前立腺肥大症の下部尿路症状は.前立腺肥大症の患者さんが経験するものであり.患者さん自身が最も大切にしているものです。 下部尿路症状とそれに伴うQOLの低下は.患者さんの許容範囲に差があるため.治療を受ける主な理由になっています。 そのため.下部尿路症状やQOLの低下の程度は.治療法選択の重要な判断基準となります。 患者さんの希望を十分に理解し.経過観察.薬物療法.外科的治療など様々な治療法の有効性や副作用について説明を受けることができます。
一.見守ること
ウォッチフル・ウェイティングは.患者教育.生活指導.経過観察を含む非薬物療法.非外科的治療である。 BPHは前立腺の組織型が進行性の良性増殖過程であるため.その進行は予測しにくく.長期間の経過観察後に尿閉.腎不全.膀胱結石などの合併症を発症する患者は少数派であると考えられる。 したがって.特に下部尿路症状によって患者のQOLがまだ大きく損なわれていない場合は.ほとんどのBPH患者にとってwatchful waitingが適切な管理方法となり得ます。
1.推奨：下部尿路症状が軽度（I-PSSスコア≦7）の患者.および中等度以上の症状（I-PSSスコア≧8）の患者において.QOLにまだ大きな影響がない間は.経過観察を行うことが可能である。 患者は.経過観察に先立ち.BPHに関連する併存疾患を除外するため.フルワークアップ（初期評価の全要素）を受けるべきである。
2.臨床転帰：経過観察中の患者の85％が1年後のフォローアップで安定した状態を維持し.65％が5年後に臨床的な進行が見られない。
3.経過観察の内容：①患者教育：経過観察中の患者には.下部尿路症状や臨床経過を含むBPH疾患に関する情報を提供し.特に経過観察の効果や予後について説明すること。 BPHの患者さんは.前立腺がんのリスクを心配されることが多いのですが.下部尿路症状のある方の前立腺がんの発見率は.無症状の方と変わらないという研究結果が出ています。 生活指導：夜間や公の場に出るときなど.水分の摂取を適切に制限することで.頻尿の症状を緩和することができます。 ただし.1日の水分摂取量は1500mlを下回ってはならない。 アルコールやコーヒーには利尿作用や興奮作用があり.尿量の増加.頻尿.尿意切迫などの症状を引き起こすことがあるので.アルコール飲料やカフェイン飲料は適切に制限する必要があります。 反復排尿など.膀胱を空にする技術の指導。 尿意から注意をそらす精神的リラックストレーニング。 膀胱の容量と排尿間隔を広げるために.適切な尿の保持を促す膀胱訓練。 (iii) 併用薬の指導：BPH患者は他の併存疾患のために複数の薬剤を同時に使用していることが多いので.これらの併用薬について患者に説明と評価を行い.必要に応じて他の専門医の指導のもと.併用薬による泌尿器系への影響を軽減するための調整を行う必要があります。 便秘を併発した場合の治療法
4.経過観察：経過観察は.前立腺肥大症で経過観察中の患者にとって重要な臨床過程である。 経過観察開始後6ヶ月目に初診を行い.その後は1年に1回実施します。 経過観察の目的は.患者の経過を知ること.臨床的な進行だけでなく.BPHに関連する併存疾患や手術の絶対的な適応があるかどうか.患者の希望に応じて薬物療法や手術療法に切り替えることである。 フォローアップ訪問では.初回アセスメントの全要素をカバーします。
薬物療法
BPH患者に対する薬物治療の短期的な目標は.患者の下部尿路症状を緩和することであり.長期的な目標は.疾患の臨床的進行を遅らせ.併存疾患の発生を予防することである。 薬物療法の副作用を軽減しつつ.高いQOLを維持することが.前立腺肥大症の薬物療法の全体的な目標である。
(i) α-ブロッカー
1.α遮断薬の作用原理：前立腺や膀胱頸部の平滑筋表面に分布するアドレナリン受容体を遮断し.平滑筋を弛緩させることで膀胱出口力不足を解消するために使用されます。
2.推奨：α遮断薬は下部尿路症状を有するBPH患者への適応となります。 BPHの薬理学的治療には.Tamsulosin.Doxazosin.Alfuzosin.Terazosinが推奨されています。 ナプリジルは.BPHの治療の選択肢として使用することができます。 プラゾシンおよび非選択的受容体拮抗薬であるフェナゾピリジンは.前立腺肥大症の治療には推奨されま せん。
