近年.解剖学の発展と手術技術の向上.特に腹腔鏡の普及に伴い.根治的前立腺癌（RP）に関連する解剖学の理解が大きく変化している。I. 背側血管群（DVC） 以前は.DVCは主に背側静脈とその枝からなり.陰茎と尿道から排水すると考えられていたが.現在は背側静脈が主体であり.尿道は背側血管群に属している。 背側静脈複合体（DVC）は.従来.主に陰茎と尿道を流れる背側静脈とその枝からなり.背側静脈叢と呼ばれていると考えられていたが.現在では.DVCの約15％に膀胱下動脈や側副陰茎動脈からの枝が含まれており.その機能は.尿道括約筋や陰茎海綿体の勃起の神経支配に関係していると考えられている[1]。 DVCの適切な管理は.術後の排尿コントロールの回復との関連でも臨床的に重要である。 RP時に出血を抑えるためにDVCを縫合することが必要と考えられることが多いが.縫合すると尿道括約筋の線維が損傷し.術後の排尿コントロールの回復が遅れることがある[2]。 前立腺サイズが大きく.骨盤狭窄があり.DVCの縫合が困難な症例では.まずDVCを切断し.その後出血した動脈を選択的に縫合することで.正確に止血できるだけでなく.括約筋の切り株へのダメージを避け.早期の排尿コントロールを改善することができる［3，4］。1グループ244例で.切断後の縫合（126例）とDVC切断後の縫合（118例）を比較検討した。 その結果.出血量.切除断端陽性率.術後尿失禁率のいずれにおいても.有意差は認められませんでした。 しかし.技術的な観点から見ると.後方縫合結紮は前立腺先端の剥離を容易にすることができる[5]。 いくつかの研究では.腹腔鏡下根治的前立腺癌はDVCを結紮することなく行うことができ.止血は気腹圧を高め.静脈リトラクションを用いることで可能で.小さな動脈性出血は電気凝固で止めることができるとさえ言われています。 術中出血は増加するが.より正確に前立腺頂部を剥離し.外尿道括約筋を完全に温存することができる [6]。 前立腺の前面および尿道表面は.主に遠位膀胱頸部から伸びる前線維筋間質（AFMS）組織で覆われている。 DAは膀胱頸部の正中線で最も太く.側方で線維組織と融合して骨盤内筋膜腱弓を形成し.DAの筋線維の表層縦束は恥骨筋に入り.恥骨靭帯の下方に収束するか恥骨の直後で付着しています。 膀胱頸部後壁と精嚢の間にある平滑筋と線維性脂肪組織を主体とするDA後壁は.後壁再建に伴う重要な構造物であるMDFRの固定にDiaphragmより適している。 MDFRは尿道括約筋の腹側に位置し.尿道の後退を防ぐとともに.尿道壁後部の支持組織を再構築し.緊張のない尿道縫合を容易にすることができます。 DA の構造を理解することは.前立腺先端部の解剖学的技術の向上に役立つ。 実際.DVC と前立腺包皮の間には.DA と恥骨膀胱靭帯を前立腺前面から分離する無血管帯が存在するため.尿道括約筋支持組織の保存を最大限に高め.尿道の生理解剖的位置を維持し.本手法でさらに尿道周囲組織を懸濁する必要性を排除することにより排尿コントロールの回復を容易にする[9]。 . 恥骨結合（PVC）は.恥骨靭帯.DA.DVC.尿道括約筋を含む機能的複合体の可能性が示唆されている[10]。 以前は前立腺の表面で終わっていると考えられていたため.恥膣前立腺靭帯と呼ばれていましたが.実際にはこの靭帯は恥骨に恥骨靭帯を介して膀胱前壁とつながっており.DVCは線維筋組織を介して尿道括約筋と膀胱およびDAをつないでおり.一般に恥膣前立腺靭帯と呼ばれているものは恥膣膀胱靭帯の一部でしかないことが分かっています。 通常.経恥骨的前立腺摘除術では.PVCはそのまま保存されるが.後腹側前立腺癌の根治治療では.ほとんどが破壊される。 生理的には.これらの構造を完全に保存することで.外尿道括約筋と尿道の解剖学的位置を正常に保つ役割を果たすことができ.尿道括約筋の安定性を高めるために.尿道吊り上げなどの再建術はもはや必要なく.PVCを最大限に保存することで.術後の排尿コントロールの早期回復を促進することができる [9]． Walshらは.解剖学的研究により前立腺後外側にいわゆる「神経血管束（NVB）」を発見し.これが勃起機能温存のための重要な神経であることを示唆したのである。 これが勃起機能を維持するための重要な神経と考えられていた。 しかし.最近のマイクロダイセクションにより.後外側面に加えて.前立腺の腹側および周辺部にも多数の神経線維が存在し.これらはNVBの外側に網目状に配置されていることが明らかになっている[11]。 その神経支配によって.近位神経ネットワーク.神経束.遠位神経ネットワークの3つの領域が分類されています。 前立腺尖と尿道のレベルでは.神経線維は2つの枝に細分化され.前・前外側前立腺神経線維の続きで形成される海綿体神経が陰茎海綿体に入り.後・外側前立腺神経線維の続きで形成される尿道海綿体神経が尿道海綿体に入る [12]． 組織学的に前立腺周囲の神経ネットワークの存在は確認されているが.NVB以外の神経の機能的研究はまだ不足している。Yasuhiroらは.前立腺周囲組織の電気刺激を用いて.後外側.前外側.外側を刺激すると陰茎海綿体圧が上昇し.刺激点4～5で神経海綿体圧の変化が最も大きく.