患者さんの質問：病気について：乳房温存手術後の局所再発？ 説明：2012年7月.右乳房に1.9×1.7cmの無痛性腫瘤が見つかり.穿刺生検を行い.浸潤癌と診断されました。 2陰性.ki67-30％.術後21遺伝子検査は50.09.化学療法4回.ECレジメンによる放射線治療30回（放射線治療レジメン：3D-CRT技術.右乳房に残存乳房組織.胸壁10組織をCTV.CTV頭足部と右右外照射0.5センチメートル 2015年4月までトレミフェン60mg1日1回内服による内分泌療法を行い.2015年3月の定期超音波検査で乳房温存術後の右乳房の切開縁下に1.1×0.7cmの腫瘤が見つかりました。 術後病理検査：右乳房浸潤癌.腫瘤1.0×0.5×0.6cm.非特異型.組織学グレード2.脂肪を含む癌組織.明確な血管癌血栓なし.リンパ節0/10転移なし.免疫組織化学：ER70%陽性.PR90%陽性.Her 2 1+.fiSh陰性.Ki67陽性細胞は約40％.P53陽性細胞は約20％。 お手伝いしたいこと：陳監督：こんにちは。 術後補助化学療法として.ドキソルビシン75mg/m2とシクロホスファミド500-600mg/m2を4サイクル行いました。 化学療法を2サイクル行い.術後補助内分泌療法としてゴセレリン10AIまたはTAMを行っています。 腫瘍内科医も.化学療法を行わずに内分泌療法としてゴセレリン10Alレジメンを使用できると言っていましたが.外科医が化学療法を行うよう主張し.私はその列に並ぶことが出来ませんでした。 内分泌療法はどちらがよいのでしょうか？ 卵巣を摘出する必要があるのでしょうか？ それでも放射線治療を受ける必要があるのでしょうか？ お忙しいとは思いますが.よろしくお願いします 苦しくて.どうしようもなくて.混乱しています。どうか助けてください ありがとうございました。 (a)陳監督：こんにちは。 術後補助化学療法として.ドキソルビシノール75mg/m2.シクロホスファミド500-600mg/m2を4サイクル行いました。 現在.化学療法2サイクルと補助内分泌療法（ゴセレリン10AIまたはTAM）を終了しています。 腫瘍内科の先生も.化学療法をせずにそのままゴセレリン10Alによる内分泌療法に移行できると言っていましたが.外科の先生は化学療法をすべきだと主張し.私はその列に並ぶことができませんでした。 A：個人的には.外科医の意見に賛成です。 化学療法＋内分泌療法。 その理由は.1）乳房温存手術後の局所再発は.他の部位での再発（遠隔転移など）が難病であるのに対し.乳房温存手術後の局所再発は潜在的に治癒可能な患者に属するため（進行乳癌の治療に関する欧州ESMOガイドライン2012参照）.独自の特異性を持っており.潜在的に治癒可能な疾患だからこそ.その治療方針は.以下のように考える必要があります。 サルベージ治療戦略ではなく.「アジュバント戦略」（すなわち.疑似アジュバント戦略-2012年ESMOガイドライン参照）です。 あなたの場合.アジュバント戦略としては.個人的には化学療法＋内分泌療法をお勧めします。 なぜ化学療法を選ぶのか？ なぜなら.（1）局所再発の患者さんは.同じTNMステージの原発腫瘍に比べて.今後10年間の遠隔転移のリスクが高く.36～44％以上だからです。 (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:74-80; Eur J Cancer 2005; 41:2637-44 参照）（2）再発腫瘍はKi67が14-20％以上で.luminalB1型であること。 (2) CALOR試験のサブグループ解析のデータには欠陥がある：なぜ.腫瘍内科医は内分泌療法しかしなかったのか？ 実際.彼らの意見は根拠がないわけではありません。 これは.あなたの場合.化学療法を追加する必要性を検討したCALOR試験に基づいており.そのサブグループ解析の結果.ER+の患者さんでは.化学療法の追加はあまり意味がないとのことでした。 そのため.このデータは2014年のABC2専門家会議でも受け入れられ.CALOR試験のサブグループ解析が採用され.ER+の状態では化学療法は必要なく.内分泌療法で十分と判断されました。 (2014年ABC2ガイドラインの「局所再発の項」参照）。 (3）ただし.私自身は.CALOR試験のサンプル数が162人と少なすぎること.2）ER+はサブグループ解析であること.3）ER+患者の追跡期間が4.9年とまだ短いことから.ABC2専門家の解釈には反対である。 