筋層浸潤性膀胱腫瘍に対するネオアジュバント化学療法
要旨：白金製剤を用いたネオアジュバント化学療法は，筋層浸潤性膀胱腫瘍の病期を縮小し，患者の生存率を高め，膀胱温存の可能性を与えるため，ネオアジュバント化学療法の1つであるゲムシタビンとシスプラチンの併用は筋層浸潤性膀胱腫瘍に対する標準レジメンとなりつつある． 本稿では.筋層浸潤性膀胱腫瘍に対するネオアジュバント化学療法の使用について概説する。 上海仁済病院泌尿器科 陳海吾氏
Abstract:シスプラチン併用ネオアジュバント化学療法は.筋層浸潤性膀胱癌のステージを下げ.患者を延長させることができます。 ゲムシタビンとシスプラチンのネオアジュバントは.標準的な治療法の一つとなっています。本総説では.筋層浸潤性膀胱癌に対するネオアジュバント化学療法を紹介した。
キーワード：ネオアジュバント化学療法.膀胱腫瘍
キーワード：ネオアジュバント化学療法，膀胱癌
膀胱腫瘍は泌尿器科の悪性腫瘍の中で最も多く.その中でも筋層浸潤型（T2.T3.T4a）が大部分を占めています。 1962年にWhitmanとMarshallによって膀胱腫瘍に対する最初の近代的根治療法が導入されて以来.根治手術後の膀胱腫瘍の再発率は依然として高く.腫瘍の病期と浸潤リンパ節数が膀胱腫瘍再発の独立した危険因子とされている。 腫瘍のステージを下げることは.膀胱腫瘍の患者さんの予後を改善することにつながります。 腫瘍の再発の主な原因は.微小転移の存在です。 そのため.全身に対するアジュバント化学療法は.微小転移を除去する手術と併用することができ.術前にネオアジュバント化学療法を行うことが認められてきている。
I. ネオアジュバント化学療法の特長と優位性
局所治療の前に行うネオアジュバント化学療法は.原発巣を小さくし.小さな転移巣をコントロールすることができます。 特に.筋肉に浸潤している膀胱腫瘍の患者さんの半数には.潜伏性の微小転移があるため.筋肉に浸潤している膀胱腫瘍の患者さんには重要なことです。 患者さんの全身状態が比較的良好で.膀胱全摘術や放射線治療前の化学療法にほとんど耐えられることも.腫瘍の治療をより円滑に進める上で指摘に値します。
ネオアジュバント化学療法の投与が原発巣の進行リスクを増加させるという証拠はない。 欧州がん治療研究機構と英国医学研究評議会による976名の患者を対象とした無作為化比較試験 [1] では.シスプラチン.メトトレキサート.ビンクリスチンの併用化学療法レジメンを3サイクル投与した群は.化学療法を受けなかった群と比較して3年生存率がわずか5.5%.生存期間の中央値がわずか6.5カ月であることが示されています。 しかし.この試験では.ネオアジュバント化学療法先行群と直接根治手術群のいずれにおいても.腫瘍の進行により手術を受けられなくなった人の割合に統計的な差がないことも指摘されています。
海外のメタアナリシス[2]では.筋層浸潤性膀胱腫瘍患者に対してネオアジュバント化学療法が良好な効果を示し.この効果は白金製剤を中心とした併用化学療法で最も顕著であると指摘されています。 併用化学療法は死亡のリスクを13％減少させ.5年生存率を5％増加させた（p=0.016）。 併用化学療法は.無病生存率.局所無腫瘍生存率.無転移生存率に有益であった。 併用化学療法の効果は.全摘術.放射線治療.放射線治療＋全摘術のいずれの局所治療アプローチにも依存せず.いずれも同様の化学療法効果を得ることができます。 また.化学療法のレジメンとして白金製剤単独は支持されなかったこと.白金製剤単独群と併用化学療法群の間に有意差があること（p=0.004）が指摘されました。
ネオアジュバント化学療法のレジメンとその有効性
1.MVAC
