腰椎椎間板ヘルニアの臨床症状 髄核（脱落）の部位や大きさ.脊柱管の矢状径の大きさ.病態の特徴.生体の状態.個人の感受性などによって.臨床症状は大きく異なる。 したがって.本疾患の症状の認識と判断は.その病態生理と病理解剖学的見地から総合的に理解し.推察する必要がある。 本疾患の一般的な症状を以下に示す。 (1)腰痛：腰椎椎間板突出（脱出）症患者の95％以上がこの症状を有する（椎体型も含む）。 機序：主に椎体または後縦靭帯への髄核の変性に起因し.隣接組織（主に神経根および洞-椎骨神経に対して）機械的刺激および圧迫を引き起こし.または髄核糖タンパク質.β-タンパク質の溢出およびヒスタミン（サブスタンスH）の放出に起因するので.脊髄神経根または洞-椎骨神経に隣接して.化学的刺激および（または）機械的神経根炎などの原因によって引き起こされる。 腰の臨床的に持続する鈍痛は一般的で.横になっていると軽減し.立っていると悪化する。 持続期間は2週間から数ヶ月.あるいは数年である。 腰椎の痙攣のような痛みの別のタイプは.急性の突然の発症だけでなく.より耐え難い.非ベッドレスト。 これは主に虚血性神経根炎によるもので.髄核が突然突出して神経根を圧迫し.その結果.同時に神経根の血管が虚血.打撲.酸素不足.浮腫などの一連の変化を呈し.数日から数週間続くことがあります（脊柱管狭窄症もこの徴候が現れることがありますが.持続時間は非常に短く.わずか数分です）。 板状ベッドに横たわったり.閉鎖療法を行ったり.さまざまな種類の脱水剤を使用したりすることが.この徴候を早期に緩和するのに役立つ。 (2)下肢の放散痛：80％以上の症例にこの症状がみられ.そのうち後遺症型は95％以上に達する。 機序：前者と同じ機序で.主に脊髄神経根の機械的・化学的刺激によるものである。 また.洞神経の患部を介して反射性坐骨神経痛（または「偽坐骨神経痛」と呼ばれる）が現れることもある。 パフォーマンス：腰から大腿.ふくらはぎの裏側.足の付け根までの放射性しびれやしびれの軽いパフォーマンス。 重症例では.腰から足にかけて電撃のような痛みが現れ.しびれを伴うことが多くなる。 軽度の痛みはまだ歩けるが.歩行が不安定で.足を引きずる。坐骨神経への緊張ストレスを和らげるために.腰を前傾姿勢にしたり.腰を支えたりすることが多くなる。 重症の場合は.ベッド上で安静にし.股関節の屈曲.膝の屈曲.側臥位をとることを好む。 腹圧を高める要因はすべて放散痛を悪化させる。 頸部を屈曲させると硬膜嚢が引っ張られ脊髄神経への刺激が悪化するため（頸部屈曲テスト）.患者の頭頸部は傾いた姿勢になりがちである。 四肢の放散痛はほとんどが外側で.両下肢の症状として現れるのはごく少数の中心性または傍中心性の髄核ヘルニアのみである。 (3)四肢のしびれ：ほとんどが前者を伴い.痛みを伴わないしびれを示す患者は5％程度である。 これは主に脊髄神経根の固有受容線維や触覚線維の刺激によるものである。 その範囲と部位は.関与する神経根系列の数によって異なる。 (4)手足の冷感：主に脊柱管内の交感神経線維の刺激により.手足が冷たくなる症例が少数（5%~10%程度）存在する。 臨床的には.手術の翌日に四肢の発熱を訴えることがよくあるが.これも同じメカニズムである。 (5)間欠性跛行：その機序と臨床症状は腰部脊柱管狭窄症と類似しているが.その主な理由は.髄核突出症の場合.病理学的.生理学的に二次性腰部脊柱管狭窄症が起こりうるからである。先天的に発生学的に椎間孔矢状径が狭窄している場合.髄核の突出が椎間孔の狭窄を悪化させ.この症状を誘発しやすい。 (6)筋麻痺：腰椎椎間板脱による麻痺は非常に稀であるが.その多くは根の損傷によるもので.神経支配筋の麻痺の程度は様々である。 軽症の場合は筋力が低下し.重症の場合は筋肉がその機能を失う。 臨床的には.