3.臨床効果：各種α1遮断薬は.患者さんの症状を有意に改善し.症状スコアが平均30～40％.最大尿流量が16～25％増加しました。 α遮断薬治療後48時間で症状の改善が見られるが.4〜6週間後にI-PSSで評価する必要がある。 症状の顕著な改善が見られない場合.α遮断薬を1ヶ月間継続使用することはできません。 タムスロシンのBPH治療における6年間の臨床試験の結果.α遮断薬は長期使用により安定した効果を維持することが示されました。 また.α遮断薬単独での長期的な有効性も実証されています。
4.急性尿閉に対するα遮断薬：臨床試験の結果.急性尿閉を伴う前立腺肥大症患者では.α遮断薬による治療後.尿道カテーテルの抜去が成功する可能性が高いことが示されています。
5.副作用：主な副作用は.めまい.頭痛.脱力感.眠気.体位性低血圧.逆行性射精等である。
(ii) 5αリダクターゼ阻害剤
1.作用機序：5α還元酵素阻害剤は.体内でテストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害し.前立腺内のジヒドロテストステロンの含有量を減少させ.前立腺の縮小と排尿困難の改善という治療目標を達成するものです。 現在.中国で使用されている5α還元酵素阻害剤には.フィナステリドとエリステリドがあります。
2.推奨：フィナステリドは.下部尿路症状を伴う前立腺肥大症患者に対する治療薬として適応があります。 BPHIの臨床的進行のリスクが高い患者には.尿閉の発症や外科的治療などのBPHの臨床的進行を防ぐために.フィナステリドが使用されることがあります。 患者には.治療を受けなかった場合のBPHIの臨床的進行のリスクを説明し.フィナステリド治療の副作用や長期間の服用について十分に検討する必要があります。
3.臨床効果：複数の大規模ランダム化臨床試験の結果から.フィナステリドの有効性が確認されており.前立腺体積を20～30％減少させ.患者の症状スコアを約15％改善し.尿流量を約1.3～1.6ml/秒増加させ.BPH患者における急性尿閉のリスクおよび外科的治療の必要性を約50％減少させることが明らかになっています。 フィナステリドは.前立腺の体積が大きい患者および/または血清PSA値が高い患者において.より有効であることが研究により示されている。 フィナステリドの長期的な有効性が実証されており.無作為化比較試験の結果では.フィナステリドを6ヶ月間使用した後に最大の有効性が得られるとされています。 6年間の継続的な薬物治療による効果は安定しています。 フィナステリドは.いくつかの研究において.前立腺肥大症患者における血尿の発生率を減少させることが示されています。 経尿道的前立腺切除術前のフィナステリド（5mg/日.4週間以上）は.前立腺の体積が大きいBPH患者において術中出血を減少させることが研究データから示されています。
4.副作用：フィナステリドの主な副作用には.勃起不全.射精異常.性欲減退などがあり.その他.男性乳房の女性化.乳房痛などがあります。
5.フィナステリドが血清PSA値に及ぼす影響：フィナステリドは血清PSA値を低下させる。 フィナステリド5mgを毎日1年間服用するとPSA値を50％低下させることができる。 フィナステリドを使用している患者では.血清PSA値が2倍になっても.前立腺癌の検出効果に影響はありません。
6.エリステライド：エリステライドは.I-PSSスコアを減らし.尿流量を増加させ.前立腺の体積を減らし.残尿量を減少させることができます。
(iii) 併用療法
併用療法は.BPHの治療においてα遮断薬と5α還元酵素阻害薬を併用するものである1。推奨：併用療法は.前立腺容積の増大と下部尿路症状を有するBPH患者に適応され.BPHの臨床進行のリスクが高い患者により適しているとされている。 特定の患者におけるBPHの臨床的進行のリスク.患者の希望.経済状況.併用療法に伴う費用の増加などを十分に考慮した上で.併用療法を行う必要があります。 臨床効果：本試験の結果.併用療法の長期的な臨床効果が確認されました。 ドキサゾシンとフィナステリドはともにBPHの臨床的進行のリスクを有意に減少させ.ドキサゾシンとフィナステリドの併用はBPHの臨床的進行のリスクをさらに減少させることが示されました。 さらに解析の結果.前立腺の容積が25ml以上の場合.併用療法はドキサゾシンまたはフィナステリド単剤療法よりもBPH進行のリスクを低減させる効果があることがわかりました。
