喘息は.アレルギー性の気道疾患である。 生活水準の向上に伴い.その発生率は増加しています。 特に.一部の沿岸地域や湿度の高い地域で発生率が増加しています。 この病気は.主に小児および青年に発症します。 患者の通常の生活に深刻な影響を与える。 急性喘息発作をうまく管理できれば.臨床的なコントロールがしやすくなり.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることができます。
I. 急性喘息発作とその誘因
1.急性喘息発作
急性発作とは.息切れ.咳.胸の圧迫感などの症状が突然現れたり.既存の症状が急激に悪化したりすることで.その程度や悪化の度合いは様々で.数時間から数日.時には数分で発症し.命にかかわる場合もあります。 喘息患者は.普段は普通の人と同じように無症状であっても.何らかの原因（おそらく上気道感染や特定のにおいなど）にさらされることによって.突然.喘鳴.胸の圧迫感.息切れなどを感じることがあるのだそうです。 通常.これは急性発作と呼ばれるものです。 場合によっては.咳や胸のつかえなどの軽い症状が出ることもありますが.明らかではありません。
2.急性発作の主な誘因
最も多いのは.特定の臭いや花粉.あるいは冷たい空気などのアレルゲンやアレルギー物質にさらされることで.これが急性発作の引き金となります。 もう一つの一般的な原因は.上気道の感染症です。 例えば.風邪や気管支炎.肺炎なども.患者によっては急性発作の引き金になることがあります。 特に.抵抗力の弱い高齢の患者さんでは.その傾向が強くなります。急性喘息発作の持続時間は.長いものから短いものまでさまざまです。 多くは比較的短時間で.発症も非常に早い。 しかし.多くの患者さんは.薬を使えば数分.30分.あるいは数時間で.あるいは治療をしなくても.自分で緩和させることができます。 しかし.患者さんによっては.急性発作が24時間以上続く.急性持続性喘息と呼ばれる重症の方もいらっしゃいます。 このときは症状が重くなり.急性発作の結果.死亡する患者さんもいます。
急性発作の管理のための原則とプロトコル
1.一般地域外来診療所または救急診療所における患者の管理および治療の原則
急性発作を起こした患者さんは.外来や救急外来でどのように治療すればよいのでしょうか？ 原則的には.いくつかのポイントがあります。 まず.患者さんの重症度を判断することが大切です。 喘息の重症度を判断する基準はたくさんあります。 安定期の重症度分類と急性増悪期の重症度分類がある。 以下では.急性増悪の等級付けに焦点を当てる。 等級付けの基準は.患者さんのバイタルサインに加え.少数の臨床検査に基づいています。 例えば.患者の急性発作は.息切れ.体位.呼吸数.心拍数.血液ガス値などから.軽度.中等度.重度.重症に分類されます。 重症度を明確にすることで.2つの意味があります。 まず.治療薬のレベルを変えて選択することができるようになります。 第二に.医師がこの患者さんの状態について最初の印象を持ち.予後を最初に判断することで.その後の作業でより適切な診断と治療ができるようになることです。
目的はまず.気道閉塞をできるだけ早く.最短時間で解消することです。 なぜなら.急性の喘息発作は.何らかの広範囲かつ可変的な気道の閉塞によるものだからである。 この閉塞感は可逆的であり.これが特徴の一つである。 そのため.薬物療法で気道閉塞をできるだけ早く解消し.低酸素血症を改善し.低酸素症や低酸素による合併症を予防することが重要である。 寛解後は.発作の頻発を防ぐために.患者さんの長期的な喘息管理プログラムを作成することが必要です。 これは.急性発作の頻発により.喘息患者の気道が不可逆的に損傷し.気道のリモデリングを行わない限り.気道可逆性が低下するためである。 そのような患者さんは.治療がとても難しいのです。
2.地域社会における重症度の異なる急性喘息発作の評価と治療
まず.深刻さの度合いを評価する必要があります。 第二に.評価の後.患者さんに初期治療を施すことです。 初期治療により.気管支拡張剤を短時間に数回吸入させる必要がある。 気管支拡張薬の第一選択は.ベントリンなどのβ2アゴニストで.1時間以内に2～3回吸入することが可能です。 これらの薬は.通常10分以内に効果が現れるという速効性を持っています。 反応がよく.症状がすぐに治まるようであれば.軽度の発作である。 このような場合.次にβ2アゴニストの吸入を継続することができます。 必要であれば.抗炎症治療として少量の吸入グルココルチコイドを使用することができます。 通常.継続的な紹介は必要なく.地域のクリニックで治療を継続することができます。 症状が発症前の状態に戻らない場合は.初期治療をエスカレートさせ.吸入β2アゴニストに抗コリン薬やテオフィリン薬など別の種類の喘息鎮静剤を追加することも可能です。 また.必要に応じて吸入グルココルチコステロイドを追加し.さらに効果を確認することができます。 治療効果がない場合は.通常の病院へ紹介し.救急治療や入院治療を受ける必要があります。 このような患者さんは.通常.中程度の発作を起こす方です。