腰部5脊髄神経支配の前脛骨筋.短腓骨筋.長趾伸筋.長母趾伸筋の病変による足底低下が最も多く.次いで大腿四頭筋（腰部3～4脊髄神経支配）.腓腹筋（仙骨1脊髄神経支配）などが挙げられる。 (7)馬尾症状：主に後中心型および中心傍中心型の髄突出（脱腸）でみられ.臨床的にはまれである。 主な症状は.会陰部のしびれ.しびれ感.排便・排尿障害.インポテンツ（男性）.両下肢の坐骨神経病変などである。 重症例では.排便コントロール不能や両下肢の不完全麻痺などの症状が出現することがある。 (8)下腹部痛や大腿前面痛：高位腰椎椎間板ヘルニアでは.腰部2.3.4神経根が侵されると.神経根支配領域の下腹部の鼠径部痛や大腿前内側痛が生じる。 また.低位腰椎椎間板ヘルニアの患者の中には.鼠径部や大腿前内側に痛みを感じる人もいます。 腰椎3~4番の椎間板ヘルニアでは.1/3が鼠径部や大腿前内側に痛みを感じる。 腰椎4~5番と腰椎5~仙骨1番の椎間板ヘルニア患者の発生率は基本的に同じである。 この種の痛みは.ほとんどが痛みを伴う。 (9)患肢の皮膚温低下：四肢冷感と同様.患肢の痛みによるもので.反射的に交感神経の血管収縮を引き起こす。 あるいは.副脊柱交感神経線維の刺激によるもので.坐骨神経痛の引き金となり.下肢と足指.特に足指の皮膚温が低下する。 このような低体温は.腰部5神経根圧迫よりも仙骨1神経根圧迫の方が顕著である。 一方.髄核摘出後の四肢は温かかった。 (10)その他：圧迫された脊髄神経根の位置や圧迫の程度.隣接組織の浸潤の程度などにより.まれに発汗過多.腫脹.仙骨痛.膝への放散痛などの症状が出現することがある。 腰椎椎間板ヘルニアの徴候 (1)一般徴候：主に腰椎と脊椎の徴候を指し.この病気の一般的な症状である。 軽症の場合は健常人と変わらないこともある。 腰椎の湾曲の変化：一般的な症例では.腰椎の生理的湾曲が消失し.扁平な背中や前凸が減少する。 少数の症例では.後方に凸の変形もみられる（多くは腰部脊柱管狭窄症との合併による）。 (iii) 脊柱側弯：この徴候は一般的に認められる。 突出した髄核と神経根の関係により.脊柱は健側または患側に湾曲する。 突出した髄核が脊髄神経根の内側に位置する場合.脊椎を患側に曲げると脊髄神経根の張力が低下するため.腰椎は患側に曲がり.逆に突出した物質が脊髄神経根の外側に位置する場合.腰椎はより健側に曲がります（図1）。 実際には.これは一般的なルールにすぎず.脊髄神経の長さ.脊柱管内の外傷性炎症反応の程度.脊髄神経根からの突出物の距離など.さまざまな要因で脊柱側弯の方向が変わる。 圧迫打診：圧迫打診の部位は基本的に病変椎体と一致し.約80～90％の症例で陽性となる。 ノック痛は棘突起に顕著で.病変部を叩いたり振動させたりすることで生じる。 圧痛点は主に仙椎筋に相当する傍椎骨部に存在する。 主に脊髄神経根背側枝の刺激による下肢の放散痛を伴う症例もあった。 また.両側の踵を打診すると伝導性疼痛を生じることもある。 腰部脊柱管狭窄症と合併すると.棘突起間腔に明らかな圧迫痛も生じる。 腰椎可動域：急性期かそうでないか.また罹病期間によって.腰椎可動域制限の程度は大きく異なる。 軽症の場合.腰椎可動域は正常に近いかもしれないが.急性のエピソードでは.腰椎可動域は完全に制限され.腰椎可動域検査を拒否することさえある。 一般に.腰椎の前屈.回旋.側方運動が制限され.腰部脊柱管狭窄症との合併では後方伸展も障害される。 (6)下肢の筋力低下と筋萎縮：損傷した神経根の位置により.神経根に支配されている筋肉に筋力低下と筋萎縮の徴候がみられることがある。 臨床的には.この症例群では.大腿・ふくらはぎの周囲径測定と筋力テストを日常的に行い.各群の筋力を健側と比較して記録し.治療後に再度比較する。 (7)感覚障害：機序は前述と同じで.