆっくりと下降し.同じ過ちを繰り返すでしょう。そうして.いわゆる「難治性副鼻腔炎鼻ポリープ」の多くは良い治療とは言えません “これは真実です! したがって.好酸球増多型鼻ポリープの場合.治療の中心は薬物による全身の好酸球増多性炎症との戦いであり.手術はあくまで薬物治療システムの補助であり.ポリープの成長が不可逆的で生命に重大な影響を与え.薬物治療では改善できない場合の最後の手段なのだそうです。このような鼻ポリープに対しては.糖尿病や高血圧などの「全身性慢性疾患」と考える必要があるのです
近い将来.臨床と基礎研究の進歩.そして医学者の絶え間ない努力により.あらゆるタイプの鼻ポリープに対して.より正確な治療方法が見出されるものと思われます。