メトトレキサート.ビンクリスチン.アドリアマイシンとシスプラチンの併用療法（MVAC）は.腫瘍患者における膀胱全摘術後の補助化学療法として初めて使用されました。 非ランダム化試験において.白金製剤ベースのMVAC併用化学療法レジメンで.転移を有する患者の奏効率が最大70％であることが示されました。 [3] 別の無作為化試験において.MVACの4剤併用療法は.転移を有する患者においてシスプラチン単独療法よりも奏効率が高く.5年無増悪生存率は3.4％であることが提案された。 [4] 2つの連続した試験で.MVACレジメンは限局性または転移性膀胱腫瘍の患者において高い奏効率を示したことが明らかになり.無作為化試験でもMVACレジメンはシスプラチン単独またはシスプラチン＋シクロホスファミドおよびアドリアマイシンより有効であることが確認された。 [MVAC によるネオアジュバント化学療法は.筋層浸潤性膀胱腫瘍の患者において.膀胱の温存と 10 年間の無病生存をもたらす。
Grossman [7] らによる対照試験では.化学療法と組み合わせたMVACの適用により.膀胱腫瘍患者の膀胱標本における残存腫瘍が減少し.これに関連して生存期間が改善し.生存期間の中央値が最大21カ月となったことが明確に示されました。 MVACネオアジュバント化学療法後に膀胱全摘術を行った群では.膀胱全摘術単独群と比較して死亡リスクが33％減少し.MVACネオアジュバント化学療法によるこの生存利益は.腫瘍のpT0へのダウングレードと関連しました。 ネオアジュバント化学療法群では48例（38％）が術中検体で腫瘍が検出されず.そのうち26例が登録時T2.22例が登録時T3およびT4aで.化学療法なしの外科的切除単独群の15％に比べ（p < 0.001 ）.関連5年生存率は85％であった。 化学療法のダウングレードはネオアジュバント化学療法の選択を導く唯一の基準ではなく.化学療法併用群の外科的切除標本に腫瘍が残存している患者の生存期間中央値は.外科的切除単独群の腫瘍が残存している患者のそれと同じだった。
MVAC群の3分の1の患者さんに血液や消化器系の反応が見られましたが.最終的にはすべての患者さんが回復し.治療に関連した死亡は見られませんでした。 さらに重要なことは.MVAC療法は患者の全摘術への忍容性を損なわず.死亡率や手術関連合併症を増加させないということである。 [7]
2. GC
ゲムシタビンは.尿路上皮腫瘍の患者さんに対して安全かつ有効であることを示す研究があり.また.ゲムシタビンとシスプラチンの相乗効果を確認する研究もあります。 ゲムシタビンとシスプラチンの併用療法（GC療法）は忍容性が高く.血中濃度を高めて有効性を高めるために3週間投与が提案されている [8,9] 。 また.GCレジメンを使用することで.12週間の化学療法による手術不能な病勢進行のリスクは増加しない。 [10]
Dash [11]らによるレトロスペクティブな研究では.GCレジメンを使用することで腫瘍の悪性度が下がり.無病生存期間の延長と残存病巣の縮小・消失の点ではMVACレジメンと同様であることが示されています。 GC療法を4サイクル施行した結果.39例中36％がpT2以下に.26％がpT0にダウングレードしたのに対し.MVAC療法ではそれぞれ35％と28％であった。 pT2以下にダウングレードされたすべての患者さんの無病生存期間中央値は30ヶ月でした。
Von der Maase [12] らは.長期間の対照試験において.GC レジメンは MVAC レジメンと比較して. 同等の生存期間を提供し.安全性と忍容性がより優れていることを示唆した。 毒性死亡率はGC群1％.MVAC群3％であった。MVAC群ではGC群に比べ好中球減少.それに伴う発熱や敗血症.重度の粘膜炎や脱毛が多く見られた。 このようなGCレジメンの優位性を踏まえ.GCレジメンがネオアジュバント化学療法の標準となりうるかどうかを検討する研究が現在いくつか進められています。
3.パクリタキセルとプラチナの併用療法