罹患した脊髄神経根の位置によって.神経支配領域の感覚異常が生じる。 陽性率は80％以上に達し.中でも後遺症型は95％に達する。 初期には通常.皮膚の炎症が現れ.次第にしびれ.ピリピリ感.知覚低下が現れる。 罹患した神経根が片側の一断面であるため.感覚障害の範囲は小さいが.馬尾が侵された場合（中枢型と中枢側型）.感覚障害の範囲はより広範囲に及ぶ。 (8)反射変化：これもこの疾患の典型的な徴候の一つである。 腰部4脊髄神経が侵されると.膝関節反射障害が出現することがあり.初期は活発で.すぐに反射低下となり.臨床的には後者が多い。 腰髄5神経の損傷は反射に影響を与えない。 第1仙骨神経が障害されると.アキレス腱反射が障害される。 反射の変化は.障害された神経の局在がより重要である。 (2) 特殊徴候：さまざまな特殊検査によって得られる徴候を指す。 臨床的に重要なものは.①頚部屈曲テスト（Lindner’s sign）：Lindner’s signとしても知られる。 患者を立たせるか.仰向けに寝かせるか.座らせ.検査者が頭頂部に手を当てて前屈させる。 患側の下肢に放散痛があれば陽性.その逆であれば陰性となる。 椎弓管型の陽性率は95％以上である。 そのメカニズムは主に.頸部を屈曲させると硬膜が上方に変位し.突出部に接する脊髄神経根が引っ張られることによる。 この検査は簡便で.信頼性が高く.特に外来や救急に適している。 直立挙上テスト：患者を仰向けに寝かせ.患側の膝をまっすぐな状態で上に持ち上げ.受動的に持ち上げる角度を測定し.健側と比較する。 このテストは.1881年にフォルストが初めて提唱して以来.認知されている。 神経根が下方にあるほど.このテストの効果は大きく.陽性検出率も高くなる（挙上角度が低くなる）。 さらに.隆起が大きいほど.また根尖部の浮腫や癒着が広範囲に及ぶほど.挙上角度は低くなる。 正常な状態では.下肢の挙上角度は90°以上に達するが.加齢とともにわずかに低下する。 したがって.挙上角度が小さいほど臨床的意義は大きいが.健側と比較しなければならない。両側で.正常と異常の境界線は一般に60°である。 (iii）健側肢挙上テスト（Fajcrsztajn徴候.Bechterew徴候.Radzikowski徴候としても知られる）：健側肢をまっすぐな脚で挙上すると.健側の神経根スリーブが硬膜嚢を引っ張って遠位側に移動するため.患側の神経根も下方に移動する。 患側の椎間板ヘルニアが神経根の腋窩にあると.神経根の遠位端への移動が制限され.痛みが生じます。 椎間板ヘルニアが肩にある場合は陰性です。 患者を仰向けに寝かせて検査を行い.健側の直脚を上げたときに患側に坐骨神経痛が生じれば陽性となる（図2）。 Laseque徴候：この徴候を前者の徴候と合わせて一つのカテゴリーとする人もいれば.別々に説明することを主張する人もいる。 股関節と膝関節を90°屈曲させた状態にしてから膝を180°まで伸展させ.その際に下肢後方に放散痛があれば陽性である。 その機序は主に膝を伸ばした時に敏感な坐骨神経が刺激され引っ張られるためである。 坐骨神経の引っ張りを悪化させるために.患肢の足を背側に屈曲させる。 陽性の患者は.坐骨神経の放散痛の増大を訴える。 この検査の目的は.直立下肢挙上試験における筋原性因子の影響を除外することである。 (6) 仰臥位腹部挙上テスト：患者は仰臥位になり.腹部と臀部を挙上する運動を行い.臀部と背部がベッド面から離れるようにする。 この時.患肢の坐骨神経の放散痛の訴えがあれば陽性となる。 (7)大腿神経牽引テスト：患者は仰臥位をとり.患肢の膝関節を完全にまっすぐにする。 検査者は.下肢をまっすぐ伸展させ.股関節が過伸展位になるようにし.過伸展位で大腿前面の大腿神経分布部にある程度の痛みがあれば陽性となる。 この検査は主に腰椎2~3番.