後外側から12点までは徐々に圧が減少することを見出した。 は.前立腺周囲の神経ネットワークがすべて勃起に関与している可能性を示唆している[13]。 NVBを温存したRP後の勃起不全の発生率はまだ高いが.これは主に海綿神経の分布や前立腺および尿道との解剖学的関係のばらつきが大きいことと.前立腺周囲の神経.特に海綿神経の数を正確に検出することがまだできないためである。 多光子顕微鏡を使用して前立腺とその周辺組織をリアルタイムで可視化することにより.神経損傷を軽減するだけでなく.造影剤を使用する必要がなくなり.将来的に使用できる可能性があります[14]。 APAは.下上腹部動脈の分枝から発生し.肛門裂の上または平行に位置し.陰茎に入るすべての動脈と定義されます。 さまざまな研究により.男性におけるAPA陽性率は4-70％と報告されている[15]。 前立腺に対するAPAの位置により.外側型と先端型に分けられる。先端型は.前立腺の先端に位置し.恥骨動脈に由来する肛門裂線維を横切るか.恥骨動脈の変種に関連しており.しばしばDVC静脈に取り囲まれて.そこから尿道括約筋への主動脈血供給が生じていることもある。 一方.外側型は前立腺の外側に位置することが多く.主に内腸骨動脈終末枝から分岐するため.前立腺筋膜に癒着していることが多く.手術分離時に誤って損傷しやすく出血することがある[16]。 APAは非常に多様であるため.内腸骨動脈.外腸骨動脈.閉塞動脈に由来し.陰茎海綿体に供給する唯一の動脈である場合もある。 したがって.前立腺がんの根治手術ではこの動脈をできる限り保存する必要があり.これらの動脈を切断すると術後の勃起に影響を及ぼす可能性があるが [17] .一部の研究ではAPAを保存してもしなくても性機能には影響がないとしている [18]（Pub.No. 直腸筋は前立腺の先端の後方.恥骨筋の内側縁の間にあり.Y字型で主に直腸前壁下端の縦走平滑筋線維の前方束からなり.水平に伸びて尿道の膜状部分と球状部分に付着している。 膜性尿道の背側は主に尿道横筋.横隔膜.縦走筋.尿道直筋で構成されている。 横隔膜は尿道直筋で終わり.尿道直筋は尿道括約筋複合体の重要な組織構造で.主な役割は尿道括約筋後壁の支持と膜性尿道の安定性を高め.尿道制御と関連している [19]． 深部会陰横筋は，尿道直筋や尿道横筋と密接な関係にあるが，その形態や部位にばらつきがあるため，研究によってまだ議論の余地がある[20]． 尿道直筋は深部にあり.後腹側前立腺癌の根治治療では通常術野に存在しないが.会陰側前立腺癌の根治治療では.尿道直筋を切開して前立腺後壁を露出させなければならない。 多数の海綿状神経線維が尿道直筋と挙筋の間.あるいは尿道直筋の中を走っていることが分かっている。 したがって.前立腺がんの根治治療.特に経会陰治療では.術後の勃起不全を減らすために.尿道後壁の筋膜層の縫合による再建を含めて尿道直筋を保護する必要がある[21]。 前立腺前方脂肪パッド（PAFP）は通常.脂肪組織で覆われていますが.手術中にこれを除去することで.前立腺尖端と膀胱頸部を完全に露出させることができます。 この脂肪組織の厚さや密度は.腫瘍細胞の増殖を促し.血管新生を促進することで腫瘍の侵襲性と相関し.肥満がこの活性を高めることがわかっている[22,23]。 このたび.PAFPの切除にはリンパクリアランス効果があると結論付けた研究がある。 356例の根治的前立腺癌検体において.19例（5.5％）にPAFPの転移リンパ節が認められ.そのうち3例は骨盤リンパ節郭清を行ったがリンパ節転移は認められなかったことから.PAFPのリンパ節と他部位のリンパ節の関連性は低く.リンパ節病期決定のためには日常的に切除する必要があることが示唆されている と.PAFPにおけるリンパ節転移の有無を調べました[24]。 多施設で行われた4,261例の根治的前立腺癌検体のレトロスペクティブ解析では.PAFPでリンパ節が見つかる確率は11.9％.リンパ節転移率は0.94％であることが示された。 このリンパ節転移の解剖学的根拠は不明であり.PAFPのリンパ分布の結果を解析したところ.89％のリンパ組織がPAFPの中央に位置していることがわかりました。 PAFPリンパ節転移の大部分（92.5％）は高リスクまたは中リスクの患者であり.PAFPリンパ節転移患者の67.5％は骨盤リンパ節転移陰性または骨盤リンパ節郭清なしであり.標準治療プロトコルはないが.局所放射線療法または短期の抗アンドロゲン療法は一部の患者で有益である可能性がある[8]。 局所放射線療法や短期の抗アンドロゲン療法が有効な患者もいる [25]。 これらの部位のリンパ節切除は.一部の患者では生化学的再発を延長し.局所再発を減少させる可能性があるため.RP時に前立腺前脂肪組織をルーチンに切除することが推奨されているが［26］.長期予後への影響についてはさらなる研究が必要である。 結論として.男性の骨盤には個人差があり.解剖学的なばらつきが大きいため.前立腺がんの根治手術には.前立腺周囲の解剖学的特徴を深く理解する必要がある。 これらの重要な部位の解剖学的特徴を十分に知ることで.合併症を減らし.より良い手術成績を得ることができる。