(iv) 漢方薬及び植物性製剤
中国医学は.中国の医学と健康の発展.そして中華民族の健康に計り知れない貢献をしてきました。 現在.BPHの臨床治療に用いられる中医学は多くの種類があり.Pulsatillaなどの植物製剤はBPHに関連する下部尿路症状の緩和に一定の臨床効果をあげ.国内外で広く臨床使用されています。 漢方薬や植物製剤の成分は複雑で.その具体的な生物学的作用機序はまだ解明されていないため.漢方薬を含むさまざまな薬物の基礎研究を活発に行うことは.漢方薬や植物製剤の国際的地位をさらに強固にすることに寄与するものです。 同時に.エビデンス・ベースト・メディシンの原則に基づく大規模ランダム化比較臨床試験は.BPH治療における生薬および植物製剤の臨床応用をさらに促進する上で積極的な意義を持っています。
III.外科的治療
I. 手術療法の目的：BPHは進行性の疾患であり.下部尿路症状やQOLへの影響.合併症などを緩和するために.最終的に手術療法を必要とする患者さんがいます。
手術療法の適応：重症のBPH患者さんや下部尿路症状がQOLに大きく影響している患者さんは.特に薬物療法が有効でない場合や拒否された場合.手術療法を選択されることがあります。 BPHが以下の合併症を引き起こす場合.外科的治療が推奨される：再発性尿閉（少なくとも1回または2回の抜管で尿が出なくなる）.5α-還元酵素阻害剤で治療できない再発性血尿.再発性尿路感染症.膀胱結石.二次性上部尿路液（腎障害の有無にかかわらず）。 BPHに大きな膀胱憩室.鼠径ヘルニア.重度の痔.脱出を合併し.臨床的に判断した患者さん。 下部尿路閉塞を解消せずに治療が困難な場合は.外科的治療を考慮する必要があります。 残尿量の測定は.BPHによる下部尿路閉塞の程度を知る上で有用な指標となるが.繰り返し測定の不安定さ.個人間変動.下部尿路閉塞と膀胱収縮力低下の区別がつかないことなどから.手術の目安となる残尿量の上限を決定することはできないと考えられている。 しかし.溢流性尿失禁を起こすほど残尿が著しく増加しているBPH患者さんでは.外科的治療を検討する必要があります。 泌尿器科医が選択する治療法は.患者さんの意思を尊重する必要があります。 外科的治療の選択は.外科医の個人的な経験.患者の意見.前立腺の大きさ.患者の併存疾患や全身状態を考慮する必要があります。
外科的治療：BPHの外科的治療には.一般外科手術.レーザー治療などがあり.BPH治療の効果は.患者さんの自覚症状（I-PSSスコアなど）や客観的指標（最大尿流量など）の変化で反映されます。 治療法の評価は.治療成績.合併症.社会経済状況などの複合的な要素を考慮する必要があります。
(i) 一般外科：古典的な外科的アプローチには.経尿道的前立腺切除術（TURP）.経尿道的前立腺切除術（TUIP）.開腹前立腺摘除術がある。 TURPは現在でもBPHの治療の「ゴールドスタンダード」である。 様々な外科的アプローチは.TURPと類似または同等の結果をもたらしますが.その範囲や合併症は異なります。 TURPやTUIPに代わる手術療法として.経尿道的前立腺蒸散術（TUVP）や経尿道的前立腺両極性切除術（PKRP）も行われるようになった。 これらの治療法はいずれも.70％以上のBPH患者さんにおいて下部尿路症状の改善が確認されています。
1.TURP：主に前立腺の容積が80ml未満のBPH患者に対する治療法として適応される。 熟練したオペレーターであれば.前立腺容積の制限を緩和することが可能である。 洗浄液の過剰吸収による血液量の拡張と希釈性低ナトリウム血症の発生率は約2％である。危険因子としては.術中出血が多い.手術時間が長い.前立腺容量が大きいなどがある。経尿道的切除症候群のリスクは.TURP手術が長引くと有意に上昇する。 輸血が必要になる確率は2～5％程度です。 術後の各種合併症の発生率は.尿失禁が約1〜2％.逆行性射精が約65〜70％.膀胱頚部拘縮が約4％である。 尿道狭窄は3.8％程度です。