腰椎3~4番の椎間板ヘルニア患者の検査に用いられる。 しかし.近年では腰椎4~5番の椎間板ヘルニアの症例にも使用され.その陽性率は85%以上にもなります。 (8)その他の検査：N神経や腓骨神経圧迫検査.下肢回旋（内旋・外旋）検査など.主に坐骨神経痛障害のその他の原因に対して行われます。 腰椎椎間板ヘルニアの症状・徴候と一般的な部位における局在的意義を表1に.腰椎中心椎間板ヘルニアの臨床症状を表2に示す。 腰椎椎間板ヘルニア（脱腸）の種類 椎間板ヘルニア（脱腸）は.髄核の位置と方向により.大きく以下の2種類に分けられる。 (1)椎体型：変性した髄核が下部（一般的）または上部（稀）の線維性環状部を通過し.軟骨板を縦または斜めに通過して椎体中央部または椎体端部に突出するものを指す。 以前はこのタイプはまれと考えられていたが.実際.腰痛患者を総合的に検査すると.このタイプの患者は10％を下らず.剖検資料によると.このタイプの割合は35％にもなる。 前縁型：髄核が椎体の縁（隣の椎体の前上縁が最も多い）に入り込み.縁が三角形の骨のように見える（そのため.臨床的には椎体縁骨折と誤診されることがある）。 このタイプは臨床的に多く.Qu Mianwu (1982)は102人の体操選手で32例.31.3％を占め.一般的な発生率3％～9％より高いことを発見し.このグループの選手のトレーニング方法と活動量に関連している可能性があります。 そのメカニズムは.主に腰の後方への伸展.椎間腔の圧力の上昇.髄核の前方変位と椎体内への突出によるものである（図3A）。 脱落の経過により様々な形態をとり.後期には椎体縁の一部を形成することもある。 正中型：髄核が軟骨板を垂直またはほぼ垂直に上方または下方に通過して椎体に入り込み.Schmorl結節様の変化を形成する（図3B）。 臨床的には軽度または無症状であるため診断は容易ではなく.剖検例の約15～38％に認められる。 突起は大きいものと小さいものがあり.大きいものはX線検査やCT.MRIで容易に発見できるが.小さいものは見逃されることが多い。 正常な状態では.変性した髄核は軟骨板の小さな浸潤孔を通過しにくいが.後天的な損傷や軟骨板の菲薄化.あるいはたまたま血管路の遺残に通過した場合.このタイプを引き起こすことがある。 (2)椎体管型：または後方型といい.髄核が環椎を貫通して脊柱管方向に突出している場合を指す。 髄核が後縦靭帯の手前で止まっている場合は「椎間板ヘルニア」.後縦靭帯を越えて脊柱管に達している場合は「椎間板脱出」と呼ばれる。 椎間板ヘルニアの解剖学的位置の違いにより.以下の5つのタイプに分けられる（図4）。 中心型：椎間板ヘルニアは前脊柱管の中心に位置し.主に馬尾を 刺激または圧迫する。 個々の症例では.髄核が硬膜嚢壁を通過してクモ膜下腔に入ることもある。 このタイプの主な臨床症状は.両側の下肢と膀胱および直腸症状である。 発生率は約2％～4％である。 傍中心型：突出部（脱出部）が中心部に位置するが.やや側方に位置するものを指す。 臨床症状は主に馬尾症状で.神経刺激症状を伴うこともある。 発生率は前者よりやや高い。 外側型：突出部は脊髄神経根の前方中央部に位置し.わずかにずれることがある。 主に神経刺激症状や圧迫症状を引き起こし.臨床では最も多く.約80％を占める。 そのため.この病気の症状.診断.治療については.ほとんどがこのタイプに分類されます。 側方型：突出部は脊髄神経根の側方にあり.多くは「脱出」の形をしているため.同じセグメント（内側と下側）の脊髄神経根を圧迫する可能性があるだけでなく.髄核が脊柱管の前壁に沿って上方に移動し.脊髄神経根の上側のセグメントを圧迫する可能性もあります。 したがって.外科的検査を行う場合は.その検査に注意する必要がある。 臨床的にはまれで.約2％～5％である。 