Bimias [13] らは.3サイクルのドセタキセル・シスプラチン併用療法（TC療法）と膀胱摘出術の適用により.5年生存率60.34％.5年無増悪生存率57.11％と提唱した。15例（30％）に.白血球減少.貧血.便秘という毒性反応がみられた。 MVACレジメンでよく見られる血栓症や胃炎は.本試験では観察されませんでした。
また.ネオアジュバント化学療法としてパクリタキセル・カルボプラチン・ゲムシタビン（PCaG）レジメンが提案されており.T2T3.T4の患者においてそれぞれ70.1%.78.4%の化学療法効果率を達成しました。 しかし.79％の患者に血液学的毒性が現れ.化学療法と根治切除後に7人が死亡し.1例は化学療法によるものであることが証明されました。 [ネオアジュバント化学療法としてのパクリタキセルと白金製剤の併用はまだ未成熟であり.毒性効果や患者の生存率を決定的に改善できるかどうかについては.より多くの無作為化比較試験が待たれるところです。
北米や欧州では.ネオアジュバント化学療法としてMVACまたはGCレジメンにスニチニブ.ダサチニブまたはエルロチニブを併用し.より良い生存率を達成しようとする試験や併用に感受性がある患者をスクリーニングする試験が数多く実施されています。 [分子生物学的薬剤を用いたこれらの進行中の臨床試験は.膀胱腫瘍患者の治療を個別化し.化学療法への反応性を高める可能性を提供するものです。
ネオアジュバント化学療法と膀胱温存療法
化学療法に感受性のある腫瘍を持つ患者の中には.ネオアジュバント化学療法に完全奏効する.あるいは膀胱を温存することも.患者や臨床医が考慮すべき選択肢であることは確かである。 他の腫瘍とは異なり.膀胱腫瘍の場合は.ネオアジュバント化学療法後に放射線療法や積極的なTURBtを適用して膀胱を温存するという選択肢もあるようです。 [16]
Sternberg [17] らは.T2～T4 の膀胱腫瘍患者 104 例に対して.MVAC ネオアジュバント化学療法を 3 サイクル行い.その後 TURBt のみ行った。そのうち 52 例は腫瘍のステージを T049 にまで下げ.平均追跡期間は 56 ヶ月.31 例（60%）が生存し.23 例（44%）が膀胱を無傷で済んだ。 )は.再発や進行が見られませんでした。 5年生存率は.ネオアジュバント化学療法で病理学的に十分な効果が確認され.術後再化学療法を行った患者の69.0％に対し.ネオアジュバント化学療法後も侵襲が残った患者の26％であった。 この研究は.ネオアジュバント化学療法が奏効した患者さんに膀胱温存治療を提供できることを実証しています。
MVACレジメンによるネオアジュバント化学療法を受けた患者111人を対象としたHerr［18］らの研究では.60人（54％）がT0完全奏効を達成し.このうち28人がTURBtのみ.15人が部分切除.17人が全切除を受けたことが明らかになった。 (30％）.表在性11（26％）であった。 MVACによるネオアジュバント化学療法後にT0を達成した人の大半は.化学療法後10年まで膀胱を保持していたが.新生物のリスクは残っていた。 したがって.ネオアジュバント化学療法後に膀胱を残すことを選択した患者は.再発を除外するために.より頻繁に評価と複数の侵襲的検査を受け.必要に応じて膀胱の外科的切除を行う必要があります。
40人（64%）が生存し.そのうち54%は膀胱の機能が損なわれていなかったが.19人（30%）が浸潤性再発を起こした。 化学療法に反応する膀胱腫瘍の患者を選択することが.膀胱温存の導入の基礎となった。 単発の腫瘍（p<0.001）.5cm未満の腫瘍（p=0.01）.特に再グレーディング時のTURBtで浸潤筋層を完全に切除できた腫瘍で有意な予後改善が認められた（p=0.02） [23]。 さらに.Sternbergによる多施設共同第III相臨床試験 [17] では.27人の高齢者（70歳以上）患者の生存期間中央値が90ヶ月（7.5年）であり.そのうち膀胱温存による5年生存率は67％.生存期間中央値は109ヶ月.47％が膀胱をそのまま保持していた。 高齢者では.化学療法が有効であった患者の5年生存率が.有効でなかった患者よりもはるかに高いという全体的な傾向とも一致していた（68％対37％）。 高齢（70歳以上）は膀胱温存の絶対的な禁忌ではありません。
