間欠性跛行の原因と分類

　　間欠性跛行の臨床的分類は.神経原性.脊髄性.血管性の3つに大別され.そのメカニズムや臨床的特徴について文献をもとに概説している。/>　　I.
神経原性の間欠性跛行/>　　歩行時に下肢の痛みやしびれがあり.安静にしていると上記の症状が緩和または消失するものを神経原性間欠跛行と呼ぶことができ.外来性の圧迫因子により脊髄神経根または（および）馬尾.あるいは下肢の末梢神経幹に障害が生じることが原因であるとされている。/>　　1.腰部脊柱管狭窄症
腰部脊柱管が一箇所または複数箇所狭窄し.神経根や馬尾が圧迫されることにより.腰部脊柱管狭窄症と呼ばれる一連の症状が発生します。中国の一部の人々は.その臨床特性を次のようにまとめています：間欠性跛行.訴えが多いが兆候が少ない.時には安静後に陽性反応を検出できない.腰部背部の伸びと疼痛に制限がある。/>　　ほぼすべての患者に共通する臨床症状は.歩行時や起立時の下肢の痛みしびれで.安静時や前かがみになると緩和または消失します。
多くの学者は.機械的圧迫.血液循環障害.炎症性刺激という3つの要因が関係していると考えています。/>　　2.腰椎椎間板ヘルニア
一部の患者は神経原性間欠跛行を発症することがあります。
発症のメカニズムは基本的に腰部脊柱管狭窄症による間欠跛行と同じですが.違いは腰部脊柱管の発症-運動制限と神経原性の症状・徴候が特に明らかで.患肢が冷たいという点です。
診察では.足背動脈の脈動は正常のままです。/>　　3.腰椎椎間板吸収疾患.特に高齢者に多い.髄核の変性と吸収.水分の減少.髄核の乾燥により.椎間が狭くなり.腰椎が不安定になる.椎体終板の過形成と硬化の上下の椎間が変性して狭くなる.その後小信号器の過形成と靱帯の肥大により腰部脊柱管と神経根管の狭窄が起こる。
初期の腰部.臀部の臨床的違和感は.次第に腰部痛.間欠性跛行となる。/>　　4.腰椎後縁骨折
腰椎の後縁が何らかの原因で脊柱管内に骨折し.神経根や（および）馬尾を圧迫・刺激し.腰部狭窄症や腰椎椎間板ヘルニア※と同様.重い腰痛の症状が出ます。/>　　特に間欠性跛行が顕著です。/>　　坐骨神経出口は.骨盤後壁の筋靭帯と結合組織の多層からなる骨繊維性の管で.軟部組織の損傷や病変.梨状筋の変異により坐骨神経が刺激・圧迫されて.さまざまな症状や間欠性跛行（はこう）が起こります。
診察では臀部の坐骨神経出口に著しい圧迫痛.大腿後方の放散痛があり.下肢の受動内旋や抵抗外旋を行うと症状の再発が誘発されることがあります。
ストレートレッグレイズテストで大腿後方の放散痛.まれにN窩を越える。/>　　6.総腓骨神経陥没症候群
総腓骨神経が腓骨神経頸部を通過する際に陥没することで起こる一連の神経症状。
総腓骨神経は腓骨頚部を通過する時点では比較的動かないため.その深部側は腓骨の上端に近く.腓骨に対抗していますが.表層側は皮膚の下に保護されていないため.骨折.骨疾患.骨腫.軟組織嚢胞.絆創膏.皮膚牽引などの摩擦性外傷による圧迫や緊張を受けやすく.総腓骨神経を圧迫する可能性があります。/>　　巻き込みの程度によっては.歩行時にふくらはぎ外側や足背の痛みが増し.安静にしていると楽になるなどの間欠跛行が起こり.軽度の総腓骨神経の巻き込みは.ふくらはぎがもつれることが多いと言われています。
病歴.徴候・症状のほか.レントゲン写真や筋電図上の変化から考察することができる。/>　　解剖学的根拠としては.下腿腓骨の前方紋章が存在し.深層筋膜や棘上筋支持帯によって表在腓骨神経が圧迫されることが挙げられます。/>　　Jiang
Chengyingは.この疾患の主な臨床的特徴は.歩行時や起立時の下腿.前足首.足背の激痛で.起立や歩行を中止し.患肢を挙上すると軽減または緩和されると報告しています。
身体診察では.ふくらはぎ下部・中部の外側に固定した圧痛点があり.足背や足首前部の皮膚は過敏に感じられます。/>　　筋電図では.表在腓骨神経の知覚潜時が変化していることが示唆される。/>　　脊髄性間欠性跛行/>　　脊髄自体の病変や外的要因による脊髄の圧迫により.一定時間や距離を歩くと.下肢に力が入らない.重い.しびれる.痛い.腫れる.つっぱる感じが強くなり.歩けなくなり.しばらく休むと回復するものを脊髄性間欠跛行と呼びます。/>　　1.脊髄の内因性病変