初期治療を行っても症状があまり治まらない.あるいは悪化する場合は.重症の喘息発作と言われています。 この場合.可能であれば.直ちに大病院の救急外来や病棟.ICUに搬送する必要があります。 紹介の際には.グルココルチコイドの内服または静脈内投与による全身性グルココルチコイド療法を行う必要があります。 また.すぐに他の喘息鎮静剤を繰り返しβ2アゴニストに追加してください。 その後.すぐに病院の救急外来や病棟に搬送する必要があります。
3.病院内での評価と治療
(1) 軽症から中等症の患者さんへの治療
原理は上記とほぼ同じですが.評価ツールや治療薬がより包括的になっています。 患者が到着したら.まず徴候と症状に基づいて.いくつかの臨床検査を含め.発作の重症度を評価する必要があります。 その後.β2アゴニストを3回以上吸入し.短時間で投与すること。 より効率的に吸入し.薬剤がより早く気道に入り効果を発揮できるように.より効率的なスプレー装置の使用が推奨されます。 治療が有効であれば.現在の治療を継続することができます。
初期治療後.大きな緩和が得られない場合は.中等度増悪となります。 この時点で.全身性のグルココルチコイドを経口または静脈内投与する必要があります。 一般的に病院では.より便利で投与量のコントロールがしやすく.また他の薬との併用も可能な点滴を選択することが多いようです。 吸入グルココルチコステロイドやベータ2アゴニストも使用され.また.フィリンも使用されます。 吸入ホルモンの量はマイルドより多い。 また.少量の抗生物質が使用されることもあります。
(2) 重症患者への対応
重症の発作を起こした患者をどう判断するのか？ 一般的な徴候や症状に加えて.血液ガスを中心とした検査指標も多くあります。 血液ガスは.重症患者を評価する上で独特の意義を持つ。 典型的な喘息発作では.過呼吸により二酸化炭素分圧が低く.酸素分圧は正常な場合と低い場合があることが分かっています。 これは.軽度から中等度の喘息の患者さんの典型的な血液ガス.つまり.血液の状態を示しています。 血液ガスで二酸化炭素濃度の上昇と酸素分圧の低下が見られたら.喘息発作の臨界レベルに達しています。 前期の激しい換気獲得により.呼吸筋は疲労している。 患者は二酸化炭素を体外に排出することができなくなる。 これは.患者が激しい発作に見舞われていることを示すものである。 もし可能であれば.より積極的な治療のためにICUへの入院を要請すべきである。 全身性グルココルチコイドを静脈内投与し.抗喘息薬を適量投与する。 また.必要に応じて人工呼吸を行い.呼吸筋の疲労を改善し.閉塞した気道を速やかに確保する必要がある。
また.患者さんの過去の病歴から.初診時に綿密なモニタリングを行うこともあります。 あまりひどくない発作で来院されることもありますが.過去の病歴から.何か特別な事情があることがわかります。 この時点では.通常よりも綿密な治療が必要です。 これは.リスクのある人々を特定することを意味します。 どんな人が危険なのか？ まず.過去に機械換気や喘息発作で瀕死の状態になった患者さん。 軽い発作で来た患者さんでも.経過観察にする必要がないので.簡単に手放すわけにはいきません。 その2.過去1年間に喘息で救急外来や病院に入院したことがある患者さん。 第三に.経口グルココルチコイドを服用中.または服用を中止したばかりの患者さんです。 このような患者さんは.喘息が寛解していることを示し.発作が重くなる可能性が高いことを意味します。 第四に.喘息の病歴が長く.グルココルチコイドを定期的に吸入していない患者さんです。 このような患者さんは.肺機能が非常に低下していることが多いので.厳重な監視が必要です。 第五に.この患者さんの普段の治療が非常に不規則で.定期的に吸入ステロイド剤を使用せず気管支拡張剤に過度に依存しており.この患者さんも重症喘息を発症しやすいため.ハイリスク群に属していることである。 心理的な問題があり.治療へのアドヒアランスが悪く.症状がまだ進行する可能性がある患者さんには.注意深く観察することが必要です。 これらの患者さんは.症状や徴候からすると.中等度から重度の発作.あるいは軽度の発作でない場合もありますが.上記のような状態にある場合は.安易に解放せず.観察を続ける必要があると思います。