注目すべきは.膀胱部分切除術を受けた13人の患者のうち.Sternbergによる研究［17］では.2人に表在性腫瘍の再発が.3人に進行性腫瘍の再発が見られたことである。 このグループの追跡調査の中央値は88ヶ月で.5年生存率は69％であった。2例は8年目と12年目に他の理由で死亡し.死亡時に膀胱は無傷であった。4例は膀胱が正常に機能して生存していた。
ネオアジュバント化学療法後の膀胱温存は.手術を減らすことができ.尿路分岐の必要がなく.性機能が保たれてQOLが向上するというメリットがありますが.一部の研究では.膀胱温存では根治切除と比較して両者の生存率が同等であることも報告されています。 [20,21] National Cancer Network（NCCN）の最新版の膀胱腫瘍の治療ガイドラインでは.T2およびT3の患者において白血球減少がない場合は化学療法との併用で膀胱温存を選択できるとされているが.この治療法には.ネオアジュバント化学療法後の膀胱温存または根治切除の選択と生存期間を比較するための大規模サンプル数の前向き無作為化対照臨床試験がまだ必要である。 また.膀胱部分切除術が膀胱温存の選択肢として検討すべきものであることを示す.より多くのエビデンスが必要である。
現在の白金製剤ベースのネオアジュバント化学療法は.腫瘍のグレードを下げ.生存期間を改善し.綿密なモニタリングを行いながらネオアジュバント化学療法に完全奏効した患者のサブセットでは膀胱温存を選択できる。しかし.全5年生存の5％の改善はまだ限られており.より良い組み合わせまたは薬剤と真の個別治療には特定の腫瘍マーカーへの信頼が必要とされている。 分子生物学的薬剤と従来の白金系化学療法レジメンとの併用は.現在大規模に研究されており.将来の個別化治療の有力な基盤となる可能性があります。 ほとんどの患者さんにとって.膀胱全摘術と骨盤リンパ節郭清を伴うネオアジュバント化学療法は.筋肉浸潤性膀胱腫瘍に対する標準的な治療法となっています。
膀胱腫瘍は最も一般的な泌尿器科の悪性腫瘍で.筋肉浸潤性（T2.T3.T4a）腫瘍がその大部分を占めています。 1962年にWhitmanとMarshallによって膀胱腫瘍に対する最初の近代的根治療法が導入されて以来.根治手術後の膀胱腫瘍の再発率は依然として高く.腫瘍の病期とリンパ節転移の数が膀胱腫瘍の再発の2つの独立した危険因子であるとされています。 腫瘍のステージを下げることは.膀胱腫瘍の患者さんの予後を改善することにつながります。 腫瘍の再発の主な原因は.微小転移の存在です。 そのため.全身に対するアジュバント化学療法は.微小転移を根絶するために手術と併用することができ.ネオアジュバント化学療法は術前に受け入れることが多くなってきています。
I. ネオアジュバント化学療法の特長と優位性
局所治療の前に行うネオアジュバント化学療法は.原発巣を小さくし.小さな転移巣をコントロールすることができます。 特に.筋肉に浸潤している膀胱腫瘍の患者さんの半数には.潜伏性の微小転移があるため.筋肉に浸潤している膀胱腫瘍の患者さんには重要なことです。 患者さんの全身状態が比較的良好で.膀胱全摘術や放射線治療前の化学療法にほとんど耐えられることも.腫瘍の治療をより円滑に進める上で指摘に値します。