だから.「ER+は化学療法に効果がない」という結論は信用できないのです。 私が化学療法を選択した理由は.すでに述べたとおりです。 (b) 私の場合.タモキシフェン（TAM）を使ってもいいのでしょうか？ 内分泌療法は.2つのうちどちらを使うのがよいのでしょうか？ 卵巣を摘出する必要があるのでしょうか？ それでも放射線治療を受ける必要があるのでしょうか？ お忙しいとは思いますが.よろしくお願いします 苦しくて.どうしようもなくて.混乱しています。どうか助けてください ありがとうございました。 A：1）TAMは使い続けられるのか？ A：いいえ。 TAMとトレミフェンはともにエストロゲン受容体モジュレーター（SERM）であり.両者の間には交差耐性が存在するからです。 2）TAMは選択肢に入らないので.AIが望ましい。 ただし.AIを選択した場合は閉経前の患者さんなので.卵巣抑制（OFS）＋AIが必要です。 3）卵巣抑制の選択肢にはどのようなものがありますか？ 現在.卵巣抑制の方法としては.薬物療法（ゴセレリンやリュープロリドなどの古典的な薬剤）.手術による卵巣摘出.ご指摘の放射線療法が主なものとなっています。 放射線治療は.卵巣抑制が不完全であること.腸管癒着を起こしやすいことから.ほとんど廃止されています。 このため.薬理学的卵巣摘出術と外科的卵巣摘出術が残されているが.これらは有効性の点で同等であり（J Clin Oncol 1998; 16: 994C999.）.薬理学的には非侵襲的で卵巣機能が回復するのに対し.後者はその逆であることが相違点としてあげられる。 この2つのアプローチは.個人の希望に応じて選択するものであり.どちらも可能です。 4) 薬物療法（ノルライドなど）を選択するとして.AI治療はいつ行うのでしょうか？ 個人的には.ノルライドを4～6週間使用して.エストロゲンのレベルが閉経状態に達するかどうかを確認し.もしそうならAIを追加し.そうでなければエストロゲンが閉経状態に達するまでノルライドのみを継続することをおすすめします。 その根拠は.薬理学的な卵巣機能抑制では.エストロゲンはすぐには減少せず.3週間後.患者によってはそれ以上から減少し始めること（J Clin Oncol 1989; 7: 1113C1119.）.一方.AIは高エストロゲン状態で使用すると効果がないことである。 5）どのAIを選ぶか？ 現在臨床で使用されている第3世代のAIは.レトロゾール.アナストロゾール.エキセメスタンです。 現在のエビデンスでは.3剤間の有効性の差は認められていないため（MA27試験参照）.いずれも使用可能です。 しかし.個人的にはエキセメスタンではなく.非ステロイド系AI（レトロゾール.アナストロゾールなど）を選択したいです。 その根拠は.そのような選択をしても効果に差はないが.その後の再発の場合.薬剤選択の差が小さいからである。 現在のセカンドラインのエビデンスは.非ステロイド性AIのファーストライン後の研究（BOLERO2.SOFEA.EFCETなど）が中心であり.検討すべきことは一通り揃っている。 (iii) 化学療法レジメンの選択について アントラサイクリンを使用したことがあるにもかかわらず.無病期間が3年であり.アントラサイクリンの使用が禁止されているわけではありません。 しかし.私自身は.先生のデザイン.すなわち4TCレジメン（USON9735）に全面的に賛成です。 その理由は.1）再発病変があるものの.腫瘍が小さく.リンパ節転移がなく.ER/PR発現が50％以上であれば.アントラサイクリン＋パクリタキセルほどの強い化学療法レジメンを設計する必要はない.2）アントラサイクリンの既使用例で.その耐性は確認されていないものの.潜在的耐性のリスクは存在する.ことです。 (iv) 放射線治療ですか？ 放射線治療歴のある患者さん.特に外科的完全切除のような小さな再発病巣に対する再放射線治療の有効性を確認するプロスペクティブなエビデンスはなく.私自身.放射線治療を積極的に推奨していません。 以上の分析から.私個人の治療方針としては.4TC化学療法後に卵巣機能抑制（OFS）＋AIを順次実施し.OFSの選択は.両者のデメリットと薬物的卵巣抑制を選択した場合のエストロゲン値の監視の必要性を天秤にかけた上で.選択します。 上記のアドバイスは.主治医と治療法について話し合うときにのみ使用するものであり.他の目的には使用しないでください