最外側型：脱出した髄核が脊柱管の前側に移動し.根管や脊柱管の側壁にまで入り込む。 癒着が形成されると診断が遅れやすく.術中検査でも見落とされることがあるため.臨床上注意が必要であるが.幸い発生率は1％程度である。 病態1.主な病因 腰椎椎間板は脊椎の荷重や運動時に強い圧縮応力を受けることはよく知られている。 20歳を過ぎると椎間板は変性し始め.腰椎椎間板ヘルニアの基本的な原因となる。 (1)外傷：臨床例を観察すると.外傷は椎間板ヘルニアの重要な要因であり.特に小児や思春期の発症が深く関係していることがわかる。 軽度の荷重や脊椎の急激な回旋では.環状線維の水平方向の断裂を引き起こすが.圧縮応力では主に軟骨終板が断裂する。 また.外傷は椎間板ヘルニアの原因物質にすぎず.本来の病変は痛みのない髄核が内側の環状線維内に突出しているところにあり.外傷によって髄核がさらに外側の神経支配された環状線維内に突出することで痛みが生じるとも考えられている。 (2)職業：職業と腰椎椎間板突出症（脱落症）の関係は非常に密接で.例えば.自動車やトラクターの運転手は長時間座った状態で.でこぼこした状態なので.自動車を運転する時.椎間板内の圧力が高く.0.5kPa/cm2まで.クラッチでは圧力が1kPa/cm2まで高くなり.腰椎椎間板突出症を引き起こしやすい。 過負荷による重労働や重量挙げのスポーツに従事すると.椎間板変性が起こりやすくなる。曲げた状態で20kgの重量物を持ち上げると.椎間板の圧力は30kPa/cm2以上になる。 (3)遺伝的要因：腰椎椎間板ヘルニアは家族性の発症率が報告されており.国内では資料が少ない。また.統計によると.インディアン.アフリカ系黒人.イヌイットの発症率は他の民族の発症率より有意に低く.その理由をさらに研究する必要がある。 (4)腰仙部先天異常：腰仙部奇形は.腰椎仙骨化.仙骨腰椎化.半椎骨変形.小関節変形.非対称関節隆起などの発生率を増加させる可能性がある。上記の要因は.腰椎下部の負担を大きくする可能性がある。 上記の要因は.下部腰椎に応力変化を起こさせるため.椎間板の内圧を高め.変性や損傷を起こしやすい要因の一つとなる。 2.誘発要因 この病気の主な原因.つまり椎間板の退行変化に加えて.様々な誘発要因も重要な役割を果たしています。例えば.腹圧をわずかに増加させる要因のいくつかは.髄核をヘルニアにさせることができます。 例えば.腹圧のわずかな上昇が髄核を突出させることがあります。 その理由は.椎間板の退行性変化に基づき.椎間圧の急激な上昇を誘発しうるいくつかの要因により.髄核が変性して薄くなった環状線維を通過して脊柱管の前面に入り込んだり.ラミナを通過して椎体縁に侵入したりすることがあるからです。 このような誘発因子は以下の通りである：(1)腹圧の上昇：臨床的には.発症前の約1/3の症例で.激しい咳.くしゃみ.息止め.排便時の力み.あるいは「偽敬遠」行為など.腹圧を上昇させ.椎体節と椎弓管との平衡を破壊するような.明らかな腹圧上昇因子が認められる。 (2)腰部の姿勢：睡眠中であれ.日常生活や仕事中であれ.腰部が屈曲した姿勢.例えば急激な回旋をすると.髄核の突出を誘発しやすい。 実際.この姿勢では椎間腔の圧力も高くなり.髄核の背中へのヘルニアが促進されやすい。 (3)急激な体重負荷：よく訓練された人は.腰椎捻挫や椎間板ヘルニアを予防するために.まず準備運動を行うか.小さな体重で体重負荷（重りを持ち上げたり.荷物を取ったりなど）を開始しますが.腰部の負荷が急激に増加すると.腰椎捻挫を引き起こす可能性があるだけでなく.髄核ヘルニアになりやすくなります。 (4)妊娠：妊娠中は靭帯系全体が弛緩状態にあり.後縦靭帯の弛緩により椎間板が膨張しやすい。 この点に関して.著者らは関連する調査研究を行い.この時期.妊婦の腰痛発生率が通常よりかなり高いことを発見した。