ネオアジュバント化学療法の投与が原発巣の進行リスクを増加させるという証拠はない。 欧州がん治療研究機構と英国医学研究評議会による976名の患者を対象とした無作為化比較試験 [1] では.シスプラチン.メトトレキサート.ビンクリスチンの併用化学療法レジメンを3サイクル投与した群は.化学療法を受けなかった群と比較して3年生存率がわずか5.5%.生存期間の中央値がわずか6.5カ月であることが示されています。 しかし.この試験では.ネオアジュバント化学療法先行群と直接根治手術群のいずれにおいても.腫瘍の進行により手術を受けられなくなった人の割合に統計的な差がないことも指摘されています。
海外のメタアナリシス[2]では.筋層浸潤性膀胱腫瘍患者に対してネオアジュバント化学療法が良好な効果を示し.この効果は白金製剤を中心とした併用化学療法で最も顕著であると指摘されています。 併用化学療法は死亡のリスクを13％減少させ.5年生存率を5％増加させた（p=0.016）。 併用化学療法は.無病生存率.局所無腫瘍生存率.無転移生存率に有益であった。 併用化学療法の効果は.全摘術.放射線治療.放射線治療＋全摘術のいずれの局所治療アプローチにも依存せず.いずれも同様の化学療法効果を得ることができます。 また.化学療法のレジメンとして白金製剤単独は支持されなかったこと.白金製剤単独群と併用化学療法群の間に有意差があること（p=0.004）が指摘されました。
ネオアジュバント化学療法のレジメンとその有効性
1.MVAC
メトトレキサート.ビンクリスチン.アドリアマイシンとシスプラチンの併用療法（MVAC）は.腫瘍患者における膀胱全摘術後の補助化学療法として初めて使用されました。 非ランダム化試験において.白金製剤ベースのMVAC併用化学療法レジメンで.転移を有する患者の奏効率が最大70％であることが示されました。 [3] 別の無作為化試験において.MVACの4剤併用療法は.転移を有する患者においてシスプラチン単独療法よりも奏効率が高く.5年無増悪生存率は3.4％であることが提案された。 [4] 2つの連続した試験で.MVACレジメンは限局性または転移性膀胱腫瘍の患者において高い奏効率を示したことが明らかになり.無作為化試験でもMVACレジメンはシスプラチン単独またはシスプラチン＋シクロホスファミドおよびアドリアマイシンより有効であることが確認された。 [MVAC によるネオアジュバント化学療法は.筋層浸潤性膀胱腫瘍の患者において.膀胱の温存と 10 年間の無病生存をもたらす。
Grossman [7] らによる対照試験では.化学療法と組み合わせたMVACの適用により.膀胱腫瘍患者の膀胱標本における残存腫瘍が減少し.これに関連して生存期間が改善し.生存期間の中央値が最大21カ月となったことが明確に示されました。 MVACネオアジュバント化学療法後に膀胱全摘術を行った群では.膀胱全摘術単独群と比較して死亡リスクが33％減少し.MVACネオアジュバント化学療法によるこの生存利益は.腫瘍のpT0へのダウングレードと関連しました。 ネオアジュバント化学療法群では48例（38％）が術中検体で腫瘍が検出されず.そのうち26例が登録時T2.22例が登録時T3およびT4aで.化学療法なしの外科的切除単独群の15％に比べ（p < 0.001 ）.関連5年生存率は85％であった。 化学療法のダウングレードはネオアジュバント化学療法の選択を導く唯一の基準ではなく.化学療法併用群の外科的切除標本に腫瘍が残存している患者の生存期間中央値は.外科的切除単独群の腫瘍が残存している患者のそれと同じだった。
MVAC群の3分の1の患者さんに血液や消化器系の反応が見られましたが.最終的にはすべての患者さんが回復し.治療に関連した死亡は見られませんでした。 さらに重要なことは.MVAC療法は患者の全摘術への忍容性を損なわず.死亡率や手術関連合併症を増加させないということである。 [7]
2. GC
ゲムシタビンは.尿路上皮腫瘍の患者さんに対して安全かつ有効であることを示す研究があり.また.ゲムシタビンとシスプラチンの相乗効果を確認する研究もあります。 ゲムシタビンとシスプラチンの併用療法（GC療法）は忍容性が高く.血中濃度を高めて有効性を高めるために3週間投与が提案されている [8,9] 。 また.GCレジメンを使用することで.12週間の化学療法による手術不能な病勢進行のリスクは増加しない。 [10]