2.TUIP：前立腺容量が30ml以下で.中膜過形成がない場合。TUIP治療後の患者の下部尿路症状の改善度は.TURPとほぼ同じである。 TURPと比較して.合併症が少なく.出血や輸血の必要性が低く.逆行性射精の発生率も低く.手術時間や入院期間も短くなります。 しかし.長期的な再発率はTURPよりも高くなります。
3.開腹前立腺切除術：主に前立腺の容積が80ml以上の患者さんに適しており.特に膀胱結石や膀胱憩室を合併し.一緒に手術が必要な患者さんには適しています。 最も一般的に使用される手術は.恥骨上前立腺切除術と恥骨後前立腺切除術である。 術後合併症の発生率はTURPよりも高く.失禁が約1％.逆行性射精が約80％.膀胱頚部拘縮が約1.8％.尿道狭窄が約2.6％である。 勃起機能への影響は.施術とは関係ない可能性があります。
4.TUVP：凝固能が低く.前立腺の容積が小さいBPH患者に適用される。 TUIPやTURPの代替となるもので.TURPと比較して止血効果に優れています。 長期的な合併症は.TURPと同様である。
5.TUPKP：プラズマ・バイポーラ電極システムを用いた経尿道的前立腺切除術で.モノポーラTURPと同様の方法で行われる。 術中灌流液には生理食塩水を使用する。 術中出血やTURSの発生頻度は低い。
(ii) レーザー治療：前立腺のレーザー治療は.組織の蒸発または組織の凝固壊死後の遅延した組織喪失により閉塞の緩和を達成するために使用されます。 最も効果的な方法は.経尿道的ホルミウムレーザー前立腺核出術.経尿道的レーザー前立腺蒸発術.経尿道的レーザー前立腺凝固術などである。
ホルミウムレーザー前立腺核出術：Ho:YAGレーザーが発するピークエネルギーにより.組織を蒸発させ.前立腺組織を正確かつ効果的に除去することができます。 術後の性交疼痛症は最も一般的な合併症であり.その発生率は約10％である。逆行性射精は75～80％の患者に発生するが.術後の勃起不全は報告されていない。
2.経尿道的レーザー蒸散術：前立腺の電気蒸散術と同様に.レーザーエネルギーを用いて前立腺組織を蒸散させ.外科的治療を目的とする。 短期的なIPSSスコア.尿流量.QOL指数の改善はTURPと同等である。 術後カテーテルを必要とする尿閉の発生率はTURPより高い。術後の病理組織はない。 長期的な有効性については.今後の検討が必要です。
3.経尿道的レーザー凝固法：BPH治療における有効な手術方法。 光ファイバーの先端と前立腺組織との距離は約2mmに保たれ.組織を凝固させつつも蒸発させない十分なエネルギー密度が確保されています。 凝固した組織はやがて壊死して落下し.閉塞を軽減します。 利点は.簡便であること.出血の危険性がないこと.吸水率が低いことです。 前立腺の経尿道的レーザー凝固術後の尿閉およびカテーテルを必要とする尿路刺激の発生率はそれぞれ21％および66％であり.TURPの5％および15％より有意に高いことが判明した。
(iii) その他の治療法。
1.経尿道的マイクロ波温熱療法：BPH患者の尿流量およびLUTS症状を部分的に緩和することができる。 薬物療法が無効で（あるいは長期間の薬物療法を望まない）.手術を受けたくない患者さんや.手術を受けられない再発性尿閉の高リスクの患者さんに適しています。 様々なマイクロ波治療の原理は似ています。 45℃以上は高体温症。 低体温は効果がないので.お勧めできません。 5年後の再治療率は84.4％と高く.そのうち薬剤再治療率は46.7％.外科手術再治療率は37.7％です。
2.経尿道的針治療：簡便かつ安全な治療法。 手術を受けられないハイリスクな患者さんに適しており.一般的な患者さんの第一選択治療としては推奨されません。 術後の下部尿路症状の改善率は約50～60％.最大尿流量の増加率は平均約40～70％.3年後のTURPを受ける必要性は約20％です。 長期的な経過については.今後の観察が必要です。
3.前立腺ステント：内視鏡的に前立腺の尿道内に設置する金属製（またはポリウレタン製）の装置です。 BPHによる下部尿路症状を緩和することができます。 本製品は.外科的手術ができない再発性尿閉の高リスク患者におけるカテーテル治療の代替療法としてのみ適応されます。 一般的な合併症には.ステントの移動と石灰化.ステントの閉塞.感染症.慢性疼痛などがあります。
高エネルギー集束超音波療法.前立腺アルコール注入による化学的アブレーション療法をBPHの治療に有効な選択肢として支持する明確な証拠はない。