先に述べた神経原性間欠跛行はよく知られていますが.脊髄そのものによる間欠跛行は少なく.2007年に初めて脊髄由来の間欠跛行の報告があり.原因はすべて脊髄血管病変／脊髄動静脈瘻などの血管奇形などの脊髄病変そのものであったそうです。
文献によっては.脊髄血管腫.脊髄台形血管腫.脊髄動静脈血管腫などとも呼ばれています。/>　　脊髄血管の先天性異常発達により形成された病変であり.本来は腫瘍ではありません。
病態・病態生理と臨床症状の関係は.脊髄血管奇形の多くは動静脈の短絡が動脈と静脈の間で直接シャントを形成し.脊髄虚血により一部の患者さんに脊髄由来の間欠性跛行が生じるということです。
病変が進行すると.奇形血管からの出血により脊髄や神経根を損傷し.麻痺が生じることがあります。/>　　2.脊髄の外来圧迫による脊髄由来間欠跛行は.臨床的にはほとんど報告されていません。
Kikuchi-Chenらは.変性疾患による頸部または胸部脊髄の圧迫による脊髄由来間歇性跛行を報告し.この症例群について系統的な調査・分析を行い.圧迫による脊髄の動脈循環低下.静脈うっ血または静脈鬱滞.あるいはこれらの複合による脊髄虚血によって発症することを示唆した。/>　　王少博らは.頸椎と胸椎の変性疾患による脊髄の圧迫による脊髄由来の間欠性跛行を報告し.歩行負荷試験を適用した。このグループの場合.歩行負荷試験とは.一定時間または距離を歩いた後.下肢の拘束感や脱力感が生じ.歩行できなくなり.一定時間休息すると症状が消失することを指す。
これが歩行テスト陽性です。/>　　血管性間欠性跛行（かんけつせいはこう/>　　下肢に小・中規模の血管病変がある！？
一定時間や距離を歩くと.下肢に痛みやしびれが生じます。
しばらく立ち止まって休ませると.痛みが和らぎます
これは.慢性下肢動脈不全の典型的な症状です。
また.末梢動脈疾患の初期段階でもあります。/>　　1.血栓閉塞性血管炎.略して血管炎は.血管外科の代表的な疾患で.血管.特に下肢の小・中動脈に炎症と閉塞性の病変が起こり.多くは若年・中年男性にみられます。
初期には患肢の痛みやしびれ.冷感.異常感覚などが主な症状で.長時間の歩行により悪化し.徐々に間欠性跛行が出現します。/>　　喫煙.寒冷.皮膚マイコバクテリア感染.ホルモン.前立腺機能障害.遺伝子異常.自己免疫機能障害などの複合的な要因で発症すると考えられています。
早期疑い例では.ドップラー超音波検査.四肢血流計.動脈造影.赤外線サーモグラフィーなどで.さらに診断を明確にすることが可能です。/>　　2.下肢動脈に位置する動脈硬化閉塞性病変は.間欠性跛行などの下肢虚血症状を生じることもあり.この疾患の主な特徴：高齢者.高血圧.冠動脈硬化などの疾患が多く.病変は主に大または中サイズの動脈に侵入し.Eフィルムは動脈領域に石灰化したスポットを示すこともある.診断を明らかにするためにドップラー超音波や他の検査方法も利用できる
“と述べた。/>　　3.
原発性徘徊性表在血栓症
この病気は.ある段階から下肢の慢性動脈不全と間欠性跛行を合併することがあります。血管炎患者の約半数は.初期および中期に徘徊性表在血栓症の臨床症状を呈することがあることは注目に値します。/>　　4.結節性動脈周囲炎
この病気は主に小・中サイズの動脈を侵し.下肢に血管炎と同様の虚血症状を示すことがあり.臨床的特徴として.広範な病変があり.しばしば腎臓や心臓などの内臓を侵すことがある!
動脈に沿って皮下結節ができることもある!
血液検査で高グロブリン血症を認め.動脈結節の生検を行えば.診断は明らかです。/>　　5.糖尿病性足部疾患
糖尿病の合併症で.足に血管や神経の障害があるものを糖尿病性足部と呼ぶ人が多いようです。
糖尿病発症後10年以内に約50％の患者さんが末梢血管疾患を発症するという統計もあります。
糖尿病がどのようにして足の血管や神経の合併症を引き起こすのか.そのメカニズムは不明である。/>　　6.N動脈「包囲」症候群は.N動脈押出症候群とも呼ばれます。
若い人のふくらはぎの痛みや不快感による間欠性跛行の重要な原因と考えられており.稀で誤診されやすい病気です
間欠性跛行が唯一の症状で.男性に多い!
筋肉の発達と関係があるのではないかと考えられています。/>