Dash [11]らによるレトロスペクティブな研究では.GCレジメンを使用することで腫瘍の悪性度が下がり.無病生存期間の延長と残存病巣の縮小・消失の点ではMVACレジメンと同様であることが示されています。 GC療法を4サイクル施行した結果.39例中36％がpT2以下に.26％がpT0にダウングレードしたのに対し.MVAC療法ではそれぞれ35％と28％であった。 pT2以下にダウングレードされたすべての患者さんの無病生存期間中央値は30ヶ月でした。
Von der Maase [12] らは.長期間の対照試験において.GC レジメンは MVAC レジメンと比較して. 同等の生存期間を提供し.安全性と忍容性がより優れていることを示唆した。 毒性死亡率はGC群1％.MVAC群3％であった。MVAC群ではGC群に比べ好中球減少.それに伴う発熱や敗血症.重度の粘膜炎や脱毛が多く見られた。 このようなGCレジメンの優位性を踏まえ.GCレジメンがネオアジュバント化学療法の標準となりうるかどうかを検討する研究が現在いくつか進められています。
3.パクリタキセルとプラチナの併用療法
Bimias [13] らは.3サイクルのドセタキセル・シスプラチン併用療法（TC療法）と膀胱摘出術の適用により.5年生存率60.34％.5年無増悪生存率57.11％と提唱した。15例（30％）に.白血球減少.貧血.便秘という毒性反応がみられた。 MVACレジメンでよく見られる血栓症や胃炎は.本試験では観察されませんでした。
また.ネオアジュバント化学療法としてパクリタキセル・カルボプラチン・ゲムシタビン（PCaG）レジメンが提案されており.T2T3.T4の患者においてそれぞれ70.1%.78.4%の化学療法効果率を達成しました。 しかし.79％の患者に血液学的毒性が現れ.化学療法と根治切除後に7人が死亡し.1例は化学療法によるものであることが証明されました。 [ネオアジュバント化学療法としてのパクリタキセルと白金製剤の併用はまだ未成熟であり.毒性効果や患者の生存率を決定的に改善できるかどうかについては.より多くの無作為化比較試験が待たれるところです。
北米や欧州では.ネオアジュバント化学療法としてMVACまたはGCレジメンにスニチニブ.ダサチニブまたはエルロチニブを併用し.より良い生存率を達成しようとする試験や併用に感受性がある患者をスクリーニングする試験が数多く実施されています。 [分子生物学的薬剤を用いたこれらの進行中の臨床試験は.膀胱腫瘍患者の治療を個別化し.化学療法への反応性を高める可能性を提供するものです。
ネオアジュバント化学療法と膀胱温存療法
化学療法に感受性のある腫瘍を持つ患者の中には.ネオアジュバント化学療法に完全奏効する.あるいは膀胱を温存することも.患者や臨床医が考慮すべき選択肢であることは確かである。 他の腫瘍とは異なり.膀胱腫瘍の場合は.ネオアジュバント化学療法後に放射線療法や積極的なTURBtを適用して膀胱を温存するという選択肢もあるようです。 [16]
Sternberg [17] らは.T2～T4 の膀胱腫瘍患者 104 例に対して.MVAC ネオアジュバント化学療法を 3 サイクル行い.その後 TURBt のみ行った。そのうち 52 例は腫瘍のステージを T049 にまで下げ.平均追跡期間は 56 ヶ月.31 例（60%）が生存し.23 例（44%）が膀胱を無傷で済んだ。 )は.再発や進行が見られませんでした。 5年生存率は.ネオアジュバント化学療法で病理学的に十分な効果が確認され.術後再化学療法を行った患者の69.0％に対し.ネオアジュバント化学療法後も侵襲が残った患者の26％であった。 この研究は.ネオアジュバント化学療法が奏効した患者さんに膀胱温存治療を提供できることを実証しています。
MVACレジメンによるネオアジュバント化学療法を受けた患者111人を対象としたHerr［18］らの研究では.60人（54％）がT0完全奏効を達成し.このうち28人がTURBtのみ.15人が部分切除.17人が全切除を受けたことが明らかになった。 (30％）.表在性11（26％）であった。 MVACによるネオアジュバント化学療法後にT0を達成した人の大半は.化学療法後10年まで膀胱を保持していたが.新生物のリスクは残っていた。 したがって.ネオアジュバント化学療法後に膀胱を残すことを選択した患者は.再発を除外するために.より頻繁に評価と複数の侵襲的検査を受け.必要に応じて膀胱の外科的切除を行う必要があります。
40人（64%）が生存し.そのうち54%は膀胱の機能が損なわれていなかったが.19人（30%）が浸潤性再発を起こした。 化学療法に反応する膀胱腫瘍の患者を選択することが.膀胱温存の導入の基礎となった。 単発の腫瘍（p<0.001）.5cm未満の腫瘍（p=0.01）.特に再グレーディング時のTURBtで浸潤筋層を完全に切除できた腫瘍で有意な予後改善が認められた（p=0.02） [23]。 さらに.Sternbergによる多施設共同第III相臨床試験 [17] では.27人の高齢者（70歳以上）患者の生存期間中央値が90ヶ月（7.5年）であり.そのうち膀胱温存による5年生存率は67％.生存期間中央値は109ヶ月.47％が膀胱をそのまま保持していた。 高齢者では.化学療法が有効であった患者の5年生存率が.有効でなかった患者よりもはるかに高いという全体的な傾向とも一致していた（68％対37％）。 高齢（70歳以上）は膀胱温存の絶対的な禁忌ではありません。
注目すべきは.膀胱部分切除術を受けた13人の患者のうち.Sternbergによる研究［17］では.2人に表在性腫瘍の再発が.3人に進行性腫瘍の再発が見られたことである。 このグループの追跡調査の中央値は88ヶ月で.5年生存率は69％であった。2例は8年目と12年目に他の理由で死亡し.死亡時に膀胱は無傷であった。4例は膀胱が正常に機能して生存していた。
ネオアジュバント化学療法後の膀胱温存は.手術を減らすことができ.尿路分岐の必要がなく.性機能が保たれてQOLが向上するというメリットがありますが.一部の研究では.膀胱温存では根治切除と比較して両者の生存率が同等であることも報告されています。 [20,21] National Cancer Network（NCCN）の最新版の膀胱腫瘍の治療ガイドラインでは.T2およびT3の患者において白血球減少がない場合は化学療法との併用で膀胱温存を選択できるとされているが.この治療法には.ネオアジュバント化学療法後の膀胱温存または根治切除の選択と生存期間を比較するための大規模サンプル数の前向き無作為化対照臨床試験がまだ必要である。 また.膀胱部分切除術が膀胱温存の選択肢として検討すべきものであることを示す.より多くのエビデンスが必要である。
現在の白金製剤ベースのネオアジュバント化学療法は.腫瘍のグレードを下げ.生存期間を改善し.綿密なモニタリングを行いながらネオアジュバント化学療法に完全奏効した患者のサブセットでは膀胱温存を選択できる。しかし.全5年生存の5％の改善はまだ限られており.より良い組み合わせまたは薬剤と真の個別治療には特定の腫瘍マーカーへの信頼が必要とされている。 分子生物学的薬剤と従来の白金系化学療法レジメンとの併用は.現在大規模に研究されており.将来の個別化治療の有力な基盤となる可能性があります。 ほとんどの患者さんにとって.膀胱全摘術と骨盤リンパ節郭清を伴うネオアジュバント化学療法は.筋肉浸潤性膀胱腫瘍に対する標準的な治療法となっています。
参考文献
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